Prevention or Treatment?
1. Some Facts, And The Issue
현대 사회에서 보건에 대한 사람들의 관심이 증가하는 가운데, 최근 십 년 오직 미국 예산의 1%만이 보건 분야에 쓰였다. “1 온스의 예방이 1 파운드의 치료 보다 가치가 있다."는 옛 속담이 있고, 이 말은 옛날보다는 더 발전된 현대 사회에서 더 행하기 쉬운 것으로 보인다. 지금은 미국 보건당국 통계에 따르면 치료를 하는 것보다 예방을 하는 것에 있어서 약간의 발전이 있음을 보여주고 있다.
대부분의 질병에서 옛날에 비해 예방을 통해서 사망률이 줄어들었다. 하지만 아기를 갖지 못하게 되는 나팔관 질환은 자연적으로 예방하지 못해서, 수정과 배아 쪽으로 현대적 최신 치료를 하고 있는 상황이다. 이런 경우에는 예방이 그다지 쓸모있는 것이 아닌 경우다.
이러한 사실들을 기초로 해서 보건 분야에 쓰이는 비용에 대해 많은 관심을 가진 사람은 더 많은 비용이 치료가 아닌 예방을 하는데 쓰여야 한다고 말을 한다. 미국과 같은 선진국에서는 보건 분야에서 돈을 보유만 하고 있고 치료 향상에 대해 더 많은 비용을 쓰고 있어서 예방분야 쪽에서의 투자를 적게 한다고 보고 있다. 즉, 예방 쪽에 덜 신경을 쓰고 있다고 보고 있는 것이다. 그러나 대조적으로 개발도상국 같은 경우에는 치료를 하는데 있어서 돈을 쓰는 것도 벅차다고 한다.
확실히 예방을 하는데 있어서 비용을 절약하게 되는 것이 크게 끌리는 일은 아니다. 아직 예방법이 알려지지 않은 질환들이 많이 있다. 효과적인 예방치료가 사람의 수명을 길게 해줄 것이기 때문에, 노인 부양 문제에 있어서 젊은 세대들이 크게 고통받을 것이고, 노화에 따른 새로운 질환 치료에 대해서도 더 많은 짐이 부과 될 것이다. 같은 돈이 쓰인다고 가정할 때 예방 쪽이 치료를 하는 것보다 더 많은 이익이 있지만, “가능한 한 늙어서까지 젊은 상태로 살다가 죽자”라는 생각을 갖는 다는 것에 대해서는 다소 무리가 있다.
현재 우리 사회에서는 심각한 질병에 고통스러워하는 아이를 보면서 기부금을 주는 사람은 넘쳐날 것이지만, 반면 어린아이들을 보호하기 위해 학교 횡단보도의 지킴이 역할을 하는 사람은 그다지 많지 않을 것이다. 작은 관심이 더 많은 사람을 구할 수 있음에도 불구하고 그렇게 하지 않는 것이다. 물론 상대적으로 치료를 강조하는 사람도 있긴 하지만, 종종 그것을 좀더 모호하게 하고 하다.
① 첫째, 어떤 병에 있어서 예방하기 위한 조치를 내리는 것보다는 의사의 통제속 에 비싼 돈을 들여 치료를 하는 것이 더 쉽다는 의사들의 이기심.
② 둘째, 다른 하나는 예방보다는 치료를 하는 것이 보험에 있어서 직접적으로 혜 택을 받는 것.
③ 셋째, 의학 기술이 정치적이고 경제적인 이유 때문에 생긴 병에 대한 관심을 돌 리게 하기 때문에 자본 경제를 보호하는 효과를 나타내는 것.
이런 이유 때문에 사회가 예방보다는 치료에 더 중점을 두고 있는 것이다.
어려움에 빠진 사람을 구조하는 것을 돕는 것과 미리 어려움에 빠지기 전에 예방하는 것에 있어서 도덕적인 차이가 있을까? 이에 대한 답은 구조와 예방에 있어서 도덕적인 무게를 어떻게 두어야 하는 것에 달려있다.
이에 대해 대립하는 두 가지 견해가 있다.
① 하나는 moral equivalence(도덕적 등가等價)라는 것으로 치료와 예방을 어느 하나 뒤쳐진 것 없이 같은 상태로 만들어야 한다는 것이다. 즉, 예방보다 치료에 돈이 더 많이 들고 있다면, 같은 수준에 맞추기 위해 예방 쪽에 투자를 해야한다는 것이다.
② 다른 하나는 moral priority라는 것으로, 치료와 예방에 있어서 치료 쪽에 더 중점을 두어야 한다는 것이다. 얼마나 더 중요하게 보느냐에 따라 투자하는 돈의 양이 다르다.
이 두 견해사이에서, 우리의 직감이 매우 다른 방향으로 이끌려 가고 있다. 하나는 구조된 사람의 간청을 무시하는 것이, 아직 어려움에 빠지지 않은 사람의 요청(예방)을 무시하는 것보다 인간의 존엄성을 더 모욕하는 것이라는 것이다. 다른 하나는 우리가 구할 수 있는 생명들과 한정된 비용에서 돈을 절약하게 하고 극대화시키기 위한 관점에서 건강과 생명을 볼 때, 동등하게 보는 견해를 지지할 지도 모른다는 것이다. 우리는 의구심을 계속 가질 것이다. 예방으로 인해 보존된 삶이 의학적 치료로 구해진 삶보다 덜 가치가 있는 것일까?
2. Clarifying the Moral Issue
치료와 예방의 차이를 알아보는데 몇 가지 잘못 이해하는 경우가 있다.
① 첫째는 예방의 범위이다.
가령, 예방에 요지를 두지 않고 실행한 행위들이 예방에 영향을 미치기도 하고 더 나아가 그 행위가 예방을 목적으로 실행하였던 행위보다도 더 예방에 영향을 미친다면 무엇이 예방이고 무엇이 아닌지를 구분하기 힘들 것이다.
② 둘째는 예방과 치료의 경계이다.
가령, 어떠한 질병이 잠복기로 활성화되지 않은 환자를 치료하는 경우 그것을 질병을 예방한다고 봐야하는가 아니면 질병을 치료한다고 봐야하는가에 대한 갈등이 생겨날 수 있다. 저자는 예방은 상태가 나빠지지 않도록 조치하는 것을 예방, 상태가 호전되도록 조치하는 것을 치료라고 구분하였다.
③ 셋째는 치료의 범위이다.
과연 치료라는 행위가 예방까지도 포함하고 있는가? 예를 들어 우리가 흔히 사용하는 약들은 대부분 치료의 일종이라 생각한다. 하지만 그 약들 중에는 예방을 위한 약들도 포함될 것이다. 그렇다면 치료는 예방까지 포함하고 있는 것인가?
치료(구조)가 생명을 구한다고 인식되어 있다. 하지만 예방은 생명을 구한다고 인식되지 못한다. 죽음에 대한 여러 이유를 하나쯤 제거한다고 그것을 생명을 구한다고 할 수 없기 때문이다. 그렇다면 치료는 생명을 구하는 것이고 예방은 아무 것도 구하지 않으므로 어떤 이들은 치료가 예방보다 도덕적으로 우선시 되어야 한다고 생각한다. 하지만 반대로 치료의 도덕적 우선을 비평하는 이들은 “단순히 생명을 구하는 것이 도덕적으로 우선시 되어야하는 것이 아니다”라고 반론할 수 있다.
치료와 예방의 도덕적 순위를 매길 때, 치료가 지금 당장 위험에 노출되어 있는 사람을 도와줌으로 우선시되는 경향이 있다. 하지만 아무리 치료가 급하더라도 예방을 하지 않아야 하는 이유는 없는 것이다. 이를 염두에 두고 예방이 치료보다 더 효율적인지 그렇지 않은지 알아보아야 한다.
3. Statistical and Identifiable Lives
치료와 예방을 확실히 구분 짓기 위해서는 그들과 통계적인 환자(예방?)들과 확인된 환자(치료)들의 차이를 이해해야 한다. 치료를 할 때에는 환자들이 모두 확인되어 있는 상태이다. 많은 사람들이 확인되어 있는 사람들을 치료하는 것이 예방을 통해 확인되지 않은, 즉 통계적인 환자들을 줄이는 것보다 도덕적으로 우선시되어야 한다고 생각한다. 하지만 통계적/확인된 환자들과 예방/치료의 관계는 아주 애매모호하다.
가령 어느 병원에서 맹장 수술을 받은 환자들을, 그보다 훨씬 적은 수의 심장수술을 받을 환자를 치료하기 위해 예정보다 하루 일찍 퇴원을 시킨다고 하자. 만약 맹장 수술을 받고 하루 일찍 퇴원한 환자가 죽는 다면 병원 측에서는 어떻게 그 환자가 단순히 통계적 환자라고 할 수 있겠는가? 하지만 만약 하루 일찍 퇴원한 환자가 확인된 환자라고 한다면 통계적/확인된 환자와 예방/치료는 무관하다고 할 수 있다. 단순히 그 환자가 누구인 줄 알기 때문에 확인된 환자라고 할 수 있다면 확인된 환자들에게 예방 조치를 취할 수 있다 --->(명확한 구분이 어려움)
본질적으로 통계적인 환자와 확인된 환자의 차이에 따른 분배의 모든 관점은 아래 3 가지 경우에 쓸 수 있다.
(1) 치료나 예방 행위가 확인된 한 명의 수혜자에게 행해지는 경우와 집단에게 행해 지는 경우
(2) 상대적으로 높은 위험도를 가진 개별적인 환자와 상대적으로 낮은 위험도를 갖 는 개별적 환자의 경우.
(3) 미래의 위험과 현재 당면한 위험의 경우. 현재 당면한 위험의 경우가 주로 확 인된 개별 환자이고 미래의 위험이 통계적인 환자들이다. 위 3 가지 모두 전자 의 경우가 도덕적으로 중요하다고 주장되고 있다.
4. WEAK ARGUMENTS FOR THE PRIORITY OF TREATMENT
- TREATMENT의 PRIORITY에 대한 반박 -
Psychological Difficulty (심리학적 문제들)
☐ TREATMENT의 PRIORITY를 주장하는 입장
미래에 있을 질병을 예방(prevention)하기 위한 일들은 많은 시간과 주의를 필요로 한다. 다른 일들에 신경을 쓸 수 없게 하므로 현재의 질병을 치료하는 것보다 훨씬 어려운 일이다. 그러므로 예방이 치료보다 효과적이라는 이유로 예방에 매진하는 것은 스토아(학파)적 사회에서만 가능할 것이다. George Eliot은 예방에 우선권을 부여하기 힘든 이유를 감정적 측면에서 기술한다. ‘우리는 정상적이거나 보통의 상태에 크게 신경 쓰지 않는다.’
☐ 이에 대한 반론
우리는 심리학적으로 좀 더 쉬운 일을 하고자 한다. 그럼에도 불구하고 그에 선행되어야 하는 전제로 쉬운 일이 가져올 적은 효과와 어려운 일을 수행함으로 해서 생기는 큰 효과에 대한 비교가 필요하다. 예방이 좀 더 어려운 과제이지만, 그 결과를 통해 얻는 효과를 개별 질병에 대한 치료효과와 비교해 볼 필요가 있다는 말이다. 또한, 예방은 그 큰 효과에도 불구하고 항상 그만큼 어렵기만 한 것은 아니다. 우리는 모든 질병의 예방 확률과 이익을 고려하지 않아도 된다. 만약 개별적 치료에 대해서도 모든 처방과 개선된 치료법들을 고려한다면, 질병의 예방만큼 예측하기 어렵고 힘든 일이 될 것이다.
☐ Avoiding the Need for Allocation
할당(배치)의 필요를 외면하는 입장에 대해
치료를 예방보다 우위에 두는 입장은, 복권에 의한 기금을 희귀 신장 투석 기관에 할당하는 것과 같다. 만약 예방이 치료와 도덕적으로 동등한 의미를 가진다면, 치료에 들어가는 자원을 삭감할 수밖에 없을 것이다. 그렇게 되면 치료법을 정하는 결정의 문제가 더 어려워진다. 이런 결정에는 인간의 판단이 개입하게 된다. 이런 할당에 대한 판단을 피하기 위해 모든 자원을 치료에만 투입한다고 해도, 결국은 예방으로 인해 구제될 수 있었던 미래의 환자를 희생시키는 선택을 한 판단이 되고 만다.
치료를 우위에 두는 입장에서는, 치료와 예방이 도덕적으로 동등한 의미를 가질 때 보다 치료에 더 우선순위를 두게 될 때, 더 적은 할당의 문제가 발생한다고 말한다. 하지만 그것은 다른 의문을 낳는다. 개별적 치료를 더 우선함으로써 불확정 다수의 사람들이 위험에 놓이는 희생이 생긴다. 예방의 통계적 이익을 무시하고 단지 치료를 우선시 하는 것은 현재의 질환자에만 자원을 배분하는 것이 다른 할당방법에 비해 위험부담이 적다는 것만을 생각한 것이다.
☐ An Analogy(유추): Exposing Others to Risk
Freedman은 “건강을 유지시키는 것보다 생명을 구하는 것이 더 중요하다고 주장하였다. 그는 X를 생명을 구하는 것, -X를 생명을 죽이는 것. 또, Y를 질병을 예방하는 것, -Y를 질병을 일으키는 것으로 정의해놓고 식으로 자신의 주장을 뒷받침하였다.
라는 결론을 내렸으나 이것은 잘못된 주장이다. 생명을 죽이는 것이 질병을 일으키는 것 보다 더 나쁜 일이지 모르지만 그 것이 생명을 구하는 것이 생명을 죽음으로부터 예방하는 것보다 나은 것이라고 할 수는 없기 때문이다(또한 생명을 구하는 것의 개념에는 이미 예방에 의한 구명도 포함되어 있지 않은가?).
☐ The Symbolic Value of Rescuing Life
구명의 상징적 가치
치료와 예방의 차이는 사람의 생명에 얼마나 가치를 두느냐의 차이일 수도 있다. 하지만 그렇다면 치료는 사람의 생명을 아주 중요시하는 것으로 표현되는데 왜 예방은 그렇지 않은가? 어떻게 현재 확인된 환자의 생명만이 중요하고 현재나 미래의 확인되지 않은 통계적인 환자들의 생명은 중요하지 않다고 할 수 있는가?
댓글 없음:
댓글 쓰기