Competing Group: Age, Severity, and Numbers
1. 보건의료서비스 제공에 대한 기본적 시각
□ 보건의료서비스 제공은 단순히 비용효과적 측면, 즉 서비스 제공으로 산출되는 총이익의 극대화라는 경제논리에서만 입각하여 판단할 수 없는 문제이다. 예를 들어 다음과 같은 경우가 있다고 가정한다면,
젊은 사람의 질병 對 노인들의 질병
높은 발생률을 가지는 질병 對 희귀한 질병
중증도가 낮은 질병 對 중증도가 높은 질병
일반적으로 전자쪽에 더 많은 투자를 하게 될 것이며, 후자의 경우 second priority가 될 가능성이 높다. 왜냐하면 후자는 상대적으로 투자에 비해 많은 성과를 거두기 어렵다고 인식되기 때문이다.
□ Should we make these decision that way?
－ 살아온 기간과 통증의 중증도만을 고려하여 노인들에게 불이익을 주는 것을 효율적이라고 할 수 있는가?
－ 발생률에 관계없이 질병으로 고통받는 모든 사람에게 보건의료의 혜택을 동등하게 나누어주어야 하는 것이 아닌가?
2. Competing Group
□ 경쟁의 기준: Age, Severity, and Numbers
□ 경쟁의 원인: 자원의 배분(allocation)
－ 시장경제논리: 자원의 배분을 인위적으로 결정하는 구조를 만들 필요가 없다. 최대한의 수익을 창출하는 곳으로 자원의 배분이 자연스럽게 이루어진다. 따라서 질병은 ‘경제적으로 가치가 있는 것’이며, 이윤을 창출하는 매개가 된다.
－ 자원배분에 관한 보건의료서비스의 딜레마
∙ 정부: 건강보험 당사자간의 협상에 개입하여 값비싸고 본인부담이 높은 의료행위에 대하여 비급여 범주로 계속하여 유지할 것인지 결정
∙ 제약회사: 발생률이 높고 기전에 대해 충분히 알려진 약품에 더 많은 연구개발비를 투자해야 하는가 결정
－ 자원 배분을 위한 전투(the battle for research monies)
∙ 물론 이윤 극대화도 과학적인 근거라고 주장할 수 있으며, 약효의 신속성과 질병해결의 전망 등도 과학적인 근거의 일종이다. 그러나 앞으로 논의되어질 age, severity, numbers 등은 단순한 ‘과학적 근거’를 초월하는 것이다.
∙ 대부분의 자원 배분의 결정이 과학적인 근거보다는 정치적인 고려에 의해 이루어진다
[참고] 철학적, 윤리학적 접근: Relativism, Pragmatism & Pluralism
－ 상대주의 전통: 보편타당성 보다는 상대적 타당성이 중요하며, 관념이나 사상은 인간의 행위와의 관련 속에서 파악해야 한다
－ 실용주의 유용성: 한정적 진리의 인정(즉, 사실에 어긋나는 신앙이라도 모든 사람에게 나름대로의 방법으로 믿을 수 있으며, 인간생활에서 유용한 것이라면 그 신앙을 믿을 수 있는 권리를 부여하여야 한다)
－ Neo-Kantians: 존재와 가치는 구분되어야 하며, 가치의 상대성과 자율성 인정
－ 가치(value)의 중시
“Economists know the price of everything and the value of nothing.”
3. AGE: Young Lives Before Old?
□ Early Death: An American Tragedy
－ 미국 전체 사망자 가운데 노인인구가 아닌 65세 미만 인구의 비율이 1/3을 차지하며, 1960년에서 1978년 사이에 15-24세 연령군의 사망발생률이 13% 증가하였다. 또한 급성 유아사망증후군으로 인한 사망률은 연구개발에 지원된 예산에 반비레하여 증가하였다.
－ 건강한 수준에서의 삶의 질과 수명연장에 대해서 ‘삶의 질 향상’에는 거의 지출을 하지 않는 대신에 ‘노령화’와 ‘수명연장’에는 지나치게 과다하게 지출하고 있다.
－ 3가지 수준에서의 의문점 도출
∙ Life-span: 죽음에 이르는 전형적인 연령대를 기존 65-80세에서 75-90세로 확장해야 하는가? 이 경우 75세 이하인 사람들의 건강과 삶의 질 대신에 그 이상 연령대에 속한 사람들의 건강과 삶의 질에 더 많은 관심을 기울여야 하는가?
∙ Life-year: 보건의료 프로그램을 평가하는 데에 있어서 save된 수명의 기간을 중시해야 하는가? 노년기에서의 1년에 청년기의 1년과 동등한 가치를 부여할 수 있는가?
∙ Young life against the quality of older life: 연령군에 따른 삶의 질과 생명의 가치는 어느 쪽이 더 높다고 해야 하는가?
□ Life-Span Extension
－ 기대여명은 계속하여 증가하는 추세
－ 기대여명의 연장이 가지고 있는 가치는 청장년기에 누려야 할 삶의 질이 가지는 가치보다 작은 것으로 판단한다. 일반적인 사람들은 바로 눈앞의 현실적인 질병의 고통으로부터 벗어나기 위하여 수명의 연장을 과감하게 포기하려 할 것이다. 단순한 수명의 연장은 우선순위가 낮은 문제이다. 건강수준과 삶의 질 문제에 대한 개선이 없는 고연령층에서의 수명 연장은 단 1센트도 투자할 만한 가치가 없다(Callahan).
－ 또한 단순한 수명연장은 보건의료서비스의 불형평성을 강화한다. 수명연장에 유리한 ‘어느 정도 잘 사는 집단’과 노년기에도 ‘정상적으로’ 인생을 살고 있는 사람들은 그렇지 못한 대다수 사람들이 지불하는 비용에서 이익을 얻고 있는 것이다.
□ Life Years
－ 보건의료서비스의 가치를 평가하는 데에 있어서 서비스로 인한 생존자의 수보다 중요하게 평가되어야 하며, 높은 가치를 가지는 것은 save된 수명이다. 이와 관련하여서는 두 가지의 상반된 접근방법(그러면서도 결국 ‘합의’가 필요한)이 존재한다.
(1) 1년당 금전적 가치를 이용한 평가
－ 여분수명(Years at Stake)에 따라 가치는 다양하게 나타나는데, 그 기간이 길면 길수록 1년당 가치는 낮아지게 된다.
해당연령
(Age)
50%의 위험감소에 소요되는 비용
($ Paid to Reduce 1:2 risk to 0)
사망까지의 소요비용
(Total Value of
Life Saved)
여분수명
(Years at stake)
여분수명당 비용
($/Year of Life Saved)
(a) 25
(b) 25
(c) 25
(d) 70
(e) 70
$250,000
$100,000
$50,000
$75,000
$40,000
$500,000
$200,000
$100,000
$150,000
$ 80,000
50
5
1
5
1
$10,000/yr
$40,000/yr
$100,000/yr
$30,000/yr
$80,000/yr
－ 젊은 사람(25세)이든 노인(70세)이든 위험을 감소시키고 건강하게 살기 위하여 소요되는 비용은 여분수명에 비례하여 높아진다. 또한 그 절대액은 노인에 비해 젊은 연령층이 높게 나타난다(1년 여분시간: 25세 $50,000, 70세 $40,000, 5년 여분시간: 25세 $100,000, 70세 $75,000)
－ 여분수명이 길어질수록 여분수명당 비용은 줄어든다. 또한 여분수명당 비용은 나이가 젊어질수록 높아진다.
－ 여기서 중요한 점은 특정한 숫자에 있는 것이 아니라, 수명을 금전적으로 판단하는 경우에 있어서 나타나는 질서를 파악하는 것이다.
∙ 노인일수록 여분수명을 유지하는 데에 소요되는 비용이 낮게 나타난다. 즉, 젊은 사람에게나 노인에게나 각자가 가진 1년의 가치에 차별이 없다는 것을 전제할 경우 노인의 수명을 save하는데 자원을 할당하는 것이 보다 유리할 것이다.
(2) ‘평등(equality)'과 '정의(justice)’를 이용한 평가
－ People have a prima facie right to a minimal number of years.
∙ 평등의 원칙(the principle of equality): 백만명의 사람이 스테이크를 먹을지라도 단 한 명의 사람이 심각한 영양실조의 상태에 처하는 것을 인정하지 않는다. 즉, 비록 특정한 프로그램을 실행하여 전체적인 가치의 총합이 최대화 되는 이상적이고 정확한 이유가 있다고 하더라도 한 명의 불평등을 인정하지 않는다.
∙ 결국 노인인구에 더 많은 자원을 배분한다는 것은 젊은 인구에게 어느 정도의 희생을 전제하는 것이며, 이 경우 젊은이들은 수단으로서 인식된다.
－ Well-being
∙ 안녕은 단순히 개인 수준별로 분리되어지는(즉, 개인별로 차별적으로 발생하는) 것일 뿐만 아니라, 특정한 인생의 순간이나 연령대에서만 향유될 수 있는 것으로 분리되어질 수 없는 것이다.
∙ 전생애적 관점이 개입된 순이익(The lifetime net benefit, period, is the relevant focus of the principle.)
－ 그렇다면? 동의(consent)가 필요하다. 즉 70세에 이른 많은 노인들과 25세인 단 한명의 젊은 사람이 가진 자신의 수명에 대한 가치는 동등하게 평가받아야 한다는 동의가 있어야 한다. 또한 한 쪽을 위하여 다른 쪽이 희생되는(대부분 노령층을 위하여 젊은 연령의 희생이 이루어진다) zero-sum game은 바람직하지 않다.
4. Summary
(1) 단순한 수명 연장이 일상적인 생활에서 고통과 장애의 경감으로 자동적으로 연결되는 것은 아니기 때문에 수명 연장은 우리의 우선순위와 관심사항에서 2차적인 것으로 취급한다.
(2) 젊은 사람들의 생명과 늙은 사람들의 수명의 가치가 경합할 때, 고려해 볼 수 있는 좋은 방법은 생존한 기간을 고려하는 것이다. 다만 여기에는 다음과 같은 두 가지 관점 사이에 균형과 갈등관계가 존재한다. 첫 번째는 노인들을 위한 관점인데, 현재 연령에서 사망할 때까지 소요되는 여분수명이 젊은 사람들에 비해 짧을 수밖에 없는 노인들에게 있어서 여분수명에 투자되는 금전적 가치 역시 낮을 수밖에 없다. 따라서 노인들에게는 할당되는 자원에 대비하여 건강수명이 길어진다는 장점을 가지게 된다. 두 번째는 젊은이들을 위한 관점이라고 할 수 있다. 각 사람에게는 최소한의 수명을 누려야 하는 개인의 권리가 우선 중요하며, 특정한 인생의 순간이나 연령대에만 집중되는 자원의 배분은 바람직하지 않다.
(3) 보다 젊은 사람들과 경쟁하는 데 있어서 노인들이 자신들의 삶의 질을 개선해야 한다는 요구는 단순한 수명연장의 요구보다 강력하다.
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