Mortality and population drinking
-대부분의 문헌들은 개인 수준에서 알코올과 사망률과의 관계에 관심
-이 장에서는 두 당 알코올의 소비와 국가의 사망률을 비교함
-다음과 같은 사망률을 연구함. (ECAS-studies)
■간경화로 인한 사망률
■알코올과 관련된 사망률
■사고 사망률
■자살
■타살
■허혈성심장질환 사망률
■전체 사망률
간경화로 인한 사망률 (Liver cirrhosis mortality)
-임상에서의 경험에 의하면 알코올은 간 기능에 해로움.
-특히 과음하는 경우 간경화나 기타 만성 간 질환으로 인한 사망의 위험이 증가함.
-알코올 섭취와 이로 인한 사망과의 관계는 거의 exponential function에 가까울 정도임.
-개인수준의 이들의 관계는 분명하나, 그 관계가 population level에도 적용되는지는 증거가 없음.
-고위험군, 과량 음주자 그룹에서만 일인당 소비량과 간경화와의 관계가 증명됨.
-간경화 저 위험군에서는 개인수준에서는 비교적 강한 관련이 있지만, 집단에서는 관계를 입증하지 못함.
-광범위한 연구 결과를 보면, 전체 소비량(overall consumption)은 국가간의 비교나, 개별 국가의 시계열적 분석에서 보면, 간경화로 인한 사망과 관련이 있음.
-연구한 나라의 수에 있어서도 제한이 있고, 대부분 북유럽에 한정되어 있음.
-주로 남자 성인에 집중되어 연구됨.
-일인당 소비량과 간 경화로 인한 사망과의 경험적인 관련성에 대한 증거를 더 많은 나라와 다양한 대상군으로 확대하여 연구하는 것이 과제임.
Explicitly Alcohol-related Mortality
-정의상 알코올이 초래한 것이 명확한 사망.
-개인적 수준에서 사망과 알코올의 관계는 명백.
-선행연구 중population level에서의 관계를 연구한 것은 없었음.
-Alcohol related death (ICD 6~9)
-Alcoholism (Alcohol dependence), alcohol psychosis, alcohol poisoning, alcohol misuse, alcoholic gastritis, alcoholic cardiomyopathy, alcoholic polyneuropathy
Accident mortality
-알코올 intoxication은 uninjured 보다 injured에서 더 흔함.
-Anderson(1988) : 알코올의 과량 소비자들에게서 훨씬 많은 사고 사망이 증명됨.
-McLeod(1999) : case control study에서 6시간동안 60g 이상의 알코올을 섭취한 이후 사고에의 위함이 증가됨.
-교통사고 : 알코올이 중요한 원인인자로 파악됨.
-추락(accident fall), 화재(흡연과 연계하여), 익수(accidental drowning)와 연관
-high levels of intoxication인 나라 : 알코올의 원인인자로서의 중요도도 증가.
Suicide
-자살과 알코올의 연관은 많은 연구에서 제시되었음.
-Rossow(1996) ; 개인수준의 연구의 review, 여러 나라의 연구를 비교, 자살의 10-54%에서 과거의 알코올 남용이나, 과음의 기왕력이 있음.
-알코올과 자살과의 관계에 대한 가설
(1)만성 남용으로 인한 파괴적인 사회적 결과
(2)중독이 자살 충동을 일으킴
-음주 패턴이 나라마다 다르므로 알코올과 자살과의 관계도 나라마다 같지 않음.
-Norstrom(1995) : wet drinking culture인 나라보다 dry drinking culture에서 더 관련성이 강함
(1)과음자의 자살에 차지하는 비중이 높은데, 그것은 사회적, 정신적문제가 있는 사람이 알코올 남용으로 빠지는 강한 선택이 작용함.
(2)중독인 상태에 빠지는 경우가 매우 잦음
(3)과음과 알코올 남용에 대한 수용력이 낮음
- Norstrom(1998, 1995) : intra-Nordic comparison, Sweden과 France를 비교한 연구로 문화적인 차이를 연구함. 덴마크보다 노르웨이나 스웨덴에서 더 강한 연관을 보였고, 프랑스보다 스웨덴에서 더 강한 연관을 보임. Dry society에서 더 강한 연관을 갖는다는 증거.
-Makela(1996) : Finland는 dry country임에도 불구하고, 의미 있는 연관을 발견하지 못함. 그러나, 특정 연령 그룹에서는 자살과 양의 관계가 있음.
-과거의 연구를 explicit cross-national approach를 사용하지 않고 ARIMA로 비교해 보면, 자살율은 dry countries에서 개인 당 알코올 소비량의 변화에 더 관계가 있음.
-스웨덴, 노르웨이, 핀란드, 미국이 프랑스나 포르투칼, 헝가리와 같은 wetter country에 비하여 알코올이 더 강한 영향을 끼침.
-확실히 wet country인 덴마크나 스위스는 아무런 영향을 발견하지 못하였음.
타살
-폭력적인 행동에서의 알코올의 역할은 다양한 디자인과 방법을 사용한 많은 연구에서 증명되어짐.
-Rome(1983), Pernanen(1991): 폭력의 가해자와 수상자의 많은 수가 폭력적인 행동당시에 알코올의 영향 하에 있었음이 보고됨.
-과음과 폭력행동의 이면에 영향을 미치는 동일한 인자가 있으므로 알코올이 없었어도 이러한 폭력 범죄는 있었을 거라는 반론도 있음.
-선택편견을 배제하기 위하여 aggregate data를 분석하는 것이 가능한 대안임.
-전체 섭취량의 증가가 음주회수의 증가를 나타내고 폭력적인 행동이 수반될 수 있는 급성 중독의 수를 늘인다고 가정하면, 전체 소비량의 증가가 폭력행동의 증가를 가져올 거라고 가설을 세울 수 있음.
-Skog 1988, Lenke 1990, Norstrom 1993, Parker 1995, Parker & Cartmill 1998, Norstrom 1998 : 위의 가설을 지지
-이러한 aggregate relationship의 정도가 음주 패턴과 술 취하는 비중이 다른 음주 문화에 따라 다를 것이라고 가정.
-즉, 두 당 1리터의 증가는 덜 파괴적인 음주 문화에서보다, 자주 중독까지 이르는 음주문화에서 폭력의 많은 증가를 가져옴.
-Lenke(1990)이 위의 가설을 지지. 증거는 부족한 상태.
Ischemic heart disease (IHD) mortality
-최근 20년간, 적정량의 알코올 섭취가 허혈성 심장 질환의 위험을 낮춘다는 많은 보고가 있어옴.
-금주자는 light and moderate drinker보다 허혈성 심장 질환으로 인한 사망률이 증가하는 경향.
-Doll(1994), Gorden(1987), Keil(1997), Scragg(1987), Then(1997), Wannamethee(1999): 많은 연구에서는 음주량이 증가하면서 아주 작은 정도의 변화만 보이고, L자형의 그래프를 보인다고 함.
-Miller(1990): 가장 알코올 소비가 많은 그룹에서 허혈성 심장 질환의 사망률이 제일 낮음을 보고.
-Boffetta(1990): 대규모의 연구중의 하나로서 L과 U 패턴의 중간 모양의 패턴을 밝혀냄.
-Camacho(1987), Hart(1999): 금주자와 음주자들 간의 차이가 없음을 밝힌 연구도 몇 건 있음.
-알코올의 심장보호 효과 : HDL을 높이고, LDL을 낮추고, 혈액의 응고성을 낮추고, fibrinogen 농도를 건강한 수준으로 맞추는 효과. 반면, 혈압을 올림.
-Wannamethee(1988), Andreansson(1988): 논란의 대상이 되는 부분으로, non-drinkers가 전반적인 poor health로 인한 심리 사회적 인자와 연관된 선택된 그룹이고 알코올의 심장보호 효과는 artifact.
-어떤 그룹의 사람들에게 술을 마시는 것이 예방효과가 있다고 하여도, population level에서의 잠재적인 영향에 대하여 알려진 바도 없음. 이 문제는 aggregate data를 분석하여, Selection problem을 줄이고, 전체적인 섭취의 변화가 허혈성 심장 질환으로 인한 사망에 어떤 역할을 하는지 찾을 수 있음.
-Aggregate level relationship에서는 역의 위험관계가 사실인지를 확인해야 함.
-Skog(1996) : 1리터의 소비의 증가 뒤에 따르는 사망률의 감소는 두 당 소비량이 작은 나라에서 클 것이라고 함.
-위험이 감소되는 것이 뚜렷이 보이는 곳(금주에서 날마다 20g의 알코올 소비로 바뀌면 질환의 위험도가 절반으로 줄어듦)인 low consumption country(5 liter/year)에서의 1 리터의 증가는 5%의 허혈성심장질환으로 인한 사망률의 감소를 기대할 수 있는데 반하여, high-consumption country(15 liters/year)에서는1-2%에 불과함.
All-cause mortality
-알코올이 긍정적, 부정적인 영향을 미친다면, 그 총합은 어찌될지가 궁금.
-전체적인 결과를 볼 수 있는 mortality risk로 추정하여 볼 수 있음.
-많은 수의 longitudinal or case control studies가 있음. 대부분은 U or J 모양의 커브를 그림. (Edwards 1994, Poikolainen 1995)
-U모양의 커브는 관상동맥질환으로 인한 사망률이 적어도 중등도의 섭취에 이르기까지 섭취에 따라 감소하고, 사고나 특정 만성 질환(간경화와 같은)이 소비에 따라 증가하는 것을 의미.
-Shaper(1990), Skog(1996), Andreasson(1998): 여전히 U모양의 커브에 대한 인과관계에 의문. 금주자는 selective category로 결과에 bias를 제공한다는 주장. 따라서, selection effect가 개입되지 않을 aggregate level에서의 술과 사망률의 관계를 추정하는 것이 흥미로운 일임.
-Skog 1996 : aggregate risk curve를 예측함. J모양의 개인적인 수준의 위험을 추정. 일년에 알코올을 12리터를 소비할 때의 Benefit은 20%(RR=0.8). 결과함수는 F 7.1 에 제시됨.
-그림 설명 : 적정한 수준의 음주는 일년에 5리터, 음주하지 않은 사람보다 5%의 이익임. 5리터 이하의 소비는 사망률을 낮추고 그 이상의 소비는 사망률이 증가함. 수평선이하의 인구는 알코올이 net protective effect를 갖음. 수평선 이하의 겨우중에 5리터 오른쪽의 경우도, 사망률은 증가하지만 여전히 net protective effect를 지님.
- 인구의 적정한 수준의 섭취수준과 동반되는 이익은 개인의 것에 비하여 낮음. 더욱이, 고소비국가에 비하여, 저소비 국가에서는 전체 소비가 증가하게 되면 많은 부분이 저 소비층에 의한 증가여서, 보호와 위험효과의 비율의 변화가 고소비 국가에 비하여 저소비국가에서 더 긍정적.
-현재의 연구결과들이 너무 산만하여, 이 예측을 증명하기 어려움. 저 소비국과 고 소비국사이의 좀 더 체계적이고 포괄적인 연구가 필요함.
Drinking patterns
-중독에 대한 태도가 음주문화마다 너무 다양해서 이런 차이로 인하여 음주와 이의 해로움에 대한 관계가 나라마다 같지 않음.
-음주 패턴에 대한 연구는 4장에서 보았듯 거의 없음.
-Nordic 나라와 Italy에 대한 보고를 통하여, Rossow(2001)은 노르딕 국가들과 이탈리아를 비교하여 음주에 중독이 차지하는 비중을 측정하는 계산을 함.
-남-북에 걸쳐서, 핀란드와 노르웨이가 음주에서 중독이 차지하는 중요도가 높고, 덴마크에서 낮고 이탈리아가 가장 낮음.
-즉, 남부 유럽 국가보다 노르딕 국가들(핀란드, 스웨덴, 노르웨이)에서 술을 마시는 것이 중독에 이르기 더 쉬움. 중부 유럽은 그 중간임.
-ECAS 설문(5장)의 결과도 동일한 패턴임.
-술과, 중독이 중요한 선행인자로서 폭력에 의한 사망에 이르게 하는 다른 종류의 사망률과의 관계의 남에서 북으로의 점진적인 점증을 유추할 수 있음.
Data and Methods
-EU 2000년도의 모든 나라를 대상. 룩셈부르크, 그리스 제외. 노르웨이 추가.
-가장 긴 관찰기간은 1950-1995.
-소비의 측정 : 15년 이상의 두 당 100%의 알코올 판매
-연령별 남성 여성의 사망률은 WHO등에서 얻음
-연구 대상 나라는 세 그룹으로 분류 : low, medium, high consumption countries
-저 소비 국가 : 핀란드, 노르웨이, 스웨덴
-중간 그룹 : 중부유럽과 영국 : 오스트리아, 벨기에, 덴마크, 아일랜드, 네델란드, 영국, 서독.
-고 소비 국가: 프랑스, 이탈리아, 포르투갈, 스페인
-알코올 소비량도 비슷하지만, 알코올 정책이나 음주 패턴, 선호 알코올등에서 모두 비슷한 그룹임.
-알코올과 사망률의 관계를 측정하기 위하여 ARIMA model을 이용.
(1) omitted variables
(2) time-lag: fatal accident는 즉각적인 결과이나, 만성 질환인 경우가 문제시됨. 간경화의 경향을 분석할 때 time-lag이 언급되지 않으면 엉뚱한 결론에 이르게 됨. 이를 보완하는 방법으로 input에 weighted alcohol series를 넣어, 외부의 정보와 선행 경험을 통하여lag weight가 a priori로 고정되어지게 함. 간경화의 경우와 explicit-related mortality, all-cause mortality에 적용함.
-선형모델이 더 적합했던 사고를 제외한 모든 결과변수에 semi-log model을 적용함.
-세 그룹의 비교를 용이하게 하기 위하여, 계산된 알코올 영향이 세 그룹으로 합해짐(pooled set.). 이 pooling은 simple unweighted averaging임.
결과
-표 7.2에서 일인당 소비량이 1리터 증가할 때의 결과를 estimated percentage changes로 보여줌.
-간경화와 explicitly alcohol-related mortality : 소비가 증가하면 모든 나라에서 간경화와explicitly alcohol-related mortality때문에 남성의 사망률이 증가하고, 어느 나라에서도 IHD-mortality의 감소는 없었음.
-Accidents : 국가별 알코올영향의 절반에서와 모든 pooled est.에서 positive and significant.
-Skog 2001 : 중앙, 남부 유럽에서는 술의 역할이 교통사고와 연관하여 가장 중요함. 북부유럽에서는 accidental fall 과 다른 accidents에 더 큰 위험인자로 작용하지만 교통사고에는 덜 중요함.
-Homicide: pooled est.와 절반의 나라에서 남성의 경우, 양의 관계가 있고, 여성의 경우 별 의미가 없음.
-Suicide : 모든 북구의 저 소비 국가에서 뚜렷하고 강력한 관계가 있고, 다른 나라에서는 영향은 약하거나 insignificant함.
-All-cause mortality : 국가의 절반에서 significant. 폭력으로 인한 사망 등을 제외한 질환으로 인한 사망을 분석하면 marginal effect만 있음.
-IHD를 제외한 모든 mortality의 차이는 다른 나라 그룹에 비하여 북구유럽에서 총 소비의 변화에 가장 강하게 영향 받음.
Discussion
-Harm rate와 overall consumption은 과거 연구에서 규명되었으나, 시각의 차이와 연구방법의 차이가 연구들을 비교하는데 제한 점이 됨.
-광범위한 결과에 대한 일반적인 방법론을 도입하고 다양한 음주 문화를 대표하는 나라들의 데이터를 사용함으로써 소비의 변화가 population health에 어떤 영향을 주는 지에 대하여 더 comprehensive하고 multifaceted한 assessment가 가능했음.
-결과들은 공중보건의 중요한 점을 재인식. 일인당 소비량이 알코올이 연관된 해로운 것들에 대하여 crucial 한 determinant이지만 음주 문화와 음주 패턴에 따라 그 영향이 강화되기도 하고 줄어들기도 함.
-가장 잘 반영된 것이 알코올과 자살임. 북구유럽에서는 명확하지만 남부나 중부 유럽에서는 약하거나 전혀 영향이 없음. 알코올이 생활에 일부가 될수록, 과량의 음주가 사회의 marginalisation과 disintegration(자살을 기준으로)을 덜 일으키는 것으로 해석할 수 있음.
-사고와 타살에 대한 남-북의 gradient는 중독음주의 국가적인 차이에 기인한 것으로 여겨짐. 그러나, 이것이 북구 유럽의 알코올에 영향을 많이 받는 경향이나 술로 인한 만성적인 영향을 통해 생기는 질환에 의한 사망률이 높은 것을 설명하지 못함.
-따라서, 다른 설명을 시도.
-소비의 분포의 차이를 설명함. 상위 5%의 소비자들은 높은 소비를 하는 국가에서보다 낮은 소비를 하는 국가에서 더 많은 음주를 하고, 낮은 소비를 하는 국가에서 두 당 소비의 정도가 만성적인 알코올로 인한 고위험군에 대하여 더 민감한 marker로 작용할 것임.
-여러 결과들, 특히 간경화로 인한 사망률은, 다양한 연령군에서 significant한 영향을 미침.
-연령군, 국가간에 변함없는 한 결과는 알코올과 허혈성 심질환으로 인한 사망률사이에 zero-correlation을 보인다는 점임. 일인당 술 소비의 증가가 population level에서 cardioprotective effect를 가져오지 않는 다는 점을 시사함.
-All-cause mortality에 대하여도 적용됨. U shaped risk function이 두 당 소비량이 많은 나라에서 더 stronger alcohol effect가 있다는 가설에 있었음. 그러나, 낮은 소비를 하는 국가에서 가장 강한 effect를 보임.
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