VARIATIONS WITH INCOME
보험의 가치(value of insuring for health care)에 대한 생각이 피보험자의 소득과 부의 수준에 어떻게 영향을 받는가?
경제적 지위(economic status)와 보험의 금전적 가치(monetary value of insurance)간에 어떠한 관계라도 있다면 이것을 소득수준(income)과 건강에 대한 가치 그 자체(the value of health care itself)간의 관련성과 어떻게 비교할 것인가?
가난한 사람들에게는 보험(insurance)이 health care보다 더 나은 구매(buy)인가? 또한 부자들에게도 역시 보험이 더 나은 구매인가? 이에 대한 해답은 사회적으로 제공되는 보험정책의 type과 직접적인 관련이 있다.‐예를 들면 first‐dollar or catastrophic하냐‐
3장에서 위험을 감소시키는 health care의 금전적 가치는 가난한 사람에게는 부자보다 의미가 더 작다고 결론지었다. 이러한 주요한 요소는 가난한 자는 어디다가 먼저 돈을 사용하는 데 있어서(competing uses for money) 더 큰 가치를 지니기 때문이다. 즉 욕구들이나 요구들에 우선순위를 매겨서 할 수 밖에 없는 쪽은 부자보다는 가난한 자들이다. 따라서 삶(life)과 health care에 대한 가격을 매길 때 개인들에게 pricing이 집중되게 되다 보면 대개 이 가격 매김(pricing)이 잘못사용 되어 질 수 있다. 그리고 이것이 자원이 부족하다는 증거로 쓰인다면 부자들에게 그 자원을 할당하는 것이 더 가치 있다는 식으로 결론이 도출될 수 있다. 이러한 모든 것들을 이 토의에서 고려할 필요가 있다. 즉 health care가 가난한 사람들에게 더 낮은 금전적 가치를 갖는 다는 주장이 보험에도 동일하게 적용될 수 있는가라는 질문인데 꼭 그렇지는 않다.
막연한 사실은 가족이 건강보험에 쓰는 돈은 수입이 증가할수록 분명히 늘어난다는 것이다. 그러나 그것 자체로는 가난한 사람들에게 있어서 보험이 health care 보다 더 나은 구매(better buy)인가를 설명하긴 힘들다. 가난한 비보험자들은 부자인 비보험자들보다 health care에 돈을 덜 쓴다. 다음에서는 health care에 대한 insuring의 다양한 비용 편익적인 측면을 고려할 것이다.
The Benefits of Insuring
(1) Financial security.
나의 수입이 감소하면서 실제 health care 비용에 사용되는 수입 portion이 증가하게 되고 그래서 보험의 가치는 커진다. 즉 나의 수입(income)이 낮을 때는 틀림없이 보험에 들어있다는 것에 대한 가치와 중요성이 더 크다. 더 나아가서 내 수입이 높을수록 보험에서 제공하던 것을 스스로 조달할 수 있다. 만약에 질병이 생겼을 때 나의 자산을 처분하여 비용을 감당할 수 있다는 것이다.
다른 요소는 이와는 반대방향의 관점인데, 나의 수입이 감소하게 되면서 medical care에 대한 수요와 그것의 상대적인 가치도 떨어지게 된다는 것이다. 그래서 보험에 대한 실제 비용지출이 줄어든다. 부유한 가정은 대조적으로 보험에 훨씬 더 많은 비용을 지출하고 가난한 사람들에게는 더 이상 costworthy 하지 않은 health care(marginal beneficial health care)일지라도 부자에게는 여전히 좋은 구매(good buy)가 된다.
이러한 상호 대조적인 관찰(수입감소와 보험가치증가 : 수입감소와 보험비용감소)의 경중을 따질 명확하고도 정확한 방법은 없다. 내가 가난할 때 비용가치(costworthy)가 있는 care를 찾기란 쉽지않다. 그래서 내가 보험적용을 받고자 하는 care의 범위는 훨씬 줄어든다. 그러나 그럼에도 불구하고 내가 가난할 때 느껴지는 보험가치의 하락은 보험이 없는 경우 있을 수 있는 경제적 위기를 모면코자 수입의 많은 portion을 보험으로 지출함으로써 얻게 되는 안정과 보호 같은 보험의 증가된 가치(수입증가:보험가치상승;보험비용증가)를 상쇄하고도 남는다. 비록 가난한 사람들은 부자보다 health care의 요구와 필요가 상대적으로 낮지만 그들은 질병으로 인한 경제적 파탄의 가능성이 훨씬 높다.
{가난한 사람들은 보험에 들게 됨으로써 안정감을 얻기도 하지만‐보험가치가 수입감소로 증가하는 경우‐, 너무 가난하다면 보험에 들 돈으로 오히려 다른 것을 하고자‐음식을 사거나 도박을 하거나‐할 것이므로 보험가치가 하락한다고 저자는 얘기 하고 있는듯하다.}
(2) Distributing costs among well and ill.
Financial security와는 달리 이 장점은 가난한 사람들이나 부자에게 동등한 것처럼 보인다. 가난한 병든 사람은 부자인 병든 사람에 비해서 건강한 사람이 자신의 질병에 대한 비용을 대납하게 하려는 욕구가 더 강하다. 질병이 건강자들과 부당한 관계를 맺게 되는데, 가난한 자들이 더더욱 이런 불평등을 해소하려는 욕구가 강하다.
(3) Pre‐commitment to care
가난한 사람으로서 나는 부자보다 비용 때문에 꼭 필요한 care를 포기하고픈 유혹을 나중에 받을 것을 두려워하는 더 큰 이유가 있다. 내가 더 가난할수록 보험이 주는 편익(benefits)은 더욱 커질 것이다. 나는 나의 불행과 비용을 지불할 능력이 없는 상태에서 모두 나를 보호하려는 더 큰 욕구를 가지고 있다.
이렇듯, 가난한 사람이 더 크게 느끼는 보험의 가치(value of insurance)는 다른 요소들에 의해 상쇄될지 모른다. 첫째로, pre‐commitment가 오직 한계적으로 편익적이고 noncostworthy할 가능성이 있으면서 동시에 분명히 비용가치가 있는 것에만 한정된 care인 경우다. 가난할수록 costworthy한 부분이 작아지므로 결국 보험의 가치가 상쇄될 것이다. 종종 미국의 병원에서는 보험이 있는 가난한 사람이 매우 비싼 비용을 지불하고 있는 것을 보게 되는 것도 이러한 이유에서 기인한다. 둘째로, 내가 가난할수록 나는 health care를 사용하는데 있어 드는 비용 때문에 나 자신이 서비스를 받지 못하진 않을 것이라는 확신의 가치가 점점 더 커짐에도 불구하고 나는 또한 점점 더 나는 돌봄이 필요치 않다는 생각으로 도박이나 하려할 것이다. 내가 확실하게 돌봄을 받을 것이라고 생각함과 동시에 나는 그런 돌봄에 대한 보험료를 덜 지불하려고 할 것이다. 나의 다른 분야에서의 돈에 대한 필요성이 또한 도박을 하게 만들 것이다. 물론 파탄이 나는 정도로 도박을 하는 것은 아니다. 나는 지식적으로 나의 경제적 필요성에 의해 도박을 하는 것이다.
그럼으로 pre‐commitment로서 보험의 가치는 가난한 사람이나 부자나 동일하게 보여야 한다. 그러나 아마도 가난한 사람에게 이 가치는 커보인다. care의 정도는 가난한 사람, 부자 모두에게 필요하고 비용가치가 있어야 한다.
The costs of insuring
(1) Administrative costs, insurer risk, 예방보다는 의학적 치료에 더욱 의존하는 비용; 이 비용은 수입(income)으로 인한 변이가 없다.
(2) Noncostworthy care를 사용하도록 하는 인센티브에 의해 지출증가가 야기된다. 가난할수록 보험비용이 증가된다.
(3) 보험이 촉발시킨 수요증가가 health care price를 상승시킨다. 여기서도 역시 가난한 사람에게 보험료가 높아지게 된다. 즉 보험이 환자의 치료비용을 낮추어주는 기능을 하기 때문에 가난한 사람이 부자보다 더 부가적인 care를 요구하려 들기 때문이다. 즉 가난한 사람의 수요가 증가되므로 가난한 사람에 대한 보험료가 증가할 것이다.
가난한 사람에게 있어 보험의 편익과 비용을 생각할 때 다음의 요소를 신중하게 고려해야 할 것이다. 첫째로, 가난한 사람에게 얼마나 많이 보험이 noncostworthy한 care를 제공할 것인가, 둘째로, 증가된 수요가 얼마나 가격상승을 유발하는가 셋째로, 가난한 사람이 얼마나 병자나 건강자에 확산되는 비용이나 경제적 안정, 그리고 securing care in advance를 가치 있게 볼 것인가 이다. 대부분 사람들이 보험의 비용과 편익이 가난한 사람에게는 유리할 것이라고 보지만 새로운 데이터는 이와는 다른 관점을 제공한다. 어떤 경우라도 가난한 사람들은 부자만큼의 보험비용을 지불하려고 하지 않을 것이고, 가난한 자들은 보험에 대한 금전적 가치를 낮게 평가할 것이다. 물론 그럼에도 불구하고 보험은 가난한 사람에게서는 비보험자인 경우보다는 더 나은 구매(better buy)인 것처럼 보인다.
Implication
공공 보건 정책을 세우는 데 있어 가난한 사람들을 위해 보험은 제공되어져야 한다. 동시에 보험비용은 더욱더 조절되어야만 한다. 비록 가난한 사람에게는 health care의 한계적 편익이 부자들보다 그렇게 크지 않더라도 가난한 사람에게 보험은 부자보다 여전히 better buy이다.
특히 first‐dollar coverage의 관점에서 보면 가난할수록 질병으로 인한 경제적 파탄의 가능성이 높아지게 되는데, 비용이 증가할수록 가난한 사람들이 파탄으로 여기는 질병의 수준이 훨씬 낮아지게 된다.
예를 들어 부자는 1600달러의 부가서비스가 포함된(liability) 보험을 피하고 600달러의 first‐dollar coverage를 들만한 이유가 없다. 그렇다면 가난한 사람에게 $600은 가치가 있는 것일까? 이것은 그리 간단한 문제는 아니다. 내가 가난한 경우에는 $1600‐liability가 매우 크게 느껴지지만 추가적으로 600불의 보험료는 정말이지 내기에는 높은 금액으로 느껴진다.
여기 다른 고려사항이 있다. 비록 비용이 터무니없이 비싸더라도 first‐dollar coverage는 매력적인데 이것은 나중에 필요한 care를 받지 못하게 할 비용을 유발하지 않을 pre‐commitment이기 때문이다.
사전에 우리는 과도한 first‐dollar coverage의 welfare loss를 관찰하면서 3가지의 반응을 주목하였다. (1)나는 나의 필요한 care를 확실히 하기위해 모든 소비를 참을 것이다. (2)나는 비용으로 인해 필요한 care를 받지 못할 가능성을 최소화하기 위하여 저축을 할 것이다.(3)나는 first‐dollar coverage를 유지할 것이지만, 한계적인 편익의 사용을 위해서 계획을 세울 것이다. 내가 가난할수록 두번째 보다는 첫번째 option을 실행할 것이고 세번째 것은 부자와는 대조적으로 가난한 사람에게 더 이익이 있다. 보험업자에 의해 적용된 비용가치의 조절은 부자보다는 가난자에게 더 큰 구매가 될 것 처럼 보인다.(Insurer‐applied costworthiness controls will seem to be a better bargain to the poor than to the rich.) 그리하여 몇몇의 선지불방식(prepaid plans)이 초기에 고안될 때 이것은 가난한 사람들을 염두에 두고 이루어 졌다는 것은 놀랄 일이 아니다.
부자와는 비교되게 가난한 사람에게는 health care 그 자체가 좋은 구매(good buy)는 아니지만 first‐dollar insurance를 통해 그것이 어떤 care이든지 비용가치가 있고 더 나은 구매가 된다. 이것은 특히 우리가 비용가치적이지 못한 care(nincostworthy care) control을 실행하는데 있어 사실이다.
5‐4장 COST SHARING AND ITS GRADUATION
first‐dollar coverage를 논함에 있어 cost sharing의 장점을 논해야 한다. 이것은 세가지의 common form이 있다.
(1) Deductibles‐1년 동안 첫 $100을 보험이 발효되기 전에 내는 것
(2) Coinsurance‐total bill의 20%를 내는 것(나는 그래서 co‐insurer이다)
(3) Copayments‐예를 들면 각 처방에 $3씩 내고, 출산 시 $300내는 것. 나머지는 보험에서 내는 것
이것은 다양한 조합을 이룬다. 예를 들면 100불의 annual deductible, 그 다음 2000불에 대해서는 20%의 coinsurance, 그 다음 50,000불은 10%를 내고 처방된 약은 3불의 copayment를 한다는 식이다.
Does cost sharing actually reduce costs?
두개의 controversies가 존재한다. 하나는 사실적인 면, 하나는 도덕적인 면이다. 사실적으로 cost sharing이 정말 약속한 만큼 비용을 줄여주는가? Feldstein은 그렇다고 하지만, Enthoven은 이와는 반대로 비용을 줄이지 않는다는 관점이다. 두쪽 다 어느 정도 일리는 있다. 즉 1인당 의사방문률이 감소되었다고 하는 반면 의사가 병원재방문을 시키는데 중요한 역할을 하게 되므로 비용이 줄지 않았다는 의견이 있다. 응급의료서비스가 특히 비용가치적이지 못한 부분을 중요하게 차지하게 되므로 중요한 cost‐control device역할을 한다.
Is cost sharing just?
Cost sharing이 가난한 사람의 care 사용을 강하게 억제시키므로 도덕적으로 정당한가에 대한 논쟁이 있다. cost sharing을 감당할 비용이 가난한 사람에게는 없다. 설령 감당할 수 있더라도 부자보다는 훨씬 버거울 것이기 때문이다. 그러므로 cost sharing은 수입과 부의 정도에 따라 점진적으로 graduation 되어야 한다. 이러한 graduation은 종종 관리문제를 내포하고 있다고 여겨진다. 어떤 사람이 가난한 지를 파악하기가 쉽지 않기 때문이다. cost sharing이 graduation되지 않는 다면 cost sharing이 전체 health care 지출을 조절하는 정당한 수단이라고 볼 수는 없다.
What degree of graduation?
(1) 각 사람의 수입에 동일한 비율을 매기는 방법‐여전히 가난한 사람에게는 버겁다
(2) 부자와 가난한 사람이 동수로 그 care를 사용하게 할 수 있는 정도의 graduation을 주는 것. 한때 경제적 수준에 따른 그룹간에 보험 통계적으로 질병을 보정하려고 하였었다. 이것 역시 오류가 있다. (a)질병으로 사람들이 병원을 찾게 되는 질병인지(disease perception)가 확실이 수입이 증가하면서 늘어나버리는 경향이 정확한 graduation 을 하지 못하게 한다. (b)가난한 사람은 health care를 최대한 사용한다고 하여도 부자들만 못하기 때문에 각각 다른 그룹간에 graduation에 형평성을 얻기가 어렵다.
다른 올바른 방식은 없는 것일까? 쉽지 않다. 아마도 cost sharing을 강제적으로 그리고 전체적으로 하는 것을 피하려고 노력해야만 하는 것으로 결론을 낼 수 있을 듯 하다.
Time cost sharing
Health care가 가격에 의해 어느 정도로 배급되지 않는다면 다른 방식이 있을 것인가? 이것은 영국에서 일어난 것처럼 줄을 서야 하는 것이 될 것이다. 즉 한 분야(financial access)에서의 inequality를 감소하면 대기시간 같은 것이 증가하게 된다. 이것은 오히려 부자에게 차별이 될 것이다.
그러나 이것은 오해다. 10만불 연봉의 변호사가 대기하는 비용이 50불이라면 연봉 1만불의 평범한 관리인의 대기비용인 5불보다는 훨씬 덜한 희생이다. 그리고 시간의 관점에서 부자에게 더 많은 비용을 부담시키는 것은 또 하나의 graduation 방식이라고 볼 수 있다. 즉 부자에게 더 커진 대기시간 비용은 일종의 graduation이다.
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