중증도(severity) : 중증 및 경증의 질병
Veatch가 주장하는 딜레마는 다음과 같다. 시민의 건강을 침해하는 것으로 상위순위(high ranks)의 질병은 우리가 처치할 수 있는 범위 내에 있을 수 있으나 단, 경미한 환자(less sick)들 수백 명을 처치할 수 있는 보건자원이 허용되는 범위 내에서만 가능하다.
예를 들어, 경미한 환자(less sick)의 질환이 탈모나 겉으로 드러나 보이지는 않지만, 치명적이지도 않은 피부질환, 운동으로 예방할 수 있는 만성질환 또는 일반적인 감기와 같이 별것 아닌 것으로 취급하는 데 있어서 도덕적인 딜레마는 거의 없다. 이보다 더 심각한 질병을 판단하는 데 있어서 우리는 이러한 질병을 호소하는 사람들의 견해를, 그들에 대한 치료를 통해 얻을 수 있는 총체적인 이득에 관계없이 무시하는 경향이 있다. 사람들이 그와 같은 경미한 질환을 치료하는 데 비용을 지불할 수 있는 반면에, 그들을 도울 수 있는 well에 대한 도덕적 견인력(moral pull)은 거의 없다. 심각한 도덕적 딜레마는 이와 같은 경미한 환자들이 실제로는 중증의 환자가 되는 경우에 생기게 된다. 만약에 그다지 심각하지 않은 환자를 돌보는 것 보다 중증의 환자를 돌보는 것이 경제적으로 덜 비용-효과적이라고 한다면, 이러한 경우 경미한 환자의 경우가 이익을 최대화할 수 있을 것이다. 그러나 정의의 pull이 지향하는 점은 여전히 분명하지 않다.
딜레마는 정의의 범위내에 놓여있다 ; 이는 단순히 정의와 총체적인 복지간의 갈등(conflict)만은 아니다. 중증 질환이 불공평(unjust)한 것처럼 보이기도 하다 ; 이러한 질병은 환자들이 의도적으로 갖게 되는 것이 아니다. 또한 이는 동일한 기회 즉, 우리가 그동안 구축해왔던 보호받을 수 있는 권리시스템을 누리는데 주요한 그리고 때로는 결정적인 장애물이 된다. 그러나 이러한 성향은 최고 - 중증의 질환뿐만 아니라, 경미하지만 여전히 심각한 질환에도 적용이 된다. 그렇다면, 이러한 불공평을 해소하고 중하지 않은 질환을 care함으로써 이익을 최대화하면서 불공평을 최소화할 수는 없는 것일까? 이 시점에서 최악의 상황을 한번 생각해보자 : health care에 있어서 정의(justice)는 통상 “타인의 건강을 최대한 배려할 수 있는 수준의 건강평등의 기회.... 의료상 최악의 상황은 타인의 건강까지 최대한 배려하는 건강관리 자원의 평등에 대한 claim(문제제기성 고발)에 있다.”를 제공하는 충분한 조치를 필요로 한다.
이것이 오늘날 우리 health care 시스템의 현실적인 문제를 반영하는 것인가? 우리는 이미 최악의 상황에 대한 “제공가능하고” 현재까지 개발된 조치를 제공하고 있는지도 모른다. 그러나 우리가 이미 그것을 하고 있더라도 어떤 care를 지속적으로 개발해야 할 것인가 하는 점은 여전히 의문으로 남는다. 사망과 고통 모두를 야기하는 최악의 질병들은 - Hontington's chorea, spine bifida 및 다양한 형태의 암과 같은 - 일반적으로 그보다는 덜 고통스러운 - 관절염, 천식, 궤양성 colitis, Crohn's disease of intestine과 같은 - 질병들과 함께 이들 분야에 대한 연구예산 확보를 놓고 경쟁을 벌일 수도 있다. 또는 환자를 “항상 괴롭히는” 또는 “고통의 정도가 심한” emphysema의 경우 피해자들의 설문조사에 중증도가 반영됨으로 인해서 탈장이나 고관절 부상과 예산확보를 두고 경쟁을 벌일 수도 있다.
우리가 health care의 분배는 “필요”에 기초해야 한다고 말할 수 있으나, 그렇다고 해결할 수 있는 것은 아무것도 없다. 이를테면, 우리가 실제로 국민 개개인에게 health service를 받을 수 있는 동일한 권리를 보장한다고 가정해보자. 이럴 경우 결국에는 health care 시스템상에 보다 구체적인 분배원칙을 세워야 할 것이고, 이에 대한 기본원칙은 필요(need)에 따른 것이다. 그러나 경미한 질환도 역시 필요(need)가 있다. 우리의 관심을 경미한 질환의 필요로 옮기는 것이 비용-효용에 보다 효과적일 수도 있으며, 최악의 상황의 필요에 대해 최우선적인 관심을 쏟아야 한다는 데는 논란의 여지가 있다.
불운과 불공평의 구분
다음의 논쟁을 한 번 살펴보자. 불운과 비극(tragedy)은 불공평과는 다른 것이다. 최악의 상황, 장애나 고통은 비극이고, 우리의 관심사는 동정(commiseration)과 선행(benevolence)이다 ; 이들은 또한 질환이 심각하기는 하지만, 최악의 상황보다는 조금 나은 환자들에 대한 조치의 일부가 되어야 한다. 그러나, 가장 아픈 이들로부터의 도덕적 부도함 (moral outrage) 이나 분개 - 즉, 그들이 가장 아픈 계층이다 라는 - 는 부적절하다. 그들은 다른 사람들에 대해 그러한 주장을 할 수 없으며, 특히 그들보다 덜 아픈 이들에 대해서는 더더욱 그러하다. 우리의 현재 문제에 관해서는, 덜 아픈 사람들에 주목함으로써 혜택을 극대화하도록 방법은 정해져 있다. 그러나 타고난 불행에 대한 도덕적 부도함이 부적절한 것인가? 확실한 것은 본인의 타고난 병약함에 대한 분노가 사람들을 향해서는 안 된다는 것이다. 그것은 결국은 어쩔 수 없는 불행일 뿐이다. 그러나 어째서 적절한 부도함이 자연적인 불행자체를 향해서도 안 되는 것인가? 어째서 어떤 사람들이 특별한 혜택이나 보상없이 훨씬 큰 짐을 안고 사는 것은 부당하다고 보지 않는 것인가? 어떤 사람들이 생각보다 이른 또한 고통스러운 죽음을 맞이하는 것이 나쁘다고 한다면 - 비록 누구의 책임이 아닐지라도 - 즉, 어느 누구도 그러한 상황을 겪지 않는 것이 "보다 나은" 것이라면, 그렇다면 왜 같은 상황은 부당하다고 말할 수 없는 것인가? 사람들은 그들이 그러한 짊을 구성하는 고통, 시련 등에 도덕적으로 반응하는 것처럼 세상에서의 짐이 불공정성에 도덕적으로 반응한다. 더욱이, 우리는 그러한 가장 아픈 이들의 짐을 어느 정도는 덜어줄 수 있으며, 또한 이 문제를 해결하기 위해 불운, 불행 (misfortune)과 부당 (injustice)를 구분하는 데 있어서, 우리는 의료업 전체에 대한 도덕적 위기를 초래할 수도 있다는 위험을 가진다. 전반적인 health care에 있어서 정당함 (justice)이란 건강한 이들 (the well)이 본인의 잘못도 아닌 병으로 아픈 이들을 도와야 한다는 도리에 따른다. 이러한 신념은 선행, 자비뿐만 아니라 정당성에도 근거한다. 확실히, 도움을 필요로 하는 자는 도움을 받을 권리가 반드시 있는 것은 아니다. 그러나 그들을 돕지 않는다는 것은 옳지 않으며, 이는 선행과 자비의 관점에서 나쁜 것 뿐 아니라, 우리가 부당성 (injustice) 을 줄이지 못한다는 점에서 옳지 않은 것이다. 요점은 즉, 사람들이 줄일 수 있는 부당성 (injustice)을 줄이지 않는 것 자체가 나쁘기 때문에, 건강한 이들은 병든자를 도와야할 의무가 있는 것이다. 그렇다면, 매우 심각하게 상태가 좋지 않지만, 덜 아픈 이들은 (the seriously but less ill) 가장 심각하게 아픈 이들을 도울 제 일의 의무를 가지는 것일까? 라는 것이다.
Rawls - 시정 원칙 (policy of redress)에 대한 반발
우리는 아마도 Rawls의 정당성 (justice) 에 관한 이론에서 다뤄진 주제에 포착할 수 있겠다. Rawls은 비록 정당성이란 기관들이 대표적인 가장 아픈 이들의 복지를 최대한 향상시킬 수 있는 구조와 정책을 가지고 있어야 한다는 것을 요하지만, 우리는 타고난 재능이나 핸디캡을 모두 없앨 필요는 없다는 것이다. 이성적이고, 순수한 (veil-of-ignorance) 사람들은 실제로 모든 우연성을 효과적으로 균등화 하기위해 타고난 자산 혹은 사회적 이점을 덜 가지고 있는 자들에게 충분한 주의를 기울이지만, 그렇다고 "시정" 원칙을 받아들이지 않을 것이다. 그리고 또한, 실제로 가장 아픈 사람들의 경우도 그러한 시정을 요구하지는 않을 것이다. 그들은 단지 그러한 불평등성이 공개되고, 그로써 그들이 무언가 혜택을 받기만을 요구할 것이다. 즉, "동등하지 않은(unleveled)", 보다 나은 위치에 있는 자들은 자연스럽게 그 혜택의 일부를 가장 아픈 이들에게 돌려준다. 어느 누구도 천성적인 우월함, 혜택을 받을만한 가치가 있는 것은 아니나, 우리는 그것들을 없애서는 안 된다. Rawls의 정당성에 관한 두 번째 원칙은 다음과 같다. 이는 어느 누구도 타고난 열등함으로 인해 보상이나 장기간에 걸친 우위가 없다고 해도 패배하지 않는다는 것이다.
이는 Rawls가 우리가 해결하고자 하는 문제를 회피하고 있다는 것을 나타내는가? 물론, 고질적인 질병을 치료하기 위해 더욱 많은 자원을 투입하지 않음으로써 얻을 수 있는 혜택들이 다른 곳에 사용될 때 더 큰 효과를 볼 수 있다면, 아마도 가장 아픈 이들조차 그 자원들을 다른 곳에 사용하는 데 동의할 것이다. 그러나 때때로 자원을 사용하는데 있어서 그다지 비효율적일지는 모르나, 가장 아픈 이들의 불리한 처지를 조금이나마 끊임없이 개선시킨다는 것은 의미가 있다. Arrow는 Rawls의 두 번째 정당성의 원칙이 지나치게 많은 자원을 가장 아픈 이들에게 배분함으로써, 사회 전반적으로 나머지 구성원들은 사실상 피폐하고 혜택을 받지 못할 것이라고 제안한다. 최소극대화 (maximin)의 원칙은 우리가 정확히 그와 같이 해야한다 라는 것을 의미하는 듯 보인다. Daniels라는 비평가는 Rawls의 두 번째 정당성에 관한 원칙을 포기하지 않고는 이러한 의미를 벗어날 수 없다고 간주하며 이는 health care의 분배적 측면에서 더 이상 어떠한 이론도 제시하지 않고 있다. 이런 식으로, Rawls가 우리의 딜레마를 해결하고자 하는 시도는 그다지 효과적이지 않는 것으로 보인다. 그의 이론이 직접적으로 가장 아픈 이들의 수준을 높이는데 그들 자원의 대부분을 사용할 필요성을 강조하거나 혹은 그러한 위치에서 받아들여지지 않을 것을 피하기 위해, 시정의 원칙을 거부할 수도 있는 것이다. 그러나 후자의 경우, 그 이론은 heatlth care 이론에 있어서는 무의미해지는 것이고, 우리는 좀 더 유용한 이론으로 옮겨갈 수 있겠다. 이들은 가장 아픈 이들에 많은 자원을 배분하는 것에 동의하지 않고 있다.
부당성의 합 (aggregating injustices)
Thomas Nagel은 "수적인 측면에서 좀 더 많은 이들에게 향상을 할 수 있는 방향이 좀 더 중요성을 주는 것이 바람직하다... 만약 덜 아프나 여전히 고통을 받고 있는 자들 가운데서 선택을 해야 한다면, 숫자라는 개념이 중요하지 않다고 간과하기는 매우 어려운 현실이다."라고 말하고 있다.
만약 Rawls와 같이 평등주의가 "필요에 있어서의 우선순위를 형성하고 가장 긴급한 이들에게 숫자라는 측면을 배재하고, 우선순위를 부여한다면" 이는 평등주의에 입각한 비평을 형성하게 된다.
그러나 어째서 평등주의에 입각한 정의의 개념은 사람들의 수에 대해서는 고려하지 않는 것인가? 다음의 예를 살펴보자. 가장 아픈 한 사람은 복지 수준 -5에 위치한다. 앞서 언급된 한 사람만큼 아프지 않은 사람은 -4에 위치하며, 50명의 건강한 사람은 “정상적인” 0에 위치한다. 우리가 5에 위치한 한 사람을 4로 향상시키거나, -4에 위치한 5명을 2로 그리고 50명의 정상적인 사람들을 0.5 로 올릴 수 있는 능력을 가지고 있다고 가정하자. 그러할 때 우리는 다음과 같은 선택을 할 수 있다: 1) 현상유지 2) 가장 아픈 사람의 복지 수준을 향상시키는 것 3) 그 다음으로 아픈 5명의 복지 수준을 향상시키는 것 4) 마지막으로 정상적인 50명의 복지 수준을 향상시키는 것이다. 각각의 선택에 대해 우리는 불평등의 정도에 영향을 미치는 사람의 수로써 효용뿐 아니라 불균형(aggregate inequality) 또한 산술화 할 수 있다.
아마 현상유지라는 대안은 어떤 설명으로도 정당화될 수가 없을 것이다. 네 번째 선택이 총 효용을 최대화시키는 한편, 두 번째 선택은 가장 불평등한 상황을 최소화한다는 장점이 있다. 세 번째 선택은 총 불평등을 최소화할 수 있다. 세 번째 선택과는 달리, 두 번째 선택은 전체(합계 aggregating)의 법칙에 어긋난다. 그러나 권리에 관한 견해가 권리의 침해 (rights violations)를 합산화하려 하지 않고 최소화하려 한다는 사실에서처럼, 평등과 같은 정의의 개념에 있어서는 우리가 최소화하고자 하는 부당함(injustice)을 총계의 개념으로 접근하지 않는다. 우리는 우리의 딜레마를 해결할 수 있도록, 이러한 비교를 권리의 개념으로 좀 더 자세히 살펴 보아야한다. 권리라는 측면에서 이야기하는 것은 우리가 더 많은 사람들의 권리를 침해하는 것을 최소화하기 위해 어떤 사람의 권리를 침해하는 것을 허락하지 않을 때 특징이 있는 것이다. 예를 들어 다른 사람들이 살해되어서는 안 된다는 권리는 내가 무고한 한 사람을 죽여서도 안 된다는 것을 의미한다. 비록 그 한 사람을 죽이는 것이 더 많은 살인을 막기 위해 필요한 것일지라도 말이다. 이것이 행위자 중심 (agent-centered)의 규제인 것이다. 그러나 Nagel에 따르면, 그러한 논리는 그다지 설득력이 없다. 고려해야 할 중요한 사항은 행위자와 그가 어떠한 방식으로 다루어서는 안 되는 사람과의 관계이다. 비록 그것이 바람직한 목적을 이루기 위함이라 할지라도 말이다. 무엇이 일어나는가가 아니라 어떤 이가 누군가에게 행하는가가 윤리에 있어서 간과하기 쉬운 중요한 원천인 것이다".
그러나 행위자 (agent)와 그 행위자가 어떠한 행동을 해서는 안 되는 상대방과의 관계를 명확히 하기란 매우 어렵기 때문에, 다수의 살인을 막기 위해 한명을 죽일 권리가 없다는 논쟁은 그다지 설득력이 없어 보이기도 한다. 여기서 다시 '숫자 (number)의 논리가 힘을 얻기 시작한다. 그러나 이러한 숫자의 논리가 권리의 행사라는 측면에서는 설득력이 있지만, 권리의 문제가 아리나 우리의 자원을 가장 아픈 이들에게 배분하는 문제일 때는 숫자를 셀 이유가 될 수 없는 것이다. 후자에서 모든 선택은 어떠한 결과를 낳는 것을 목표로 한다. 가장 아픈 이들의 옹호자는 덜 아픈 이들의 옹호자만큼이나 단지 행위자 중심 (agent-centered )인 행위뿐만 아니라 실질적인 향상으로 연결되는 결과를 강조한다. Nagel 자신도 언급하듯, 공리주의 (utilitarianism) 만큼이나 평등주의 (egalitarianism) 또한 행위 자체뿐 아니라 결과를 평가하는 것에 중점을 둔다. 더욱이, 평등주의의 관점에서 우리의 현재 딜레마의 양 측면을 살펴볼 수 있는 사례를 볼 수 있다. Nagel은 "가장 최악의 사람들이 가장 우선이라는 정책 (the worst-off-absolutely-first policy)"을 "극단적인 평등주의"라고 칭한다. 그러나 한 사람을 5에서 4로 향상시키는 것에 있어서 다섯 사람의 불평을 5에서 4로 향상시키는 데 있어서 (한사람은 5에 방치한 상태로) 더 급진적이고 과격한 것이 있을까? 이 두 가지 선택은 각각 다른 종류의 불평등을 감소시킬 뿐이다. 물론, 우리가 심각하다고 여기지 않는 가벼운 병도 있을 수 있다. 그러나 위의 예시에서는, 덜 아픈자들 조차도 정상인들과는 분명히 구분되는, 불평등한 관계에 설정되는, 명백하고도 심각하게 아픈 상황인 것이다. 그리하여, 권리를 비교하는 것이나 평등의 의미 어떤 것도 우리의 딜레마를 해결하는 데 도움을 주지 못한다는 것을 우리는 알게 된다. 부당함 (injustice)이 총계의 개념으로 될 수 있다는 것을 깨달은 후에는 해결되는 것이 아니라 단지 명백해지는 것뿐이다. 따라서 우리가 이 사안을 해결하기 위해 실질적으로 접근해나가기 이전에 우리는 세 번째 선택이 불평등을 최소화한다는 것을 깨닫는 것 이상을 할 필요가 있다.
사전 동의(prior consent)
아마도 우리는 사전 동의를 고려하는 것에서 힌트를 얻을 수도 있다. 만약 사람들은 그들이 가장 아픈 이들. 그 다음으로 아픈 사람들, 그리고 건강한 사람들 중 하나가 될 것이라는 것을 알기 전에 선택을 해야 한다면 어떤 원칙을 선택할 것인가? 여기에서 Rawls의 무지의 장막(veil-of-ignorance) 하의 이성적인 사람이라면 엄격한 "최소극대화 (maximin)"의 원칙을 따를 것이라는 결론의 중요한 전제조건이 빠져있다는 것을 알게 된다. 우선, Rawls가 가정하는 사람들은 그들이 처할 가능성을 알지 못한다. 그들은 그들이 가장 아픈 이들보다는 그 다음으로 아픈 이들이 될 가능성이 크다라고 생각한다. 그들이 의존하는 원칙은 불평등의 합산 원칙이며, 이는 그 다음으로 아픈 이들의 숫자가 더 많을 때 차이를 낳는다. 두 번째, Rawls는 비록 가상의 사람들이 그들을 가장 아픈 사람이 되게끔 할 것인가 아니면 덜 아픈 이들이 되게 할 것인가 중에 선택해야 한다면, 그들은 전자를 선택할 것이라고 주장한다. 그러나 이에 우리는 동의하지 않는다. 여전히 "더 건강한 자들은" 매우 심각하게 짐을 가지고 있다. 문제는 이성적인 사람들이 최소극대화 (maximin) 원칙을 주장하는 이상으로 도박을 할 것인가 하는 것이 아니다. 만약 내가 엄격한 최소극대화를 우리의 원칙으로 정한다면, 나는 아마도 두 번째로 심각하게 아픈 사람으로써의 좋지 않은 결과를 감안한 상태로 도박을 하는 셈이다. 사실 총 부당함을 최소화 하는데 찬성하는 가장 아픈 사람으로써의 좋지 않은 결과를 직면한 상태에서 도박을 하는 것이다. 실재 인물이건 허구의 인물이건 총 부당함을 최소화하는데 이끌리지 않겠는가? 그래서 사전 동의에 근거한 부당함을 합치는 사례는 설득력 있게 들리기 시작한다. 그러나 우리는 이제 오랜 문제에 직면할 필요가 있다. 다행스럽게, 여기에서 그 문제는 그다지 성가신 문제가 아니다.
선천적 질병에 대한 부당함(Unfairness to the Congenitally Ill)
상기의 모델이 우리의 딜레마를 해결해 주지 못하는 사람들이 있다. 이미 아픈 최악의 상황에 있는 사람들은 엄격한 최소극대화 (maximin) 이외의 어떤 원칙으로부터도 혜택을 볼 기회를 가질 수 없는 이들을 말한다. 이는 매우 심각하게 아픈 혹은 선천적으로 아픈 이들을 일컫는다. 우리는 7장에서 공정성이란 rescue medicine과 예방차원의 preventive care에 있어서 균등의 원칙에 제약을 주게 된다라는 것을 알게 되었다. 선천적으로 아픈 이들에 대해서는, 총 정의를 위해 엄격한 최소극대화의 원칙 (maximin) 을 희생하는 것 또한 제약에 직면할 것처럼 보인다. 그러나 문제는 그다지 간단하지 않다. 좀 덜 아픈 이들 또한 이미 짐을 가지고 있다. Rescue medicine의 경쟁자들 즉, 예방 처방을 받는 이들 - 과는 달리, 그들은 이미 가진 자들에 부당한 관계에 놓여져 있는 것이다. 평등 뿐 아니라 정의의 원칙은 따라서 가장 아픈 이들의 요구를 뒷받침할 뿐 아니라 도와주고자 하는 주장 또한 잘 뒷받침해준다. 그러나 덜 아픈 이들이 아프게 되기 전에는 물론 그렇게 하지 않을 것이다. 물론 덜 아픈 이들이 아프게 되기 전에는 그러하지 않을 것이다. 더 이상의 구조약품을 요구하지 않는 합의는 선천적으로 아프지 않은 이들이 이전의 치료나 예방에 관한 논의에서 줄 수 있었던 것으로 간주되는 것이다. 우리의 현재 딜레마에서 또한 선천적이 아니나 가장 아픈 이들은 총 부당함을 줄이고 항상 가장 아픈 이들을 가장 우선적으로 돌보는 방향은 아니라는 것에 무언의 그러나 이성적인 동의를 한 것으로 간주할 수 있다. 그러나 선천적으로 최악의 상황에 있는 이들은 그러한 동의를 한 적이 없고 앞으로도 계속 그러할 것이다. 그들이 총 불평등을 최소화해야 한다는 주장을 거절함에 있어서 그들은 선천적으로 그들 다름대로 좋지 않은 상황에 있는 이들 - 엄격한 최소 극대화의 원칙 (maximin)을 받아들이기를 거부해온 - 과 언쟁관계에 있다. 논쟁은 상쇄되고, 선천적으로 아픈 이들에 대한 고려는 우리의 현재 딜레마에 대한 어떤 뚜렷한 결론을 제시해주지 못하고 있다.
The Benevolence of the Worst-Off
가장 좋지 않은 상황에 있는 이들의 자비심이나 동정이 그들이 총 불평등을 최소화하는 원칙을 받아들이게끔 할 것인가? 가장 좋지 않은 상황에 있는 사람들은 덜 아프지만 그 정도가 매우 심한 사람들이 동등한 자원으로 보다 큰 효용을 얻을 수 있다는 이들에 동조하지는 않을 것인가? 그들은 덜 아픈 이들이 자원의 비효율적인 사용에 대해 어떠한 정당한 요구를 할 권리가 있다는 것이 아니다. 현재의 딜레마에서 정당함의 정의는 부정확하다. 그들의 공감이나 자비는 단지 자원을 그들에게 쓴다고 해서 고통이 크게 경감되지는 않는다는 것을 깨닫는 데서 오는 것이다. 가장 아픈 이들이 "이제 그만 됐다. 우리를 위해 더 이상 돈을 사용하지는 말라. 그 돈을 가지고 더 좋은 일을 할 수도 있다"라고 말하지 않는다면?
아마도 그것은 이기심에 근거한 것일 뿐이다. "우리" 또는 "그들"로 냉정하게 구분하는 것, 가장 아픈 이들과 덜 아픈 이들을 구분하는 것이 지금 우리를 여기까지 오게 한 것이다. 가장 고통 받는 이들은 아마 그들이 다른 사람들로부터 분리되어 있다고 느끼지 않는다면 덜 아픈 이들을 위해 "이제 충분하다"라는 선심성 발언은 하지 않을 것이다. 반면, 그들이 다른 이들에 의해 공동체의 삶에 온전히 받아들여진다면, 그들이 그들 자신들의 건강을 향상시키기 위한 자원의 배분에 있어서 조금이라도 더 차지하려 하겠는가? 그들은 아마도 공동체에 속해 있다는 소속감을 가장 크고도 깊은 보상으로 생각할 것이다. 그러한 통합은 건강한 이들 (혹은 덜 아픈 자들)이 그들을 필요로 하는 것에 귀를 기울이지 않는 한 형성될 수 없을 것이다. 무엇보다도, 그러한 통합은 가장 아픈 이들이 덜 아픈 이들의 기쁨과 개선 등을 공유하지 않는다면 불가능할 것이다. 만약 이러한 통합이 이루어진다면, 이는 정당함에 대한 요구나 평등 등을 초월하는 것이다. 결론은 복잡하고도 구태의연할 수도 있다. 불평등의 합이라는 개념은 가장 아픈 이들과 덜 아픈 이들 사이에 딜레마만 더욱 깊게 할 뿐이다. 총 부정당성을 최소화하고 엄격한 최소 최대의 원칙을 받아들이지 않는 것은 사람들의 사전 동의를 고려하면서 진행된 것으로 보인다. 선천적으로 아픈 이들에 대한 공정함의 배려는 총합의 원칙을 공고히 하지도 그렇다고 부인하지도 않는다. 더욱이 가장 아픈 이들이 보다 덜 아픈 이들에게 관용을 베푸는 정도에 사전 동의가 가장 아픈 이들에 대한 최우선 순위에 반하는 사례를 강화시킬 수 있는 것이다. 결국 health care에 있어서 가장 중요한 것은 단지 "가장 아픈 이들이 최우선이다"는 아니라는 것이다.
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