신촌 이미지 한의원 02-336-7100 뜸요법

뜸요법
침요법이 일반적으로 몸 안에 이미 있는 기운을 끌어다가 쓰는데에 비해, 뜸요법은 부족한 기운을 보태주는 작용을 한다. 곧 침은 기본적으로 瀉의 성질을 갖고 있는 데 비해 뜸은 補의 성질을 갖고 있다.
다양한 증상에 무난하게 이용이 가능하다는 장점이 있으나, 화상을 방지하기 위해서 뜸치료 동안에 옆에서 계속 지키고 있어야 한다는 단점이 있다.
뜸의 효과는 열자극과 쑥의 작용이 합쳐져처 나타난다.
사용하는 형태에 따라서 다양하게 분류가 가능하나 일단 크게 직접구, 간접구, 왕뜸으로 분류할 수 있다.
(1)직접구(강화뜸쑥)
뜸을 직접 피부에 부착한다. 효과는 강력한 데 비해 화상이 발생하기 쉽다.
쑥솜을 갖고 뜸을 만들 때에는 쌀 반톨 내지 한톨 크기로 작게 가볍게 만다. 한쪽에 물을 묻혀서 穴位에 부착시키고, 다 탔으면 재를 살짝 누르고 그 위에 다시 뜸을 올려서 연속적으로 뜬다. 단 재가 너무 많아지면 재를 치우고 그 위에 뜸을 올려 놓도록 한다.
※너무 강하게 말거나, 너무 큰 경우에 화상이 발생한다. 가볍게 쌀알 한톨 이하의 크기로 말아야만 화상을 최소화시킬 수 있다.
(2)간접구(미니뜸)
뜸과 피부 사이에 열의 직접적인 전달을 어느 정도 막아주는 판이 있다. 중간에 뜸판으로 이용하는 물질에 따라 대산구(마늘), 부자구, 염구(소금) 등이 있다.
그러나 일반적인 간접구는 보통 제조되어 있는 형태의 뜸을 이용하는 것을 의미한다. 중간에 판이 있기 때문에 화상이 발생할 가능성은 적고 스티커가 부착이 되어 있어 사용이 편리하다. 그러나 효과가 약하다는 단점이 있다.
※간접구도 화상을 입을 수 있다. 환자가 뜨겁다고 이야기하면 곧 떼내 주어야지, 계속 놔 두는 경우에는 화상을 입을 수 있다.
(3)왕뜸(큰 봉투에 들어 있는 뜸)
뜸의 크기가 다른 뜸에 비해서 매우 크다. 쑥솜을 절구를 이용해 원뿔형으로 만들어서 뜸판에 올려 놓고 만든다.
①왕뜸의 제조
절구에 조금 큰 방울 토마토 정도 양의 쑥솜을 넣고 양쪽 엄지손가락으로 모양이 잡히도록 눌러 다진다. 뽀족한 막대기를 가운데 찔러 넣은 채로 꺼낸다. 막대기로 찌른 구멍은 쑥 연기가 내려오는 통로 구실을 동시에 하게 된다.
②왕뜸을 뜰 때
뜸판(사기 또는 콩으로 되어 있음)에 ①에서 제조한 뜸을 올려 놓고 위에서 불을 붙인다. 보통 겉에서 보기에 2/3 정도 탔을 때 환부에서 뜨거움을 느끼게 된다. 환자가 뜨거움을 느낄 때 즈음 해서 밑에 판을 하나 더 받히고, 추후에 하나를 더 받힌다. 겉으로 보기에 다 탄 것처럼 보일지라도 속에서는 조금 더 타게 된다.
※뜸의 개수는 왜 홀수인가
홀수는 陽 짝수는 陰에 해당한다. 뜸은 보(補)하는 작용을 하기 위해 주로 이용되므로 보에 해당하는 양의 수, 곧 홀수만큼 뜸을 뜬다.

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신촌 이미지 한의원 02-336-7100 중국 보건제도

Rural Health in China: Briefing Notes Series







China’s Health Sector.Why Reform is Needed

중국 건강 분야: 왜 개혁이 필요한가?

Health systems exist ultimately to improve population health through the timely provision of appropriate health care.
중국 시스템은 궁극적으로 적당한 건강 케어의 공급을 통하여 대중의 건강을 증진시키기 위해 존재한다.
The care must, of course, also be affordable.
케어는 물론 또한 값이 맞아야 한다.
in part because otherwise people will be deterred from seeking care, but also because the pursuit of health cannot be at any price.
또한 어떤 가격에서도 건강의 추구를 하기 때문에 부분적으로 다른 사람은 케어를 찾는 것에서 또한 그만둘 것이다.
Good health is desirable but has to be balanced against other important goals, such as better nutrition, shelter, education, and so on.
좋은 보건은 지속가능하나 더 좋은 영양, 보금자리, 교육등과 같은 다른 중요한 목표와 균형을 맞추어야 한다.
Ideally, therefore, the cost of health care at the point of use will be low enough to
enable households to restore their health and achieve some or all of these other goals.
이상적으로 사용의 면에서 보건 케어의 비용은 가족구성원이 그들의 건강을 회복하고 다른 목표의 몇이나 모든 것을 달성할 만한 충분히 낮아야 한다.
the so-called ‘financial protection’ goal of health systems.
이른바 재정적 보호는 보건 시스템의 목표이다.



This Briefing Note argues that while in the 1960s and 1970s China performed well on both health system objectives, in the 1980s it faltered, and in the 1990s it slipped still further.
이 간단한 노트는 1960년대와 1970년대에 중국이 보건 시스템과 대상자 모두에게 잘 시행해 온 것이고, 1980년대에는 주춤거리고, 1980년대에는 더 많이 빠져있다.
China’s increasingly weak performance is argued to reflect system-wide weaknesses in the health system.
중국의 많은 약한 시행은 보건시스템에서 넓은 시스템의 약점을 반영하도록 논의되었다.
The cost of care has grown rapidly in recent years, deterring use of health services, and putting households who do use services at financial risk.
케어의 비용은 최근 기간 동안 급속하게 증가되고, 보건 서비스의 사용을 중단케 하고, 재정적 위기에 사용하는 가족 구성원들을 놓았다.
The rise in the cost of care has coincided with falling health insurance coverage:
케어의 비용 증가는 건강 보험 범위와 일치한다.
health insurance has all but disappeared in rural areas, and is under a good deal of strain in urban areas.
건강 보험은 시골 지역에서 대부분 사라지고, 도시지역에서는 많은 변형 안에 있다.
The way providers are paid encourages the provision of overly expensive care and
discourages cost-consciousness.
제공자가 지불하는 방식은 고비용 케어의 공급을 지나치게 증가케 하고, 비용 의식을 없게 한다.
And the government is insufficiently engaged in areas where markets are known to perform badly.
정부는 불충분하게 나쁘게 운영되는 것으로 알려진 시장의 지역에 종사해온다.
Tracking health system performance in terms of health outcomes is hampered by a shortage of data that are comparable across countries and over time.
건강 결과로써의 보건 시스템 운영을 추적함은 나라들을 통하여 오랜 시간동안 비교되는 데이터의 부족으로 방해된다.
Child mortality is one indicator that is widely available, and is widely accepted as a
useful summary population health statistic.
아이의 사망률은 널리 사용되는 한 지표이며 인구 보건 통계의 유용한 요약으로써 널리 받아들여진다.
In the 1960s and 1970s, China achieved annual reductions in under-five mortality in excess of 6%, well above the rates achieved by Indonesia and Malaysia, and well above the rates expected of a country with the per capita income China
had at the time (Figure 1).
1960년대와 1970년대에 중국은 5세 이하의 사망률에서 6%가 넘는 매년 감소가 되어, 인도네시아와 말레이시아를 뛰어넘는 증가율이었으나 중국의 일인당 국민 소득을 가진 나라에서 기대되는 비율의 이상이었다.

In the 1980s and 1990s, the picture changed dramatically.
1980년대와 1990년대에는 그림이 극적으로 변화하였다.
While Indonesia and Malaysia achieved yet higher rates of reduction, China’s rate fell.
인도네시아와 말레이시아가 급격한 감소 비율을 달성하고 중국의 영아사망비율은 추락하였다.
China also switched from being an over-performer (its rate of reduction in the 1960s and 1970s exceeded its expected rate), to being an under-performer.
중국은 실행의 이상(1960년대 1970년대의 감소 비율)으로부터 실행미달로 변화하였다.
And while Indonesia and Malaysia exceeded expectations even more spectacularly in the 1990s than they had in the 1980s, China’s performance-relative to expectations-deteriorated yet further.
인도네시아와 말레이시아가 아직 파괴되지 않은 1980년대 중국이 수행한 것보다 기대 보다 더 1990년대에 더 눈부시게 뛰어나게 되었다.


Figure 1: China’s recent history on child
mortality reduction in perspective

Why has China’s performance been deteriorating in absolute terms and relative to
expectations?
왜 중국 시행이 기대에 비교하여 절대적으로 나빠지는가?
The obvious hypothesis is that people who need health care are not getting it when they need it.
그들이 그것을 필요로 할때 건강 케어가 필요한 사람이 그것에 들어가지 않는다는 것은 명백한 가설이다.
The evidence on this is mixed.
이것에 대한 증거는 섞여 있다.
There is actually some encouraging evidence of increased utilization of some key interventions, including prenatal checkups and attended deliveries.
산전의 검사와 분만시설에 등록을 포함한 몇 중요한 개입의 증가된 시설의 명백한 몇 증거가 있다.
But there is also evidence of people in China needing care and not receiving it.
케어가 필요하나 받지 못하는 중국 사람에 대한 명백한 증거도 있다.
Of those interviewed in the 2003 National Health Survey (NHS), 50% (up from 36% in 1993) said they had been ill in the previous two weeks and yet had not sought care.
2003년 국가 건강 조사를 받은 사람 중에서 (1993년은 36%이상)50%가 그들은 지난 2주에 아팠었으나 아직 케어를 찾지 못했다고 말했다.
In the 2003 survey, 30% of respondents said they had not been hospitalized despite having been told they needed to be.
2003년 조사에서 응답자의 30%는 그들이 그럴 필요가 있다고 들었음에도 불구하고 입원하지 못했다고 말했다.
And among those who did go to hospital nearly half discharged themselves against their doctor’s advice.
병원에 간 사람들 중에서 그들 의사의 충고에도 불구하고 그들 자신의 거의 반은 퇴원하였다.
건강 케어를 받는데 장애가 되는 비용

This level of non-use of health care by people who need it begs the question:
건강 케어가 필요한 사람들에게 건강 돌봄의 사용을 못하는 사람은 이런 문제를 요구한다.
Why?
왜인가?
While many factors are undoubtedly important in shaping people’s utilization decisions, one factor comes through as increasingly important-cost.
사람의 이용 결정을 변화하는데 의심할 수 없이 중요한 많은 인자가 있지만, 한가지 인자는 증가하는 필요 비용으로부터 나온다.
Of those in the 2003 NHS who said they should have been hospitalized but weren’t, the majority-fully three quarters in rural areas, and 85% among the poorest fifth of
the population-said the reason was they couldn’t afford it.
2003년 국가 통계조사중에서 입원을 해야 했으나 그렇지 못한 인구의 가장 가난한 사람중에서 85%로 시골 거주자의 3/4인 다수는 이유가 그들이 그것을 지불할 능력이 안 됨이다.
The cost of care in China is indeed high.
중국의 케어 비용은 참으로 높다.
In 2003, a single inpatient spell cost, on average, just under 4000 Yuan, equivalent to 43% of average income.*
2003년 한 입원환자가 평균 사용하는 비용은 4000위안 이하로 평균 소득의 43%에 해당한다.
For someone in the poorest fifth of the population, 4000 Yuan is equivalent to nearly 200% of average income.
인구중 가장 5번째로 가난한 몇사람에게 4000위안은 평균 소득의 거의 200%에 해당한다.
The high cost of care would be less of a problem if Chinese households were protected by health insurance.
만약 중국 가구가 건강 보험에 의하여 보호를 받는다면 케어의 가장 높은 비용은 문제보다 적을 것이다.
But following the de-collectivization of agriculture, health insurance coverage plummeted (on which, more below).
다음에 따르는 농업의 탈 집약으로 건강 보험 범위는 더 이하로 폭락한다.
These high costs therefore have to be met out of pocket.
이런 고비용은 따라서 자기 주머니 속에서 나와야만 한다.
It is not altogether unsurprising, therefore, that there are people in China who need care, but don’t get it.
그래서 케어가 필요한 사람이 그것을 얻지 못하는 사람이 중국에 있어도 비록 놀랄 것은 아니다.

Getting sick. Getting poor
점점 아파지고 점점 가난해짐

Of course, there are also people in China who do seek treatment, but get into financial difficulty as a result.
물론 치료를 찾길 원하는 사람이 있으나, 결과적으로 재정적 어렵게 되는 사람이 있다.
In the 2003 NHS, 30% of poor households said that health care costs were the reason they were in poverty.
2003년 국민 건강 보험에서 가난한 가구의 30%는 건강 케어 비용이 그들이 가난할 때 이유가 된다고 했다.
Urban households in China now spend on average over 7% of their total budget on health care.
중국의 도시 거주민은 건강 케어에 전체 예산의 7%이상을 사용한다.
Household payments for health care are highest as a share of household spending among the poor.
건강 케어를 위한 가구성원의 지불은 가난한 사람 사이에서 가구 지출의 분산으로서 가장 크다.
The high exposure to the risk of medical expenses gets reflected in the savings behavior of rural households in China.
의료 비용의 위험의 고 노출은 중국의 시골 구성원의 저축 행동에 반영된다.
Research shows rural households hold more wealth, and hold more of it in liquid form than they would otherwise.3
연구는 시골 구성원들이 더 많은 부를 가지고 있고, 그들이 그렇지 않은 것보다
This helps households to protect themselves against the financial consequences of health ‘shocks’.
But the evidence suggests that rural households in China (especially poor ones) are not able to completely ‘smooth’ their
consumption when illness or some other factor
causes an income ‘shock’.4



Getting sick, getting poor

Cost.a growing barrier to getting
health care


* Figures taken from presentation made on ‘Equity in
health care among different income groups’ by Tang
Shenglan and Gao Jun at Dec. 2004 MOH seminar on 2003
NHS survey.

So, as with its performance vis-a-vis the goal of
improving health outcomes, China’s health
system vis-a-vis the goal of financial protection
faces some challenges.
So, as with its performance vis-a-vis the goal of
improving health outcomes, China’s health
system vis-a-vis the goal of financial protection
faces some challenges.



In fact, China may well face bigger challenges
in this regard than other countries in the region,
where household health spending.as a share of
total spending.tends to be higher among richer
income groups.5 Further, the fraction of the
population experiencing ‘catastrophic’ health
expenses (defined as expenses that are more
than 25% or 40% of nonfood consumption) is
higher in China than it is elsewhere in the region
(Figure 2). And, in contrast to the situation
elsewhere, those households in China that
experience catastrophic payments are typically
poor ones.6
In fact, China may well face bigger challenges
in this regard than other countries in the region,
where household health spending.as a share of
total spending.tends to be higher among richer
income groups.5 Further, the fraction of the
population experiencing ‘catastrophic’ health
expenses (defined as expenses that are more
than 25% or 40% of nonfood consumption) is
higher in China than it is elsewhere in the region
(Figure 2). And, in contrast to the situation
elsewhere, those households in China that
experience catastrophic payments are typically
poor ones.6



Figure 2: Chinese households are more likely
to experience catastrophic health expenses
than households in neighboring countries
Figure 2: Chinese households are more likely
to experience catastrophic health expenses
than households in neighboring countries

0%5%10%15%20%
ChinaHong Kong SARIndonesiaKoreaPhilippinesTaiwan (China)
ThailandViet Nam% households exceeding threshold40% nonfoodcons.
25% nonfoodcons.
Source: Van Doorslaer, O’Donnell, et al.6



China’s performance on the financial protection
goal may indeed have deteriorated over time.
Household (i.e. private) health spending rose as
a share of the household budget dramatically
during the 1980s and 1990s, especially among
urban households (Figure 3). In real terms,
private spending grew at a staggering average
annual rate of 20% during the 1990s. Public
spending, by contrast, grew at a much more
modest 8% per annum.



Figure 3: Out-of-pocket spending.an ever
larger share of household expenditure

012345678198019851990199520002005% living expenditureurbanrural
Source: China National Health Economics Institute
“China National Health Accounts Digest”, 2002.











The high and rising cost of health care in China
thus poses a major challenge to the health
system.from the point of view of improving
health, but also from the perspective of
providing financial protection against health
‘shocks’. Expanding health insurance is
understandably seen as one of the obvious
responses to this challenge.



In urban areas, coverage in the government
schemes.LIS and GIS, and more recently the
new consolidated BMI scheme.steadily
declined during the period 1993-2003, falling
below 40% in 2003 (Figure 4) and 12% among
the poorest fifth of the urban population.* In
rural areas, coverage is far lower.below 20%
in 2003. Coverage increased somewhat between
1998 and 2003, due to increased coverage in
CMS and private (commercial) insurance
schemes.



It is not just the number of people covered by
health insurance that has been falling. The depth
of coverage has also been declining (Figure 5).
By 1997, insured patients were paying more
than one third of their inpatient costs out of their
own pockets. For outpatient costs, they were

Expanding and deepening health
insurance


* Figures for urban 2003 are from ‘Health Services
Utilization and Urban Health Insurance Reform in China’,
presentation made by Ling Xu of MOH at Dec. 2004 MOH
seminar on 2003 NHS survey. Figures for rural 2003 are
from Main Findings from the 3rd NHS Survey,
www.moh.gov.cn, accessed on April 21st, 2005.

† The CHNS sample is not statistically representative of the
Chinese population but does cover a broad spectrum of
China’s provinces, and draws from the urban and rural
populations.

paying nearly two thirds, up from just 30% in
1987.7





Figure 4: Health insurance coverage in China
has been falling

01020304050607080199319982003199319982003insurance coverage %
OtherCollectivePrivate insur.
CMSGIS, LIS, BMI
Urban Rural
Source: National Health Survey2,*



Figure 5: Reimbursement rates for inpatient
care have also been falling

01020304050607080901987199119931997reimbursement rate %
GIS/LISDependentCollective Special / otherOverallSource: China Health and Nutrition Survey†7



The recent history of the urban schemes
contains important lessons.not just for the
future development of urban insurance but also
for health insurance in rural areas too. One of
these is the experience with cost-sharing
measures aimed at curbing insurance costs. One
popular demand-side measure has been the
Medical Savings Account (MSA), the idea
being to give the patient an incentive to limit his
demand for services. However, it is not clear
how successful this approach can be in a system
like China’s where providers have strong
financial incentives to generate demand for their
services (see below).8 There is also a downside,
namely that MSAs reduce financial protection.
not only through higher co-payments, but also
through the cap on payments from the social
pooling account that has been introduced in
many cities.



While important, the challenge of extending and
deepening health insurance coverage in cities is
small compared to China’s huge challenge of
providing coverage to the uninsured 80% of
China’s rural population, which accounts
currently for 70% of the total population.



The current low coverage in rural areas stems
from the collapse of the old commune-based
cooperative medical scheme (CMS) following
the decollectivization of agriculture. Attempts to
resuscitate the CMS during the 1990s met with
limited success. Schemes have tended to be less
generous than the “old” CMS, and tend to suffer
from poor administration and small risk pools.
Further, their voluntary nature tends to result in
adverse selection (the better risks opting out,
leaving behind a risk pool that comprises ever
worse risks).



With these experiences in mind, the government
recently decided to develop a ‘new-style’ CMS
(NCMS). The program is being piloted in more
than 300 of China’s more than 2000 counties,
and will be rolled out to the rest of the country
by 2010. Contributions from households.
starting at 10 RMB per person, and paid on a
voluntary basis.will be supplemented by a 10
RMB subsidy from local governments, and by a
10 RMB matching subsidy from central
government in the case of households living the
poorer central and western provinces. NCMS
will operate at the county level rather than at the
village or township level as was the case in the
old CMS.



NCMS is a major policy shift by the
government, and will doubtless make health
care affordable to millions of rural households
who currently do not get the care they need or
do but end up impoverishing themselves in the


* For example, even if benefits are limited to hospital costs,
that would still leave 40% of expected medical costs
uncovered. In fact, 30 RMB is sufficient to cover only
around half of expected hospital costs, which would leave
patients picking up the remaining 50% of their hospital
bill.

process. As with all major policy initiatives,
challenges are likely to be encountered as the
policy is rolled out nationwide. Will NCMS be
sustainable if kept on a voluntary basis, or will
it increasingly suffer from adverse selection?
Will a combined contribution of 30 RMB be
sufficient? It looks rather small compared to the
104 RMB spent per capita on medical care in
rural China in 2002. If 30 RMB is too small,
and is not subsequently adjusted upwards, there
are risks. NCMS administrators may promise
too much to their members in terms of benefits,
and end up making a loss. Or they may limit the
scheme’s benefits, so that NCMS members have
to pay a substantial share of the cost of health
care out of pocket.* Would households not be
impoverished with such high copayments? If a
total contribution of 30 RMB is indeed too little
to make NCMS a fully fledged insurance
scheme, how could additional revenues be
generated, and done so in such a way that keeps
NCMS affordable for the poor? How should
central and local government subsidies be
targeted if at all?











Expanding health insurance will undoubtedly
help make care affordable.it will help ensure
that people who need care get it, and are able to
do so without impoverishing their families in
the process.



But focusing on lack of health insurance as the
obstacle to better health system performance
begs the question of why health care costs are so
high.and increasing so rapidly.in the first
place. Things would be different if the high (and
rising) cost of health care were justifiable. But it
doesn’t seem to be. Rather, it appears to reflect
an increasing tendency of China’s providers to
induce demand for their services, especially
high-tech care.



The health sector is one of the few sectors of the
economy where users know far less about what
services are appropriate for them than the
person delivering the service. Health providers
have the scope to exploit this informational
advantage, and may generate services that are
not medically necessary. Whether they do so
depends on the incentives they face.



Under the old planned economy of health care
that existed in China up to 1980, providers had
little financial incentive to generate demand for
their services. They received a budget from the
State or commune and that was the only legal
payment they could receive.



However, when the planned economy model
was discarded and replaced in the 1980s by the
‘Management Responsibility System’, provider
incentives changed markedly. Under the new
MRS system, rural health centers and hospitals
were allocated a fixed subsidy and became free
to generate additional revenues by charging
patients. Furthermore, providers treating insured
patients were reimbursed on a fee-for-service
(FFS) basis. The prices paid by fee-paying
patients and insurers were not set by providers
themselves (one key element of a market system
was therefore missing from the new model), but
rather by a Price Commission. This tried to keep
basic care affordable by setting the price of such
care well below cost, and allowing providers to
cross-subsidize such care by allowing them to
earn profits on high-tech care. In addition,
allowable drug prices were set above cost, and
the allowable fees for insured patients were set
above those for uninsured patients.



These policy changes, coupled with the
information asymmetry between patient and
provider, have resulted in many providers over-
prescribing drugs because they make a profit on
their sale, over-delivering sophisticated care on
which they make a profit and under-delivering
basic care on which they make a loss (see Box
1).9 The institution-level incentives have been
sharpened by the use of individual-level
incentives.the bonuses doctors receive from
their hospital often depend on the revenues they
generate through the provision of services and
prescription of drugs. Overcharging has become
increasingly prevalent: in a small scale study of
hospitals in Shandong province, it was found
that hospitals routinely overcharged by a margin
of around 90% of the regulated fees, typically
by “unbundling” services.10



Improving provider performance


* DOTS stands for ‘directly observed treatment strategy’.

Box 1: The legacies of China’s provider payment
system and pricing policies



In a recent study of village clinics, it was found that
only 0.06% of drug prescriptions were considered
reasonable.11 Another study found that 20% of
expenditures associated with the treatment of
appendicitis and pneumonia were clinically
unnecessary.12



In the case of TB, providers have delivered
additional care to that in the free DOTS* package,
because doing so generates additional revenues for
them. In one setting, a local TB control manager
explained that the DOTS strategy “has been locally
adapted… to improve effectiveness and generate
revenue”.13 This involved treating patients for longer
than the recommended six months, and providing
non-standard tests and medicines on top of those in
the DOTS package.



Many MCH centers now sell drugs and focus on
maternity services for which they can charge, while
EPS stations have begun offering outpatient care and
have expanded revenue-generating activities such as
sanitary inspections. These revenue-generating
activities have displaced less profitable but more
cost-effective activities, such as basic preventive and
curative care, public health programs, outreach, and
support and supervision.



Expanding health insurance.often seen as the
obvious policy response to unaffordable care.
could in fact exacerbate these problems. If
providers continue to be paid by insurers on a
FFS basis, the likelihood is that expansion of
insurance coverage will simply result in
providers inducing still more demand for their
services, with patients perhaps paying similar
amounts out-of-pocket as before, and providers
pocketing the extra taxes injected into the
system through insurance subsidies. Insurance
reform without provider-payment reform would
lead to disappointing results at best.



But how should providers be paid by insurers if
not by FFS? Should insurers be free to decide?
How should prices be set for fee-paying
patients? By whom? And should providers be
regulated differently if supplier-induced demand
is to be cut? These are all key questions to be
addressed in future Notes.











What is the appropriate role for government in
the health sector? Should government reduce its
involvement in this sector and leave it to the
free market?



Theory and evidence from around the world
suggests that leaving the health care sector
entirely to the market would not be wise. No
country.not even the United States.does so.
In some respects, in fact, the government in
China should probably be doing more in the
health sector. For example, it should probably
be spending more, by, for example halting the
decline in the share of government spending
going to health (Figure 6). By international
standards, a country with China’s per capita
income would be expected to spend around
2.4% of its GDP on government health
spending. In the event, it spends just 1.9%.



Figure 6: Government health spending has
risen in real terms, but has fallen as share of
total government spending



5010015020025030019901992199419961998200020021990=100HospitalControl & prev.
MCHGovt. hlth exp.
Hlth shre of govt. exp.
Source: China National Health Economics Institute China
National Health Accounts Digest, 2002.



Beyond spending more, what should China’s
government do differently in the health sector?
Ultimately, government involvement in the
health sector is to be rationalized in terms of the
government trying to overcome ‘market
failures’.instances where a free market fails to
deliver efficient and equitable outcomes. The
current risk of adverse selection emerging as a

Strengthening the role of government in
China’s health sector


* Source: China National Health Economics Institute China
National Health Accounts Digest, 2002.

problem in voluntary insurance has already been
mentioned, as have other challenges facing the
government in the area of health insurance.



In the market for health care itself, there are also
areas where the role of government merits
examination.



All governments have an important role in
setting and enforcing regulations to ensure that
providers do not exploit their informational
advantage over patients. The Chinese
government has recently expressed concerns
about this issue, and there is certainly scope to
strengthen the regulation of providers in China.
It is true of public providers, where quality
control and the enforcement of price regulation
are weak, but is especially true of private
providers. Currently the weak framework for
regulation (and enforcement) of private sector
activity exposes patients to considerable risks of
malpractice and unscrupulous providers. The
price schedule is another area where, as already
noted, reform may be merited.



Government engagement on public health is
another area worth reviewing. All governments
have an important role to play in financing.or
at least subsidizing.services and activities that
have either ‘externality’ characteristics such as
immunization, or ‘public goods’ characteristics
such as communicable disease surveillance and
control. In China, public health activities are
only partially financed by the government: for
example, in a departure from international
practice, Chinese families are charged for
immunization.



China has, in fact, been increasing its spending
on public health in real terms (Figure 6),
contrary to what is often claimed. However,
there is a concern that providers responded
over-enthusiastically when they were given the
freedom to raise their own revenues. And it is
true that the government has increased its
spending on health in general faster than on
prevention and control activities, and that public
health and family planning programs account
for only 10-20% of non-insurance government
spending.*



Should greater priority be given to core public
health functions in China? Are the recent
reforms and extra spending enough? Should the
government rely for the delivery of public
health services on providers who are allowed to
generate incomes on top of any subsidies
received? Or should public health activities be
delivered by institutions that rely 100% on
government subsidies? These are all important
questions that need answers.



On the promotion of equity the government also
faces challenges. Government spending
currently disproportionately benefits the rich
(Figure 7). This is likely to reflect a variety of
factors. One is that because local governments
are highly dependent on their own revenues,
government spending per capita varies
considerably across provinces.and even more
so across counties. These inequalities have
grown in recent years.14 Another factor is the
large fraction of government health spending
that goes to supporting the BMI.



Figure 7: Government spending on health in
China disproportionately benefits the rich

-0.4-0.20.00.20.4Gansu (China)
Heilongjiang(China)
Hong Kong SAR(China)
IndonesiaThailandViet NamConcentration Index(negative indicates pro-poor)
Source: Van Doorslaer, O’Donnell, et al.15



There are signs that things are changing for the
better, the government’s commitment to transfer
10 RMB for every CMS enrollee in the poorer
central and western provinces being a good
example. Its commitment to improving equity is
also evident in the Ministry of Civil Affairs’
new medical assistance program.









On the two overarching goals of any health
system.better population health and financial

Towards concrete reform proposals


protection.China’s health care system faces
major challenges.



On health outcomes China has gone from being
an over-achiever to being an under-achiever.
Many neighbors are doing better than China on
progress towards the health MDGs. High health
care costs are a major factor in people not
getting the health care they need, and in causing
poverty among those who do get care.
Inadequate health insurance.low coverage and
high copayments.is one clear area where work
is required, and where reform efforts are already
underway. But reform on the supply side is also
urgently needed.the current emphasis on out-
of-pocket payments and fee-for-service, coupled
with the distorted price schedule, results in the
provision of unnecessary care and rapidly rising
costs. Expanding health insurance without
addressing these supply-side issues makes little
sense. Further, there is a case for the
government increasing the quantity and quality
of its engagement in the health sector.
Government spending in China is less than one
would expect by international standards of a
country with China’s GDP per capita, and as in
many countries it disproportionately benefits the
better off. Government spending on public
health programs has increased in real terms, but
more slowly than government health spending
in general. The government could also
undoubtedly achieve more with existing
spending: for example, improving its regulatory
framework vis-a-vis health care providers.



It is one thing to point out the need for reform.
It is another to set out concrete options for
reform. Several subsequent Briefing Notes in
this series will make a start on this process by
providing critical reviews of what is already
known in the academic and policy literature.
The next Note, for example, looks at the
evidence available on how to improve provider
performance. These Notes will in turn inform
the deliberations of a joint Government of
China-World Bank working group, whose task
is to come up with concrete ideas for policy
reform in each of the areas discussed in this
Note.

References

1. World Bank. China's progress towards the health MDGs.
Washington DC: World Bank, 2005, Rural Health in
China Briefing Note Series, Briefing Note #2.

2. Gao J, Qian J, Tang S, Eriksson B, Blas E. Health equity
in transition from planned to market economy in
China. Health Policy and Planning
2002;17(Suppl.1):20-29.

3. Jalan J, Ravallion M. Behavioral Responses to Risk in
Rural China. Journal of Development Economics
2001;66(1):23-49.

4. Jalan J, Ravallion M. Are the Poor Less Well Insured?
Evidence on Vulnerability to Income Risk in Rural
China. Journal of Development Economics
1999;58(1):61-81.

5. O'Donnell O, Van Doorslaer E, Rannan-Eliya R, et al.
Who pays for health care in Asia? EQUITAP
Working Paper # 1, Erasmus University, Rotterdam
and IPS, Colombo, 2005.

6. Van Doorslaer E, O'Donnell O, Rannan-Eliya RP, et al.
Paying out-of-pocket for health care in Asia:
Catastrophic and poverty impact. EQUITAP
Working Paper #2, Erasmus University, Rotterdam
and IPS, Colombo, 2005.

7. Akin JS, William H. Dow and Peter M. Lance. Did the
distribution of health insurance in China continue to
grow less equitable in the nineties? Results from a
longitudinal survey. Social Science & Medicine
2003( in press).

8. Liu Y. Reforming China's urban health insurance
system. Health Policy 2002;60(2):133-150.

9. Barnum H, Kutzin J. Public hospitals in developing
countries: Resource use, cost, financing: Baltimore
and London: Johns Hopkins University Press for the
World Bank, 1993.

10. Liu X, Liu Y, Chen. N. The Chinese experience of
hospital price regulation. Health Policy and Planning
2000;15(2):157-163.

11. Zhang X, Feng Z, Zhang L. Analysis on Quality of
Prescription of Township Hospitals in Poor Areas.
Journal of Rural Health Service Management
2003;23(12):33-35.

12. Liu X, Mills A. Evaluating payment mechanisms: how
can we measure unnecessary care? Health Policy and
Planning 1999;14(4):409-13.

13. Zhan S, Wang L, Yin A, Blas E. Revenue-driven in TB
control--three cases in China. Int J Health Plann
Manage 2004;19 Suppl 1:S63-78.

14. World Bank. China: National Development and Sub-
National Finance: A Review of Provincial
Expenditures. Washington, DC, 2002, 22951-CHA.

15. O'Donnell O, van Doorslaer E, Rannan-Eliya RP, et al.
Who benefits from public spending on health care in
Asia? EQUITAP Working Paper #3, Erasmus
University, Rotterdam and IPS, Colombo, 2005.

신촌 이미지 한의원 02-336-7100 피부 다이어트 총 효과

비만

감비탕: 식욕감소, 기초대사량증가와 기혈순환 효과, 체질에 맞춤처방
단지 본인 의지에 따라서 식사량 줄이려고 노력해야 함.
해동슬림환: 식욕감소, 한약 농축으로 더 큰 효과, 단점은 비법으로 만든 비방이므로 체질에 맞춤이 어려움

비만약 부작용: 불면, 불안, 갈증, 손떨림, 심장 두근거림, 두통, 어지럼증, 미식거림 등

고주파: 진피재생 주름제거 혈액순환
카복시: 셀룰라이트제거 임파순환
전기지방분해침: 지방을 유리지방산으로 분해, 기혈순환
메조테라피: 침과 한약물 효과 혈액순환에 좋은 약재사용
이침: 정신 안정, 내분비 조절
중주파: 혈액순환, 부항효과
뜸: 면역력증강, 생리불순등 부인과 질환치료
불부항: 기혈순환, 피부 호흡도와줌

비만치료의 유의점
통증과 멍(카복시, 메조, 지방분해침) 화상(고주파)에 대해 인지시킴.

피부

3종세트
스킨 스크러버: 각질제거 피부투명하게 보임
초음파: 임파 순환, 혈액순환, 노폐물제거
이온토: 미백, 콜라겐 재생에 좋은 비타민 씨를 진피까지 투여, 전기의 극(음극, 양극)을 이용해 진피까지 강제로 비타민씨 투입.


태반(자하거): 피부미백, 피로회복, 여성호르몬 역할
동안침: 주름개선 피로회복 진피 콜라겐 형성으로 피부탄력증가
Auto MTS: 바늘 자극으로 진피 콜라겐 합성 촉진+ 표피 구멍을 통해 진피까지 영양물질 도달
비타민씨(미백, 콜라겐합성), 자하거(탄력증가), 히알루론산(피부재생)등 말하면 됨
어라연 팩: 닥나무가 들어가서 피부 미백에 좋고 보습력 우수

팩
해초팩: 알긴산 함유 피부 보습
감초팩: 진정, 해독
녹두팩: 염증제거, 미백
백복령: 미백, 정신안정
살구: 기름성분으로 보습, 해독
율피(밤껍질): 주름개선, 피지 각질제거
쌀겨: 미백, 토코페롤 피부 보호, 윤기
어성초: 여드름, 항균, 염증제거
율무: 붓기제거, 노폐물제거, 미백
구곡: 9 가지 곡물로 미백효과
녹차: 항산화 노화방지
팥: 붓기제거, 염증제거

아로마
페퍼민트(박하): 비염, 두통, 청량감
유칼립투스: 호흡기, 기관지치료
로즈마리: 두통, 집중력강화, 각성
라벤더: 피부진정, 화상, 마음 편안함
레몬: 각질제거, 살균
오렌지: 피로회복, 스트레스해소
로즈(장미): 부인병, 스트레스해소
티트리: 살균, 살충, 무좀

경옥고: 불로장생, 노화예방, 호르몬 보충
공진단: 피로회복, 간기능개선, 노화예방
치선액: 무좀, 살균
자운고: 보습, 피부건조증, 피부진정, 아토피

신촌 이미지 한의원 02-336-7100 의료윤리

간단하게 정리하자면 최근 장기이식이 상업화되는 경향을 우려하는 저자의 생각입니다.
특히 스웨덴의 장기이식은행의 상업화를 가리기 위한 윤리정책에 대한 문제제기를 합니다.
생명공학산업의 형성이 세계적인 추세이기는 하지만 저자는 이에 대처하기 위해서는 수세적인 윤리정책이 아니라 역동적인 기전을 발휘할 것을 당부합니다.
position 1. 장기이식의 상업화를 가리기 위한 윤리정책
position 2. 상업화되는 장기이식 시장에서 인권을 보호하기 위한 윤리정책
저자는 두 가지 입장의 문제점을 지적을 하고 이를 통합할 수 있는 방안을 제시하고자 합니다.


The Role of Ethics in Commercial Genetic Research
: Notes on the Notion of Commodification
상업적 유전 연구에서의 윤리의 역할 : 상업화의 관념에 주목하여..

장기나 세포, 조직 등의 신체 부분의 교환 제도의 등장은 윤리적인 문제들을 발생시켰으며, 그와 동시에 윤리의 역할에 대해 논의가 되고 있다. 일부 사회 과학자들은 상업적인 이용이나 인간 신체의 상업화를 가리기 위한 덮개로 윤리 정책들을 추구 해 왔으며, 한편 다른 사회과학자들과 윤리학자들은 그러한 예측 가능한 폭력이나 시장 권력에 대한 방어로 윤리의 역할을 개척하려고 시도 해 오고 있다. 이 논문은 대안적인 방법을 제시한다. 특정한 스웨덴 생명공학 산업의 상업화를 분석하면서 우리가 실제로 비상업화 과정을 입증하고 이 과정에서 윤리 정책들이 실제로 중심적인 역할을 수행한다고 제안한다. 그러나 동시에, 윤리는 신체가 아니라 연구 결과의 상업화를 가려주는 덮개가 될 수 있 수 있으며, 이러한 과정들에 접근할 때 우리는 도덕적인 이론과 교환의 형태 간의 상호관계를 분석하게 될 것이다.


Introduction

최근 과학적인 발달은 신체기관, 세포계(系,) 그리고 조직 샘플들과 같은 신체 본질의 새로운 개념를 창조하였고, 그러한 것들은 기증자의 몸으로부터 추출되어 치료 또는 연구목적을 위하여 교환되고 있는 실정이다.
이러한 새로운 형태의 semi-human이 존재함으로서 생기는 경제적 이해관계는 장기이식 시장이 만들어짐으로서 부수적으로 몇가지 유형의 도덕적 관심과 윤리의 역할에 관하여 몇가지 상반된 인식이 형성되고 있다.
두 개의 인식은 자주 논쟁에서 회자되고 있으며, 두개 입장은 다음과 같이 설명될 수 있음
Position 1 sees ethics primarily as a policy work veil that functions to discursively 산만하게 두서없이 mask the exploitative nature of the exchange ;
첫 번째 입장의 윤리는 근본적으로 자연적인 교환기능을 가리는 정책으로 보는것
두 번째 입장의 윤리는 자유시장방식의 냉엄한 합리성에 있어서 인간의 존엄성을 방어하는 것임
첫 번째 입장은 도덕성이 없는 권력(power)의 형태로서 다소 윤리를 분석하는 전통과 관련이 있고, 두 번째 입장은 정치적이거나 경제적인 이해가 없는 이상적인 형태로서 바라보는 윤리의 전통과 관련이 있음
이 논문은 충분한 비평을 제공하여 두 입장에 의하여 발생된 식견(의견)들을 통합하고자함
시장의 도덕적인 구축에 관한 경제인류학에 전형적인 생각을 이용하는 것 - 신성한 유물을 조직화하는 중세경제에 대한 역사적인 연구 - 도덕적인 관심이 인간조직의 한부분에 의존하는 생물공학 경제의 필수불가결한 부분임을 주장함
그러므로, 이 논문은 유전학적인 연구에 윤리적인 감시역할을 통하여 그들이 탐구하는 양극화된 분할을 극복하고자하며 이론적인 발달과 그 자체를 조정하고자함
저자의 주장은 스웨덴 북쪽의 Vasterbotten County에 있는 많은 성인인구로부터 혈액시료들을 포함한 medical biobank와 public biobank에 대한 연구에 관한 이야기를 언급한다.
영리적인 대가로 지역연구 노력을 향상하는 시도 - 새로 생긴 생물공학회사
UmanGenomics와 갗은 biotech company가 설립되고, 역리적인 동기에 기초한 연구가 시도되고 있다. 이들에게는 biobank 재료(material)에 대한 연구에 있어서 상업적 권리가 보장된다.
지방대학교병원의 저장고에 보관된 혈액은 “gold mine"이라 불리우고 이는
”resource: human DNA“으로서 경제적, 과학적 가능성에 대한 실험을 비윤리적이라 여겨진다. 회사는 국제적으로 공인된 윤리정책을 함께 출범시켰으며, 그것은 사전 고지에 따른 동의의 사용을 계약조건으로 요구하는 것이다. .. (Abott 1999; Nilsson and Rose 1999)
이것은 Scheper-Hughes(2001)에 의해 규정된 것이며, position 1. 을 대표하는 전통적인 그리고 상업적인 형태이다. “ 모든 자본화된 인간들의 경제관계에서 인체를 경제적 교환( 사랑, 욕망, 상냥함 등으로 가리워진)의 대상으로 삼는 것”

일면에서는 인간의 신체 일부가 경제적 이윤을 위한 객체(objects)가 되거나 혹은 객체화(objectified)되는 양상을 나타낼 때, 윤리는 겉에 입혀지는 도구로 언급된다.
반면, Swedish authorities(스웨덴 정부?)는 UmanGenomics의 윤리정택처럼 인간 조직의 상업화를 억제하기 위해 새로운 형태의 legal framework을 개발하고 있고, 이를 통해 모든 사람들이 그들의 회사에서 상업화의 주체(subjects)로서 명확하게 언급될 수 있도록 한다.
도덕적 관심과 윤리적 설득은 상업화를 가리기 위한 것이 아니라 순수하게 필요에 따른 교환으로서 조직세포들을 상황에 따라 추출할 수 있도록 통합적으로 접근하고자 한다.
스웨덴 장기은행을 둘러싼 policy framework의 역동적 기전은 position1. 이냐 2냐에 따라 그 순수성을 이해받을 수 있을 것이다.

혈액검사 등이 과학적으로 유익한 가치가 있다고 주장하는데, 상업화되지 않는다는 윤리정책과 도덕적 근거를 통해 개성을 보장하여야 한다는 점이다. 윤리정책과 도덕적 근거는 이러한 과정이 포함되어야 하고 이는 단순히 인간 조직의 상업적 개발을 반대하기 위해 혹은 그에 대한 방어로서 접근하고자 하는 게 아니다. 차라리 생명공학 시장의 출현은 일종의 사회현상이다. 인체조직 상업화에 대한 이목이 집중될 떼 윤리적 조사의 핵심은 무엇이어야 하는가? 그것은 연구결과에 대한 지적 재산권을 구축하는 것이다. 특히 비상업화를 통해 강화하고 법제화하는 내용을 담은 권력의 형태와 경제적 통제가 핵심이 될 수 있다.
position 1. 2.는 통합되어야 한다. 저자는 우선 시장의 힘과 도덕적 관심의 상호작용을 이해할 수 있는 대안으로서 상업화에 관한 다양한 문헌을 살펴보고 몇 가지 방법론과 연구여건을 제시하고자 한다.

section 1. 관련 법(laws)의 변천
section 2. 기증자가 기증의 형태가 아니라 매매를 선택하는 의식(thought)에 대한 분석

position 1.에 대한 반대로서 윤리와 도덕적 근거의 역할은 혈액의 비상업화를 강력하게 주장하는 것이다. 그리고 position 2.의 부적합성(언밀히 들여다보면 position1에 대한 간접적인 인식)을 언급하고자 한다. 도덕과 윤리정책은 시장형성에 대항하는 수세적 측면의 형태가 아니라 차라리 ethical regulation의 능동적인 대처, 즉 윤리적 규제의 역동적 조건을 적용하고자 한다.
저자는 “the biotech mode of (re)production" / 생명공학 생산(재생)의 유형 / 제안하고 있다.


Reflections on Commodification Literature
p. 48
다른 의학적 기술들의 금전적인 측면이 상호 문화적, 역사적 의구심을 가지고 조명되어져 왔다. 그럼에도 불구하고 전세계의 정부들이 ‘시장경제가 생의학 연구에 최선으로 조직된 원칙이라는 생각’을 채택하는 일이 늘어나고 있다. 이것은 Cris Hann이 말한 ‘지배적인 자유주의’에 반영되고 또 최근의 광범위한 민영화와 상업화를 가져오고 있다. 따라서 스웨덴의 지방공공당국에 의해 설립된 UmanGenomics는 생물자원은행을 유인동기로 사용하는 생활과학연구에서 민간 투자를 강화했다. 그러나 이전에 공공의 통제아래 있던 지역 보건서비스의 상업화는 소유권과 관계되는 문제들을 야기하고 있는 것으로 알려진다. 몸은 “침입, 축출과 상업화에 저항하는 ‘신성한 공간’으로 표현되어지는데” 대부분의 사회에서 신성한 공간에서 어떤 불쾌함을 지닌 소유의 대상으로 잠재적인 이행을 겪는데, 스웨덴도 예외는 아니다.
p. 49
상업화에 대한 인류학적인 연구는 무게와 분석적인 형태 모두 간단치 않은 것으로 주어지고 있다. 특별하게 중요한 기여는 이식 기술과 관련이 있다. 연구들은 얼마나 가난하고 변두리에 있는 사람들이 “모든 종류의 폭력을 기회로 전환하는 것을 배우는지”보여준다.: 그들은 그들의 몸이나 가족들의 몸이 팔 수 있는 재정적인 자산(ex.신장)을 갖고 있다고 생각하기 시작한다. 이런 내용들 안에서, 자발적인 재정적 거래의 개념은 ‘가난한 사람들이 그들의 몸의 일부를 다른, 더 풍부한 이익을 위한 것으로 객관화하고 뽑아내는 것을 배운다고 하는 것’을 통해 사회적 관계에 대한 힘 있는 조직화된 원칙을 강제한다. 윤리학은 상업화의 과정에서 공범자로 보여지는데 이는 최근 생겨난 공여자와 수여자의 구분을 실제로 감추면서 이타주의와 선택의 자유라는 담론을 전달하기 때문이다.
상업화의 계보는 종종 다음의 범위로서 표현된다. “카톨릭 성인의 몸의 중세 유퓸들에 대한 판매, 수집과 숭배로부터 16, 17세기 이발사와 외과의사가 절개와 육안해부학을 가르치기 위한 시체를 구하기 위해 무덤을 훔치는 것에 이르기까지.” 나는 유품의 개념을 무역의 대상으로서 보다 연구하고자 한다. 역사학자 Kim Esmark 의 최근 연구는 유품과 중세 정치적 경제적 체계 안에서의 유품들의 위치에 대한 우리의 이해를 도와준다. 단지 상품으로서 유품에 대한 보편적인 언급에도 불구하고 유품은 “사실상 성인의 일부이고 그들의 영적인 힘이 부여된 것”으로 오랫동안 여겨져 오고 있다. 그것들은 단지 상징이 아니라 움직이는 영적 물체였다. 성인들은 행동으로서 그들의 가치를 증명해보이도록 기대되어졌다. 사람들이 재산을 성인에게 기부하면 성인은 천국의 아버지에게 그들을 중재해줄 수 있다고 기대되었다. Esmark 는 본질적으로 특별한 우주론 안에 간직된 것으로서의 중세 경제를 이해하기 위해 인류학적인 교환이론을 사용한다.
p. 50
조직 경제를 포함하여 어떤 경제 안에서 교환의 형태를 이해하는 것은 도덕적인 인식과 기대들에 의해 조직되어질 것이다. Esmark는 성인에게 재산을 기부하는 것을 “동시에 법률상, 경제적, 종교적, 그리고 미학적이고 형태학적인 것으로까지” 전체적인 사회적 사실로 분석한다. 유품들은 물물교환 경제에서 단순한 교환 물건들이 아니었다. 유품들은 영적인 의미를 갖고 객관적이라기보다는 주관적으로 해석되어졌고 그것들의 금전적인 가치조차 주관적해석의 과정에 의지했다. 이런 분석은 오늘날 우리가 생물자원은행이 구성된 경제를 이해하는데에 흥미로운 이미지를 제공해준다.
유품의 역사를 상업화 계통의 일부로서 다시 말해보면 많은 경우에 상대적으로 최근 만들어진 상업 개념에 의해 알려진다. 자본주의의 출현은 동시에 휴머니즘의 출현을 발생시켰다.: 인간이 그 자체로 인자로서 나타났고 그들은 소비되는 것이 아니라 소비자로서 보여졌다. 노예제도는 타락한 행동이 되었고 버려졌다. 그것은 소비자/상품처럼 주체/대상의 구분이 다른 지배적인 구성 원칙으로 집중되던 때에 핵심 카테고리의 불법적인 위반이 되었다. 이런 도덕적 개념안은 자본주의 경제 발전의 일부로서 두드러지게 나타났다. 오늘날 이것은 사실상 도덕적 위반으로서 의심될 수 있는 인간 삶의 어떤 금전적인 측면에서의 완전한 물물교환의 대상으로 만들어지는 것이 아니라고 하는 근본적인 도덕적 개념을 지키게 해준다.
경제적인 측면들은 모든 사회의 형태 안에서 유지되는 것이 주어지고 사회과학자는 선택을 해야 한다.: 언제 가장 중요한 이야기의 이런 측면들을 폭로할 것인가? 몇몇 경우들에서 매우 잘 상업화되어진다. 그러나 Umangenomics를 설립한 Umea 에서는 정책입안자들이 시장 교환 밖에서 신체와 신체의 물질들을 유지시키는 방법들에 초점을 맞추었다.
p. 51
그러므로 나는 공공 생물자원은행의 상업화와 관련된 다른 이슈들에 관심을 가져오기 위해 중세 유품 중심으로 조직된 경제들의 분석을 사용하고자 한다. 나는 이런 분석의 형태가 우리에게“생물학적 또는 삶 자체의 변성 안에서 상품, 시장, 재산을 축적하는 전략들이 포함된 자본화의 과정들”에 대한 더 나은 평가를 하도록 해줄 거라고 제안한다. 이런 과정들은 조사연구 프로그램과 그들이 만들어내는 삶의 형태들 모두 안에서 도덕적인 개념들을 만들고 반면에 특별한 통제의 형태들이 만들어지도록 허락한다. 먼저 방법론으로 몇몇 기술해본다.(아..무슨 말인지 정말 모르겠네요..)

Methods and Outline of The Study

위에서 언급했듯이 Umangenomics가 생물자원은행에 대한 모든 상업적 권리들을 가졌을 때 회사는 윤리학적 정책을 개발했다. 그 정책은 세 단계의 통제로 설명되는 공공의 감시와 고지에 입각한 동의가 중심이다.: 1) 회사의 공공 다수 소유, 2) 지역의 연구윤리위원회의 동의, 3) 모든 공여자들 개인의 찬성. 나는 어떻게 엘리트 레벨이 윤리적 정책의 일부가 되는 틀을 잡고 고지에 입각한 동의 정책을 가지고 일하고 있던 간호사와 정책이 수행되어지는 생물자원은행 물질의 공여자들에게 정책이 수행되는지를 이해하기 위해 노력했다.
2000년 6월부터 2003년 8월 사이에 간헐적으로 12개월 동안 나는 Umea와 두 지역에서 일차적으로 인류학적 현지조사를 시행했다. 엘리트 수준에서 나는 인터뷰를 했다. : 참여관찰: 약식 대화들, 점심식사, 저녁식사에 참여했다.: 컨퍼런스, 리셉션, 회의들에도 참여했다.: 그리고 문서와 사무적인 법률과 법령들도 분석했다. Umangenomics가 상업적 권리를 갖고 있는 혈액은 Umea에 있는 대학병원의 의학 생물자원은행에 저장되어진다. 그러나 실제로 누가 생물자원은행에서 어떤 권리들을 갖고 있는지 결정하기는 어려운 것으로 밝혀지고 다른 제삼자들 사이에서 격렬한 갈등이 생겨났다. 2002년, 이런 갈등은 지역과 전국 신문상에 등장하기 시작했다. 그 후 Umangenomics는 투자자를 유인하는데에 실패하게 되고 2003년 봄 동안 근로자들이 해고되었다.
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나는 Umangenomics와 의학 생물자원은행에서 모두 근로자들과의 접촉을 통해 그 갈등의 발전을 쫓았고 그 연구의 전반에서 나는 나의 정보제공자들에게 그들이 특별히 윤리적인 부분과 관련된 이유에서 이 갈등의 핵심인물로 여기는 사람이 누구인지를 물었다.
의학 생물자원은행의 혈액은 Vasterbotten의 36개 공중 보건센터에서 40, 50, 60대의 모든 카운티의 거주자들에게 제공되는 의학 실험 동안 모여진다. 나는 이 센터들의 선발을 방문했고 잠재적인 제공자들의 의학 실험에 참석한 전후로 개인 간호사들과 이야기를 나누면서 혈액을 모으는 간호사들과 대화를 했다.(고지에 입각한 동의 정책이 행해지고 있는) 그들은 간호사를 보고 몇 가지 혈액 검사를 하고 조사 연구를 위한 20ml의 혈액을 기부하고 역시 연구에 사용되는 광범위한 질문서의 칸을 채운다. 마지막으로 그들은 "risk profile"이 작성되는 동안 간호사와 대화를 나눈다. 나는 57명의 제공자들의 실험에 참석하고 관찰했으며 그들의 실험 동안의 휴식시간에 제공자들과 인터뷰를 했다. 그 인터뷰들은 2000년 가을, 2002년 봄, 2003년 봄 동안 다섯 개의 다른 지역에서 행해졌고 테잎으로 녹음한 후 받아적었다. 이런 인터뷰들은 일반적인 현지조사의 관점과 그 지역의 다양한 사회 문화적 역사 연구 안에서 해석되어졌다.
이 논설에서 나는 상업적인 유전학 연구에 대한 태도와 내가 경험했던 세 단계의 다른 관계자들(엘리트, 간호사, 제공자) 사이에서 인체 조직의 교환에 대한 태도의 분류를 통해“상업화의 사회적 조건과 상업화에 함축된 의미들은 무엇인가?”라고 하는 일반적인 질문에 대한 언급을 하고자 했다. 이런 분석적인 과정 동안 스웨덴에서는 인체 조직이 상품으로 여겨지지 않는 것이 분명하게 나타났다. 상업화에서 살펴보면, 누군가는 인간이 인체 조직의 교환에 대해 금전적인 인센티브를 격려하는 법에 의거하여 기꺼이 그들의 혈액을 팔도록 기대한다. 그러나 스웨덴 생물자원은행의 경우 우리는 탈상업화의 과정과 마주친 것으로 보여진다. : 실제로 법들은 시장 교환으로부터 혈액이 차단되도록 바뀌었고 제공자들은 그들이 기부하는 혈액에 대한 어떤 돈을 받는 것에 대해 마음 내키지 않아한다.
Decommodification at The Legal Level : Ethics as a Veil?
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1970년 Titmuss는 “The Gift Relationship" 이라고 하는 혈액 공여에 대한 세미나 자료를 출판했다. 그의 전반적인 논쟁과는 대조적으로 그는 스웨덴이 100% 금전적인 인센티브에 의존하고 있지마는 상대적으로 기능적인 수혈체계를 잘 갖추고 있다고 간단히 언급했다. Titmuss는 아마 스웨덴의 금전적 배상에 대한 사회 문화적 내용을 과소평가했던 것 같다. : 그 교환은 단순히 금전적인 인센티브에만 의존하고 있지 않다. 주 정부 중심의 스웨덴 보건의료 체계의 내용 안에서 보다 이해되어져야만 한다. 주 정부가 모든 이에게 보건 서비스와 주거 서비스를 제공하는 복지 건설 계획은 19세기 말 시작되었고 특별히 이것은 노동자 운동, 절주 운동 그리고 자유 교회파(교황, 국가의 통제를 받지 않는..)에서 그 원동력을 발견할 수 있다. 이런 운동들에 참여한 사람들은 상호간의 의무를 믿었고 보다 나은 서비스에 대한 그들의 요구들이 전형적으로 스스로를 훈육하고 개인의 나태함을 금지하는 것을 스스로에게 부과함과 같이 가는 것이었다. 결국 주 정부와 시민은 공평의 개념에 의해 특징 지워지는 상호 의무 관계로 맺어지게 되었다. 그래서 공공 보건의료 체계에서 수혈을 목적으로 하는 혈액이 필요하게 되면서 시민은 공여하도록 의무 지워졌다. 그러나 혈액은행에 가기 위해 조퇴 등을 하면서 발생하는 개인적인 손실에 대해서 주정부는 금전적인 배상 체계를 결정했다. (그러니까 공평, 평등을 사회적 가치로 여기는 스웨덴에서는 정부가 필요한 혈액을 시민들이 제공할 의무를 갖고 또 혈액 제공을 위한 시간 손해 등으로 인해 발생하는 개인의 소득 손실을 주 정부에서 금전적으로 보상해주는 사회적 시스템을 갖췄다는 얘기인 것 같아요.)
Titmuss가 혈액공급체계의 사회 문화적 맥락에 대해서는 과소평가했지만 그 체계가 논쟁되는 경우 상업화의 이슈라기보다는 충분한 공급, 공급의 안전성과 환자의 안전성 등 실제적인 측면에 초점을 맞추어 혈액이 돈으로 교환되는 부분을 지적한 것은 정확했다. 장기 이식기술의 경우 인체 몸의 교환은 본래 그것 자신의ㅣ권리로써 윤리적인 문제가 되었다. 1995년 장기이식 법이 규정되었음에도 불구하고 혈액, 머리카락, 젖, 치아는 확실하게 상업적 금지령으로부터 면제되었음이 언급되었다. Rabinow가 판매용으로 적절한 대상들을 구성하는 경계 안에서 임의로 하는 프랑스 법을 발견했음에도 불구하고 나의 정보 제공자는 “우리가 DNA에 대해 알기 전에” 회복되어질 수 있는 “물건”(혈액, 머리카락, 젖, 치아)들과, 대체할 수 없는 손실로 고통 받는 제공자가 없다면 뽑아낼 수 없는 인체의 일부 사이에 적절한 구분이 있다고 주장했다.
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흥미롭게도 이 정보제공자는 대부분의 내 정보제공자와 마찬가지로 오늘날 혈액은 더 이상 매매가 되어서는 안된다고 생각했다.: 그는 유전학 기술에 의해 만들어진 DNA 라는 새로운 수단을 이 금지령과 확실하게 연결지었다. 아래, 나는 그들의 혈액 판매와 DNA 라는 변화된 수단에 대한 제공자들의 태도를 더욱 깊이 살펴본다. 먼저, 그러나, 생물자원은행법이 실행된 2003년 1월에서야 비로소 스웨덴에서 혈액 판매가 불법이 되었다는 것은 중요하게 살펴볼 만 하다.
스웨덴은 제공자들의 경제적인 보상에 의존하여 수혈목적을 가진 혈액을 공급하는 체계로부터 돈과 교환되는 혈액의 추출을 금지하는 체계로 움직이고 있다. 연구목적으로 생물자원은행에 저장된 적은 양의 혈액이 수혈 목적으로 저장된 많은 양의 혈액을 보장하는 교환 체계의 부표로 이끌려가고 있다. 동시에 혈액 교역은 실제적인 문제(ex. 금전적인 인센티브의 제공이 충분한 공급을 보장하는 것으로 해결될 수 있었던 문제)로부터 그것이 갖는 본래의 윤리적인 문제로 바뀌고 있다. 규제자의 관심은 확실히 혈액의 물질이 매매되지 않는다는 것에 고정되어 있다. 분명히 수혈산업과 생물자원은행 연구 모두 많은 경제적인 측면이 있지만 명백한 금전적 인센티브를 포함한 교환은 더 이상 합법적이지 않다. 그리고 흥미롭게도 이 금지는 혈액과 관련된 새로운 수단과 관련되어 보인다.
혈액이 자율 시장 조건에서 교역되지 않아야 한다는 주장은 완전히 새로운 것은 아니었다. : 1956년 혈액의 수집은 주 정부의 책임이라는 규칙들이 만들어졌다. 새로운 것은 지금은 DNA를 포함한 작은 샘플들이 사람들이 제공하는 일부로서 여겨진다는 것이다.: 지금 적절하게 간주되는 것은 금전적인 보상이 아니라 고지에 입각한 동의이다. 이러한 변화들의 범위안에서 정책 입안의 수준이 맡겨진다. 그러나 다음에서 나는 탈상업화가 단지 정책 입안자들에게 틀어박혀 있는 것은 아니라고 제안한다.


the moral resoning among providers of blood
-혈액 제공자를 통한 윤리적 추론

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제공자의 대부분은 그들이 uman genomics의 조사(그 다음부터는 UG로 할게요)를 위해 그들의 혈액을 제공할 때 돈을 받는것을 좋아하지 않는다고 밝혔다. 57명의 참가자를 벗어난 소수만이 실험후 그들의 혈액과 돈을 교환하는 것에 고려하였고, 또한 그들은 그들의 혈액에 관한 탈상업화된 관점을 영구히 소유하는 것에 대해서도 말했다. 몇몇 관점에서는 이러한 이치에 맞는 행동의 반대적인 개념은 항상 그들의 이해관계를 효과적으로 찾는데 노력하게 되었고, 많은 제공자들이 사전에 수혈을 목적으로 그들의 혈액을 판것을 두드러지게 고려하였다. 그들 이유중의 몇몇은 그들의 입장을 따른다. 나는 꼭 “특별한” genetic research의 개념처럼 충분한 설명에 역점을 두는 것을 제안한다. 그것은 또한 혈액 conceiving의 특별한 방법의 출현을 일으키게 하는 방법이다. 수혈을 목적으로 조사에 참가한 사람들과 다른 사람들은 그들의 ‘인격체’의 면에 접근하도록 요구된 것이다. 즉, 그들의 혈액은 그들의 조사 참여로서의 위치적으로 인격화 되었다. 그 결과 혈액은 (우리가 공통적인 윤리성으로 불리는 단계로서) 탈상업화 되고 점점 더 인간 개체의 기질로 character화 되고 있다.
내가 우려하는 것은- 그들의 피를 기꺼이 파는 것이다. 대부분의 참가자들은 20ml의 혈액을 기부했다는 사실을 알아두어야 할 것이다. 즉, 질문은 가정에 기초한 상황이라는 것이다.
그것은 Sahlinns(1972)의 연구에 의해 격려된다.: UG의 상업적인 경향이 있는 사전의 public biobank project로 제공자가 공고보건체계를 공유하도록 강화하는 이익을 얻도록 하게하고, 일반화된 상호의존시스템이 상호관계 균형의 구조를 바꾼 것이라고 기대했다. (즉시 변화에 반대되도록 제공자가 원함) 상업화 같은것은 시민관계의 상호 의무적 특성 안에서 변화의 징후가 된다. 몇몇의 기부자들은 혈액을 파는 것이 잘못됐지만 왜 그런지는 정확히 말하지 못한다. “나쁜 것 같지만 잘은 모르겠다.” 라고 한다. 다른 사람들은 이유를 제시하려고 하거나 그들의 느낌을 명확히 하려고 한다. .이러한 이유와 사항들은 종종 세 가지 부분적인 중복된 테마로 밀집된다. (wishes, motives, uncertainly)

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wishes에 관해서는
많은 기부자들은 약간의 돈을 받는 것보다 조사가 반영하는 것을 보는 것이 그들에게 더 중요하다고 진술한다. 또 몇몇은 종종 높은 조사의 비용에 관해 혈액샘플을 위한 재정적 보상으로서의 불필요의 것으로서 모르면 안 된다고 주장한다. 어떤 여성은 (-내가 애매하게 가정한 균형적 상호의존에 대해 어렵게 arguing 할지라도-)exchange(교환)의 어법으로 사용했다.
“난 내가 혈액을 매매하는 생각을 한 번도 안 해봤다. 부분적으로는 세계의 고통을 덜 수 있다면 약간은 할 수 있지만, 보상을 받는 것은 불편하다.”
다른 여성은 파는 것보다느 기부하는 것을 원하는 이유를 설명하려고 했다. “돈을 받으면 안 된다. 20ml밖에 안되고 만약 그것이 어떠한 것에 사용된다면 그것은 값이 매겨지면 안된다. ” 이 사람들은 인류의 장점을 위한 조사의 비젼이 명확해야 하고, 돈을 받는 것보다 조사를 좀 더 용이하게 하도록 바라고 (wish)있다.
motives에 관해서는
그들의 바라는(wishes)것보다 좀 더 복잡하다. 몇몇의 사람들은 돈이 그들의 혈액에 관한 대책이 포함되어 있다면 그들이 motive를 오해하는 것을 느끼고 있다고 말한다. (저도 해석해놓고 잘 이해가.. --;) 한 남자는 사람들이 그가 정말 다급하다고(desperate) 생각하는 사람으로서 돈을 받는 것은 곤란한 일이라고 생각한다. 몇몇의 사람들은 파는 것보다 기부하는게 낫다고 말한다. 왜냐하면 그때 그러한 행동은 자발적인 것이고, 함축 암시된 것으로 (the implication being that) 상업적 변화는 사람들이 재정적인 필요를 벗어난 행동 즉, titmuss의 논거를 생각나게 하는 방향이다. 마침내, 누군가는 재정적이 보상이 잘못된 이유로 피를 제공하는 사람을 만들어 주는 것을 두려워한다. 제공되는 것은 낮은 질의 재료로 조사된다. (titmuss의 논거와 비슷하다.)

uncertainty에 관해서는,
몇몇의 사람들이 혈액을 파는 것을 컨트롤 할 수 없게 된다는 것에 대해 말한다. 어떤 사람은 혈액샘플 기부를 바라지 않는다. “I guess the worry is where might end up, what it's gonna be used for-if it's only the stuff that stood in the letter or if it's ...well. if it's circulated futher-if it' ll be resold, sent along to somethin" -나는 걱정은 사라진다고 생각한다. 만약 그것이 그저 물질이라면, 그것이 순환하고, 전매된다면 그것은 빠르게 진척될 것이다” 이인용은 많은 제공자의 전형적인 예이다. 그러한 buying company는 (상업적 관계 안에서) 자유롭게 되어서 , 변화가 일어나는 관계 너머에 왜 혈액이 유통되는 것으로 기대되는지에 관한 획득한 목적으로 행해진다.

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불확실성(uncertainty)의 개념 또한 private research에 대해 일반적으로 사람들이 말할 때 보급(우세, 유행)되었다. 내가 자료제공자에게 private research와 university research의 어떤 차이를 봤는지 물었을 때(스웨덴은 일반적으로 publicly(정부에 의해) sponsor 된 조사로서 이해된다) private research에서 그들은 종종 “100%확실히는 안될 것이다, 확신할수 없을 것이다” 라고 말한다. 어떤 정보자는 그들이 어떤 것을 원하는지에 대해 issue의 타입을 특수화(구체적으로 하기)해서 찾기 어렵다고 한다.
몇몇은 “money-devil"이 통제하는 것에 대해 우려한다. 어떤 사람은 그것은 이미 벌어진 일이라고 생각한다. 다른 사람들은 물론, 공공조사 산업이 어떠한 공공조사시설과 다름없다는 것에 대해 더 나쁜 일이라고 확신한다. 그러나 그들은 종종 법의 규칙을 언급하고 스웨덴의 private research는 틀린 것이 없으며, 통제 level에 의하여 산업화된 조사의 issue로서 틀로 만들어 진것 으로서의 보증이 된다는 것을 언급한다.
불안은(anxiety)이 생기게 한다./ ‘만약 그들의 혈액을 파는 것이 여전히 합법적이라면 사람들이 돈을 받는 것에 대해 선택하지 못하는지 에 대해 설명할 수 있도록 도움을 주는 private research와 관계가 있는 불확실성에 의해 ’
돈은 공공 보호책의 poor한 대역으로 보인다. 그리고 당신의 혈액을 유리한 조사에 기부하는 것은 개인회사에서 온 돈보다 공공적인 곳에 기부하도록 권위를 부여하는 것이 좀더 나은 도구로 보인다. 이러한 참석자들 (유전적조사의)은 그들이 원하는 어떠한 강요를 감지할수 있는 “gift relationship"을 택한다. 그들의 기부는 그들에게 사람들이 관계의 형태에 관해 주의 깊은 것 조차도 , UG에 관한 그들의 흥미도 제한된 것이다.
그러나, biobank의 재료 안에 권리와 모순된 2003년의 봄에 신문에 모두 노출되었고 몇몇의 정보제공자는 그들에게 의심을 주었다고 말했다. 전체적으로, 그럼에도 불구하고, 그들은 issue에 대해서 어떠한 특별한 흥미도 나타내지 않았다. biobank와 UG에 관해 그들이 들은것은 물어보는 동안에도 전형적인 응답이었다. “내가 읽은 신문의 헤드라인 어떤것 보다 더 오늘날의 정치적인 분위기가 약간 있다고 생각했지만 깊게 파고 들지 않았다. 그것이 깊게 들어가길 피하는 이유이다” 그것은 의학적 조사가 돈과 정치에 집중할 의무가 없다고 나타내어 진다. 또한 많은 사람들이 기부하는 것을 끊는다고 한다. 왜냐하면 U.G가 보건을 증진시키거나 돈을 버는 것의 목적을 확실하지 않게 했기 때문이다.

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몇몇의 간호사들은 그들이 수집한 혈액에 관한 상업적 흥미가 그들의 환자를 수립하고, 그들의 샘플을 더 이상 묻지 않기로 결정한 믿음의 위반, 침해를 구성하게 되었다고 생각했다.
유전적 조사의 case로, 혈액의 관계 특성(nature)은 돈을 버는 기회보다 더 중요하게 변환되어 왔다. 많은 제공자들 조차도 미리 혈액을 위한 돈을 받았고, 유전적 조사에 관한 수여된 혈액도 다르게 이해되고, 신뢰의 다른 형태로 요구되어진다. (상업적 변화로 나타나는 기대되어 지지 않은것) EK라서, 대부분의 사람들은 exchange(교환..수혈인지 헷갈립니다^^;)의 다른 형태로 선택하게 된다. 그들은 그들의 몸이 resource를-다른 resource, 그리고, 이상황에서는 혈액의 탈상업화의 견해로 받아들임으로부터 다르게 경계를 정한다.
이러한 응답의 발생에도 불구하고, 사람들은 그들의 혈액에 대해 돈 받는것을 돌려주는것을 꺼려하지 않는다고 말한다. 그러나, 이 사람들은 다른교환과 다른것으로서의 몸의 생산물의 상업적 교환을 묘사한다. 어떤 사람들은 그가 만약 돈받은것을 좋아하느냐고 물었을때 dirty joke를 한다고 비웃을지도 모른다. 그는 주머니안에 돈을 밀어넣는 것을 가르켜 제스쳐를 취하면서 고개를 끄덕인다. 그러나 그는 또한 그것이 “큰돈”이 될것이라고 인지하고 있다. 두사람은 혈액제공시 돈 받는것을 합법적으로 해야한다고 말한다. 왜냐하면 사람들이 “사실 힘든일을 하는것” 이라고 생각하기 때문에 그들은 막 기부하려고 하는 도중에 노동을 내포하는 돈을 받지만, 물질(substance)로서의 혈액은 아니다. 오히려 다루기 힘든 명확한 상태보다 그들의 혈액을 공짜로(자유롭게? free하게) 팔것이다.
그들중 한사람은 말한다. “우리는 공짜매매(거래)를 하고 있는 것이다. 나는 내가 원하면 신장도 팔수 있다” 이것은 스웨덴에서 불법적으로 일어나고 있다고 내가 그에게 말하면, 그는 “ 그것은 다른나라에서도 불법이지만, 그것을 파는것은 유럽에서 예외적인 일도 아니다, 그리고 당신또한 그것을 불법적인 루트로 구했다. 그게 문제의 요점이 아니라, 요점은 ”누가 나의 몸을 차지했는가(own) 이다. 그리고 그것은 누군가가 결심한 건강권리가 아니고, 그것은 나이다. 따라서 나는 내가 하고 싶은대로 할수 있다. 그는 당신이 조사자의 흥미를 공유하지 않은 프로젝트에 공헌할 때 돈을 받는것은 공정하다고 설명한다. 그러나, health care와 관련된 조사는 특별하다. 그는 왜냐하면 여기 조사자의 흥미를 공유(share)할 수 있는 것이 있고, 따라서 의학조사 프로젝트에 참가자로서 돈을 받는것을 바라지 않는 다고 말한다. 흥미롭게도, 이런 관찰에도 불구하고 그는 그의 혈액을 기부하지 않을 것을 결심했다.

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“그것은 안전한 효과와 정보와 모든 것을 분배한다. (hand out) 나는 보안적security issue와 일했고 (군대에서) 그래서 나는 무엇에 관한 것인지 안다. 당신이 정보를 얻고 싶으면 비록 당신이 그러한 권리를 부여받지 못했어도 얻을 수 있을 것이다. 그것이 일이 진행된다는 것이다.(? that's how it works.) 그의 추측은 (public control 개념의 중심점에서) 전형적인 것이다. (healthcare 매매의 다른부분의 예외로, 그리고 개인적으로 그의 몸의 어떤부분을 파는것에 흥미가 없는것으로 봤을때) 그는 일반적인 경향에서 벗어났다- 그는 공공의 권위 (public을 국가로 해야하는거..죠?^^; 여태 ‘공공의’로 해석했습니다..참고해주세요^^;)를 믿지 않았고, 그는 상업적 주인으로서의 그 소유자의 관계를 통해 그의 몸이 최고의 예방수단(보증) 이라고 여겼다-는 점에서, 혈액이 교환될때 사람간의 연결된다고 생각되는 이유로 non-market 교환의 특별한 영역이 구성되었다고 하는 것은 놀랄일이 아니었다.(koprtoff 1986) DNA의 상업적인 가치있는 같은 개념또한 상업적으로 도달하기 어렵게 한다. 도덕적 추론과 윤리적 정책은 몇몇의 윤리학자가 갖고 있는 것(균형잡힌 상호관계와 상업화에 맞선 인간의 조직)으로서. 지지해 왔다.
만약 윤리학이 아직도 상업적 매매,교환의 착취적 형태로서 ‘veils' 가장되었다면, 이러한 자료들은 일반적, 상업적 문학작품에 의해 묘사되지 않는 것을 제안될 것이다. 게다가, 그것은 그들을 사람의 상업화할 권리를 탈취하는 것이다. (Luarie 2002)
만약 argument가 상업화를 가려진 윤리로서의 인식으로 비판된다면 (position 1), 간접적으로 시장의 힘에 맞선 방어로서의 윤리의 개념이 support (지탱될 것?) 될 것이다.(position 2) 다음 섹션이 그 반대의 부분이다. 다음부분에 나는 정보의 개념에 관해 함께 상업화의 개념의 관련성을 추가할 것이다. 나는 도덕적 엄격함(rigor=혹독함, 어려움, 엄밀)이 시장의 편의를 벗어난 혈액(통제의 다른형태의 정당성을 지닌)이 유지될 필요가 있다고 생각한다. (유지가 필요하다) 즉, 조사의 소유권을 지적재산권으로 구축하는 것이다. (the ownership of research results through intellectual property rights)





The interdependence of ethics and economy: Ethics as a defense?
- (직업)윤리와 경제의 상호의존성: 방어로서 윤리?

혈액을 상품화하지 않겠다는 윤리 정책과 도덕적인 논의는 시장의 힘을 억눌렀을 뿐 아니라 긍정적 의미에서 연구의 주요한 특징을 구성했다. 상대의 혈액을 제어하겠다는 바로 그 열망과 그것이 판매되었을 때 일어날 일에 대한 불안, 그리고 보상보다는 상태의 제어를 선택하는 것 등 이들 모두는 일반적으로 바이오테크 산업 및 유전학 연구와 관련된 시장을 창조하게 한 것과 동일한 개념에 좌우되는 것으로 보인다고 할 수 있다.; 즉, DNA가 인간의 본질적인 부분이라는 믿음이다. DNA의 사업적 개발과 그것이 야기하는 도덕적 논의는 공존하는 것이라 볼 수 있다.

파울 라비노(Paul Rabinow; 1999)는 중세 우주론을 참조하여 DNA가 살아있는 사람의 권리와 존엄을 가진다는 사고, 국가 정체성을 가진다는 사고를 획득하게 된 과정을 묘사하기 위해 “영화(靈化; spiritualization)"라는 단어를 제안했다. 역사학자 수잔 로렌스(Susan Lawrence; 1998:131)의 말에 따르면, 이러한 과정은 ”자신과 타인에게 있어 지금까지에는 ‘불필요한’ 부분을 향한 서구 사회의 태도에 있어서 주요한 문화적인 변화의 시작“을 수반한다. 이러한 의미는 단순히, 여러 결과를 증명해 온 중립적인 과학기술상의 발전을 추구하는 것만은 아니다.: 유전학 연구를 수행하는 데 있어서, 유전형질이 특정인을 이해하는 데 있어 중심이 된다는 생각을 표현하는 경향이 있다. 이것은 과학과 공학 연구(STS)에서 널리 비판받고 있는 방어 기작으로서의 윤리학의 개념에 대한 세속적인 측면과 관계가 있다. 즉, 과학은 사회에 지식을 전달하고, 그것의 적용에 관한 윤리적 판단은 사회가 하도록 남겨둔다(Koch and Stemerding 1994; Whitt 1999). 이러한 세속적인 추론은 유전 공학 활용의 결과로서 이따금 유전자화의 개념과 결합된다(Hedgecoe 2000). 그러나 ”유전자화“가 수동적으로 사회를(사회의 결단을) 기다리는 것과 관련하여, 과학에 의해 부과된 윤리적인 문제점으로 이해하긴 어렵다. 아무튼, 유전학 연구는 이미 널리 퍼진 믿음(무에서 유를 창조할 수는 없다)을 구체화하고 강조하고 있다.

유전공학의 잠재적인 위험성을 대중이 경계하길 바라는 윤리학자들은 어느 정도 유전학자들이 가진 몇몇 개념을 신뢰하고 있다; 즉, DNA는 인간에 대한 열쇠이다. 더욱 중요한 것은, 유전학 연구에 대해 반대하는 사람들이, 연구원들이 이제 막 “생명의 서를 읽기” 시작했다는 생각에 기여하고 있는 것이다. 한 가지 재밌는 것은, 아마도 대부분의 유전학 연구에 관한 윤리적인 염려가 유전공학에 대한 투자를 촉진하게 될 것이라는 점이다. 신흥 과학기술의 자금조달에 있어서 가장 큰 위협은 아무도 그것의 힘에 대해 믿지 않는다는 것이며(Michael 1997), 윤리학자들은 확실히 유전 공학의 힘을 공고히 하고 있다. 따라서 윤리학자들은 대중의 조소와 그것보다 더 심각한 무관심에 대항하여 새로운 과학기술을 사회에 불어넣는 역할을 하고 있다.

만일 우리가, 유전 공학이 저장된 인간 세포 조직을 대상화하기 시작한 후에, 윤리학이 인간의 완전성에 대한 방어막이 아니란 것을 인정하게 된다면 우리는 윤리 정책 요소가 상업적 이익과 조화되는 방식으로 윤리적 문제점들을 해석한 방식을 볼 수 있게 될 것이다. 윤리적 구속력이 과학기술의 실용성을 공고히 함으로써 투자를 촉진시키는 것뿐만 아니라, 어떤 의미에서 다루기 쉬운 문제점들에 대한 관심을 유도한다는 사실도 제시했다. 특히, 인간의 세포 조직을 상품화하는 것과 관련된 염려가, 생물학적 지식의 상품화가 강조되는 것과 같이 쉽게 접할 수 있는 염려에 비해 간과되고 있다는 사실은 충격적이다.

인간 게놈학에 의해 제공된 정책과 관련된 연구를 진행하는 동안, 회사가 혈액을 소유할 수 없음을 확실히 하기 위해 인간 게놈학과 바이오뱅크는 완전히 다른 것임을 결론지었다. 그 다음에, 바이오뱅크 조례에서 혈액의 거래가 불법임을 규정했을 때, 원래 바이오뱅크를 회사가 사용할 수 있도록 계획되었던, 이익과 관련된 재정 보상은 비윤리적인 것으로 간주되었다(그리고, 새로운 법에 모순되는 것이었다). 이것은 혈액의 매매를 점진적으로 금지하도록 보장할 수 있는 방법의 수립이 정책 입안자의 주요 걱정거리임을 설명하고 있다. 인간 게놈학의 대표자는 나에게 이것을 여러 번 설명했다.: “당신이 알다시피 우리는 유전자를 팔지 않는다. 우리는 연구 사업을 할 뿐이다.” 정부 당국자 또한 단 한 방울의 혈액도 판매하지 않는다고 설명했다. 연구 결과-“연구 사업”-가 매매될 것인지 아닌지에 대한 논의는 거의 진행된 것이 없다.
p.61 During the work~
UmanGenomics에 의해 정책관련 일들이 나타날 동안, 회사가 혈액을 소유할 수 없다는 것을 분명하게 하기 위해 회사와 biobank와의 완전히 다른 윤리적 입장을 보일 것이다. Bioband 선언이 혈액 거래를 불법으로 만들 때, 이익과 관련된 재정적 보상은 회사가 biobank를 사용하는 것을 비윤리적으로 간주한다. 혈액을 사고 팔지 않는 것을 어떻게 보장할 것인가의 설명이 정책입안자들의 주요관심사가 되고 있다. UmanGenomics의 대표는 이것에 대해 나에게 여러 번 이야기한 적이 있다. :“당신도 알다시피. 우리는 유전자를 파는 것이 아니다. 우리는 연구사업을 한다.” 나라의 공무원도 피는 한 방울도 팔려서는 안된다고 설명한다. 연구결과를 사고 팔리는 것은 논쟁거리가 아니다.
지식의 거래는 특히 지적소유권의 개념에 달려있다. 많은 공여자들은, 법적, 윤리적 지지에도 불구하고 유전자 특허에 대해 지적소유권을 주장하지 않는다. 그럼에도 불구하고 UmanGenomics의 윤리정책 담당자들은 윤리적으로 합법적인 시장형태(-물질과 지식이 분리되어 지식의 가치는 높이는데 반해 거래에서 물질을 배재하는 형태의 교환시장-) 를 설립하는데 지적소유권의 개념을 사용하려 한다. 연구에서 투자의 가치는 ‘공여자는 자신의 몸에대한 아무런 상업적 권리가 없다’는 말에 의해 더욱 보장된다. 잠재적 이익은 지식산업에 달려있다. 나는 아무런 음모도 없지만, 정책입안자들은 이슈에 대해 그것이 성공적으로 입안될 수 있는지에 대해 실용적 관점을 가지는 경향이 있다. 지적소유권은 그런 것들 중의 하나는 아니다.
지식의 통제는 현재 경제에서 물질의 통제보다 더욱 중요하다. 부유한 나라들은 국제무역에서 원료보다는 기술적 지식 통제에 지속적으로 힘쓰고 있다. 지적소유권에 대한 국제적 관심은 이것의 개발 중심적 이다. 약과 다른 특허된 상품에 대한 제3세계의 접근에 대한 논쟁이 그것이다. 부유한 국가들에서 지적소유권의 빠른 확대는 상업화와 관련해서 일어나고 있다. 그러나 법은 인간의 물질(human substance)은 거래할 수 없다는 방향으로 변하고 있는 반면, EU는 지적영역에서 소유와 특허권을 확대하려는 미국의 요구에 동의하고 있다. 그러므로 날카롭게 물질과 지식/정보를 구분을 유지하려는 경제에서 불평등은 늘어나고, 물질을 다루는 윤리적 문제의 개념이 유지된다.
윤리가 혈액의 상업화에 대한 가면이 될 수 없다면, 시장의 관점에서 연구결과의 거래를 용이하게 하는 것처럼 보일 것이다. 이것은 두가지 교환의 regime를 (1) 지역적 신뢰를 기반으로 하는 교환, (2)국제적 상업적 교환방법. 상호 연결한다. 윤리와 관련된 일은 지식의 상업화뿐만 아니라, 혈액에 대한 정보와 혈액 그 자체는 구분되어야 한다는 생각을 중심으로 하고 있다.
건강과 관련된 연구에서 상업적 개입은 도덕적 문제를 야기하는 것이다. 혈액은 귀한존재일 뿐아니라, 상업적 이익의 특별한 형식의 존재로 귀하게 여겨진다. 혈액은 시장이 아닌곳에서, 인간의 건강을 더 좋게 하려는 도덕적 희망과 재정적 기대가 충만한 곳에서 교환되어져야한다는 것이다. “moral landscape”은 Gisli Palsson에 의해 사용되었다. 도덕적 관점에 의해 나는 도덕, 경제, 사법, 정치적 규칙과 규범의 불확정한 set 가 동시에 거래를 통해 변화된다는 것을 이해했다. 성공적인 상업화는 이러한 관점에서 능숙한 corfirQNs만아니라 다른 사람들에 의해 사용되어지는 새로운 방법의 창조를 의미한다. Sarah Franklin은 :“성공적인 자본화는 과대선전, 상품, 시장, 과학과 정부, 일반대중의 의지사이의 관계를 모두 인식하는 것이다”라고 했다.
우리가 스웨덴에서 보았던 것은 대중/개인의 상호작용의 강화와 조직(tissue) 수집의 사업을 시작하는데 있어서 도덕적 관점을 가진 능숙한 전략의 예시이다. 계획된 전략에 대응하기 보다는, 불확실한 윤리정책적 신호에 반응하는 것일 것이다. 그들은 일시적으로 집한 혈액을 물질과 개인적 권리로써 인정한 윤리적 논쟁에 대한 명료한 관점을 가진다. 국제적으로 비인격화된 자료로부터 시민의 권리와 의무의 범위를 구분하려는 일은 체계를 자본의 규칙으로 체계를 변화시켰다. 이 과정에서 사용된 도구는 특별한 국가의 역사를 전제로하고, 광범위한 구상, 법적 수정과 조직의 설립을 포함한다. 이러한 방식으로 보건의료 전달에서 상업화와 변화는 연구의 개인화를 통해 야기되고, 명확한 표현과 대중의 예상을 피하게 된다. 예전의 복지국가와는 달리 research 정부의 새로운 시스템은 공평한 이슈의 제정을 피한다.


Conclusion : Processes of Personification (결론 : 의인화의 과정)

내가 보여주고자 한 것은 윤리에 대한 논쟁과 판매가 적절한 대상은 어떤 것인지에 대한 인식의 변화, 지배적인 자유주의 사상과 연구를 상업화하기 위한 노력, 저장된 조직 샘플들이 모두 같은 의인화의 과정에 대해 다른 관점을 가지고 있다는 데 대한 상업적인 관심이다. 만약 중세 농업 경제가 신앙가들과 관련된 기대를 둘러싸고 넓게 조직되어 있다면, 우리는 스웨덴 북부 생명 공학 산업의 많은 특징들이 DNA와 관련된 기대를 둘러싸고 조직되어 있다고 말할 수 있을 것이다. 이러한 기대들에 대한 도덕적인 관점과 윤리 정책을 결정짓는 방법은 윤리를 단순히 상업화를 가리는 덮개나 상업화에 대한 방어로 보기는 어렵다는 것을 의미한다. 도덕적인 문제들이나 윤리 정책들은 사람의 신체와 관련된 물질들을 시장의 밖에 머무를 수 있도록 하지만(개인적으로 내가 중요하고 가치 있다고 발견한 임무이다.), 윤리적인 반영에 대한 정책의 적용은 동시에 도덕적인 조망을 상품의 형태로 만드는 새로운 지식의 양식을 만들어내게 하기도 한다. 도덕적인 이론은 경제적인 이익 등을 조절하는 것이다.
도덕적 이론과 윤리정책, 생명 공학 연구의 상업적인 팽창 등의 상호 관계에 대한 이해는 어떠한 도덕적인 해답도 주지 못하며, ‘윤리적인’ 결함에 대한 어떠한 안내나 증명도 해 주지 못하는 것이다. 그러나 자원에 대한 불공평한 접근성, 불공평한 분배 및 보건 의료 요구사항에 대한 불공평한 주의 등을 도덕적 문제의 한 이유로 볼 수 있다면, 이러한 분석은 도움이 될 지도 모른다. 이는 불공평한 상태를 평가하는 요소들에 대한 전제조건이 될 수 있으며, 이러한 도덕적 조망이 형태를 이루고 건강의 이익에 대한 향후 분배를 계획하게 할 수 있다. 또한 이는 도덕적인 문제를 ‘돈이 포함이 될 것인가’ 와 같은 간단한 문제에서 ‘어떻게 포함이 될 것인가’ 나 ‘어떠한 권리가 갖추어져야 하는가’ 등과 같은 복잡한 문제로 전환시킬 수 있게 해 줄 것이다. 지적인 자산은 잘못되어서는 안 되지만, 누가 어떻게 통제할 것이며 조직적인 보호 단체가 균형을 맞출 수 있을 것인지 등에 대한 문제들은 그것이 더 이상 비상품화 과정을 통해 인간 존엄성을 보장해 주는 도덕적인 임무의 하나가 아니라면 더 쉽게 설명될 것이다. 스웨덴에서는 혈액 자체의 가치가 떨어졌다. 그러나 혈액에서 나온 정보는 자유주의 사상의 수요에 따라 사거나 팔 수 있다. 이러한 적용에 대한 더 적절한 이해를 위해서 통제의 형태는 미래의 중요한 임무가 될 것이다.

신촌 이미지 한의원 02-336-7100 한약의 개념

1. 한의학이란
한의학이란 인체의 기능과 질병의 현상을 연구하는 방법과 건강의 유지, 질병의 예방 및 치료의 방법 등이 현대 서양의학과는 상이한 의학으로서 인체를 하나의 작은 우주(小宇宙)로 보고(整體觀) 인체의 기능과 건강, 질병, 치료 등을 종합적이고 유기적으로 이해하고 파악하는 학문이다. 다시말하면 인간신체의 전신을 하나로 묶어 종합적으로 해석 (공간의 확대)하는 의학으로 인간을 소우주로 인식하여 인간은 자연 속의 한 존재인 동시에 인간이 자연이라고 인식하며 자연의 섭리에 순응하는 의학인 것이다.
한의학의 궁극적 목표는 질병의 예방과 치료의 기술 등을 개발하고 발전시켜 건강을 유지하고 수명을 연장시키는 것이다.
*한의학과 서양의학의 가장 큰 차이점 : 정상상태로의 복귀 vs 질환의 제거



2. 한의학의 치료수단
1) 약물요법
한약의 전통적 제형은 탕, 환, 산, 고, 단 등으로 비교적 다양한 형태로 발전하여 왔다. 최근에는 새로운 제조법들이 도입되면서 농축제(extrat), 주사제 등이 제형의 한 형태로 자리 매김 했고 이외에도 주제나 수제, 충제(건당장), 기무제, 편제 등이 응용되고 있다.

(1) 탕제(湯劑)
일명 전탕(煎湯)제라고 하며 처방된 약재를 탕기(湯器)에 담고 물을 부어서 가열하여 약성을 추출하는 방법인데, 물의 양이나 끓이는 시간, 추출된 약의 용량과 보관 방법 및 보관시간, 복용하는 시간 등 많은 조건들이 약효에 영향을 줄 수 있다.
탕제는 효과가 빠르게 나타나며 병의 상태에 따라서 약재의 가감이 자유로우며 용이하고 병세의 변화에 따라서 다양하게 응용할 수 있다. 하지만 약 맛이 다양하고 양이 많아서 복용과 휴대하는데 불편한 것도 사실이다. 또한 약을 달이는 사람의 숙련도와 달이는 시간에 따라서 약의 효과가 좌지우지되기도 하다.
복합처방인 한약의 경우에 각각의 약물의 끓는 온도가 다르고 약성의 다양함 때문에 각각의 약재를 시차를 두어서 끓여야 하거나 선후를 결정해서 달여야 하는 경우도 있다. 이점이 처방하는 고민이기도 하다.

가. 선전(先煎) : 자석이나 패각(貝殼)류 약물( 생석고, 모려)들은 그 질이 단단하기 때문에 반드시 먼저 끓이는 것이 좋다. 그외에 독성이 있으며 유난히 독성이 강한 약들은 독성을 감소시키기 위해서 역시 먼저 끓이는 것이 좋다.
나. 후하(後下) : 약효가 쉽게 우러나는 약이나 방향성을 가지고 있는 약재들은 다른 약재들 보다 나중에 다리는 것이 좋다. 마지막 15-20분 전에 넣어준다.
다. 포전(包煎) : 점성이 비교적 강한 약재(예: 차전자, 의이인)나 털이 많은 약재를 주머니에 따로 넣어서 다른 약재들과 같이 다리는 것이다.
라. 별전(別煎) : 귀한 약재의 효능을 끓이는 과정에서 자연 손실시키지 않게 하기 위해서 약을 먼저 따로 다리는 방법이다. (인삼, 녹용, 서각 등)
마. 충복(沖服) : 용량이 비교적 적으면서 귀한 약재들이나 혹은 끓여서 먹기로는 부적절한 약재들은 미세하게 분말을 해서 탕제에 혼합하거나 물에 타서 복용한다. 호박, 주사, 삼칠근, 사향 등이 해당된다.
바. 용화복(容化服) : 교질이나 무기염류 등의 약재(예 : 아교, 망초, 녹각교, 이당 등)들은 끓이면 쉽게 녹아버리고 잘 여과가 되지 않아서 다른 약재들과 혼합되면 약효에 영향을 주거니 흡수를 방해하게 된다. 따라서 이런 약재들은 다려진 약물에 직접 넣고 다시 끓이거나 온수에 타서 먹기도 하고 녹여서 먹기도 한다.

(2) 산제(散劑)
산제는 위장에서 서서히 흡수되므로 위장에 오래 머물 필요가 있는 약재들은 산제로 만들어서 복용하는 것이 좋다. 산제로 만들 때에는 약물을 아주 곱게 갈아야 하는데 제분하는 과정에 세심한 주의가 요망된다.
산제의 장점으로는 저장, 휴대, 복용의 간편함과 외용할 수 있다는 점을 들 수 있다. 내복으로 할 경우에는 환제(丸劑)보다 흡수가 빠르다. 가열하면 좋지 않은 경우와 물에 잘 용해되지 않는 약물들을 주로 산제로 이용한다.
주의할 점으로는 처방 중에 들어 있는 소량의 약재들은 별도로 분말을 하고 골고루 섞어주어야 한다. 그래야만 약재가 한쪽으로 쏠리거나 손실되지 않게 된다.

◉엑기스제
우리 병원에서 1~2일치씩 제공하는 제약회사에서 제조된 가루 형태의 한약. 이는 한약을 달여서 밀가루, 전분등의 흡착제에 한약 농축액을 흡착, 건조시킨 형태의 한약이다. 환자의 증상에 정확히 맞춰서 처방을 할 수 없다는 단점이 있으나, 저렴하고, 이용․복용이 간편하며, 신속하게 이용할 수 있다는 장점이 있다.

(3) 환제(丸劑)
환제는 극독한 약재를 사용할 때 위장에서 천천히 녹아 흡수됨으로 준렬한 작용을 방지하면서 약효를 발휘시키도록 하기 위하여 사용하거나 장기간 지속적으로 효과를 내야할 경우에 주로 사용된다. 파두(巴豆)가 들어가는 비급환이나 육미환 팔미환 등이 여기에 해당한다. 우황청심원이나 사향소합환처럼 탕제로 할 수 없는 약재들도 여기에 속한다.
환제의 크기는 형편에 따라서 정하는데 미립대(米粒大), 녹두대(綠豆大), 오자대(梧子大), 탄자대(彈子大) 등이 있으며 때로는 중량을 기준으로 하기도 한다.

(4) 고제(膏劑)
고제에는 내용약과 외용약이 있는데 주로 외용약으로 많이 이용되고 있다. 내복하는 고제들은 달여서 추출한 약을 꿀이나 기타 끓여서 녹을 수 있는 약재를 가한 후에 다시 은근히 달여서 고제로 만들어서 장기간 복용하는 것이다. 흔히 보신(補身)약을 이와 같이 하며 "고자약(膏滋藥)"이라고도 한다.(예 :경옥고)
외용약은 "고약(膏藥)"과 "약고(藥膏)"로 구분하는데, 고약은 박첩/부첩(薄貼)이라고도 하며 천이나 부직포 등을 이용하여 피부에 붙여서 사용한다. 약고는 "유고(油膏)"라고도 하며 식물의 정유나 꿀, 돼지기름 혹은 바셀린 등의 기제로 만드는 외부고제 즉 연고이다. 피부과나 외과적인 용도에 주로 이용된다.

(5) 단제(丹劑)
단제에는 내용약과 외용약이 있으며 약재를 분말하여서 풀이나 점성이 있는 약즙을 개어서 알약을 만드는 것으로 환제와 엄격한 구별은 없다. 흔히 정련된 약품이나 귀한 약재가 많이 함유된 것을 단이라고 주로 부른다. 예를 들면 흑석단, 지보단, 공진단 등을 들 수 있고 외용약으로는 홍승단, 백봉단 등이 있다.

(6) 주제(酒劑)
옛날에는 주(酒醴)라고 하였고 근래에는 약술이라고 한다. 술을 용매로 하여 약물의 순환을 돕거나 유효성분을 우려내는 것을 말한다. 약물을 술에 담가 일정한 기간 두었다가 걸러서 약액을 마시는 것으로 대개 풍습비통(風濕痺痛)에 사용되며 음허화성(陰虛火盛)한 증상에는 좋지 않다. 주제는 고대에 더 많이 사용되었으나 그 효력이 미미하여 근래엔 잘 사용되지 않고 있다.

(7) 약로(藥露)
신선한 약초를 전탕하여서 증류시킨 액체를 약로라고 한다. 약액이 청담(淸淡)하고 방결무색(芳潔無色)하여 복용하기 편리하다. 흔히 더운 계절의 음료를 만드는데 이용되는 방법으로 예를 들면 금은화로나 장미화로 등이 있다.

(8) 정제(錠劑)와 병제(餠劑)
지금의 정제 알약과 유사한 것으로 약재를 극세말하여 점성(粘性)액에 개어서 정제를 만들어 보관이나 복용에 편리하게 하는 것으로 이것을 복용하는 경우에는 다시 부수어서 가루로 하여 복용하기도 한다. 또 약재 분말을 점성액에 개어 떡 모양으로 빚으면 병제라고 한다. 주로 외과 질환에 응용하며 환부에 붙인다. 태을자금정이나 편자환 등이 여기에 해당한다.

(9) 조제(條劑)
약재의 분말을 얇은 한지에 싸면서 심지를 꼬거나, 또는 심지에 약액을 배게하거나, 약재 분말을 점성 액에 개어 심지에 바르거나 하여 창구나 상처 부위에 삽입하여 창종(瘡腫) 치료에 활용한다.

(10) 선제(線劑)
실이나 가느다란 줄(금사, 면사)을 약액에 담가 약액이 배게한 뒤 그것으로 루관(瘻管)에 넣거나 상한 부위의 근육이나 조직을 동여매어 자연스럽게 위축 탈락되게 하는 방법이다.

(11) 침세제(浸洗劑), 욕제(浴劑)
약재를 넣고 끓인 물에 환부를 담그거나, 씻거나, 목욕하는 등을 말하는데 전신욕이나 반신욕, 각탕법 등이 여기에 해당한다. 백합세방, 고삼탕, 자석탕 등이 있다. 민간의 방법으로는 바닷가 바위 웅덩이 고인 물에 소나무로 뜨겁게 달군 돌을 넣어 물을 끓이고 여기에 환부를 담그는 해수탕이 있다.

(12) 훈제(熏劑)
약재를 태워서 발생하는 연기를 환부에 쏘이거나, 약재를 끓이면 발생하는 수증기로 훈증하는 것을 말한다. 웅황을 이용한 훈증법과 양기가 부족할 대 하는 훈증법 등이 있다.

(13) 좌약(坐藥)
항문이나 뇨도 또는 자궁질부에 삽입하여 치료하기 위한 환, 산, 조제 등의 약이다. 반석환이나 여성 좌약인 자궁단 등이 있다.

(14) 도법(導法)
항문에 삽입하여서 배변을 유도하는 방법으로 현대의 관장법과 같은 것이다. 삽입 또는 주입되는 약재는 조제, 탕제, 정제 등이 있으며 상한론의 밀전도법(蜜煎導法)이 여기에 해당하며, 저담(猪膽)즙(汁)이나 토과근(土瓜根)즙(汁)도 이렇게 사용한다.

(15) 축비제(蓄鼻劑)
약재의 세말 또는 양상진(梁上塵) 등을 코 속에 불어넣어 혼수상태에 있는 환자를 구급 각성시키거나 기타 치료 목적으로 활용한다. 양상진은 중풍에 사용되고 과체산(瓜?散)은 황달에, 세신 가루는 축농증에 사용된다.

(16) 침제(浸劑)
주사제를 말한다. 침제는 멸균용액을 용해시켜 주사하므로 공정과 표준화가 다른 제형보다 엄격해야할 필요가 있다. 현재 수침 또는 약침으로 불리며 동통과 소염을 필요로 하는 부위에 많이 쓰이고 있다. 하지만 보다 체계적이고 엄격한 연구가 필요한 분야이며 소량의 약물로도 많은 사람에게 치료효과를 얻을 수 있으므로 그 쓰임새 또한 다양하다.

신촌 이미지 한의원 02-336-7100 알츠하이머병 치매

알쯔하이머 病 (Alzhimer's disease;AD)


초로기에 발병하는 원인불명의 진행성 치매를 초래하는 질환으로서 1906년 Alzhimer가 처음 기재한 것이다. Alzhimer와 Pick병을 합해서 약 0.1%로 추정된다. Pick병은 드물지만 AD는 현재 보고된 것도 많아서 반드시 드물다고 말 할수는 없다.

(1)이화학적 소견
노년치매의 병리 소견과 본질적으로 동일하다. 뚜렷한 뇌위축에 의한 뇌실 및 腦溝의 開大를 볼 수 있다. 조직병리학적으로는 신경세포의 變性, 탈락, 老人斑, Alzhimer原纖維變化 등을 볼수 있다. 이들은 노년치매의 그것과 본질적으로 동일한 것은 이미 앞에서 언급하였다.

(2)임상증상
A.進行性치매
초기부터 뚜렷한 記銘, 기억장애와 방향상실이 있다. 특히 공간의 분별력이 나쁘고 자신이 잘 알고 있는 장소조차도 틀린다. 언어 이해도 나빠서 자발어로는 어간대(logoclonia), 반향언어(echolalia), 동어반복(palilalia)등이 잇다.
B.人格의 保持
뚜렷한 치매에도 불구하고, 전체의 태도, 대인 관계 장면에서의 응대, 주위의 事象에 관여할려고 하는 태도 등이 비교적 잘 유지되어 인격수준이 비교적 잘 유지되고 있다.
C.뇌병리학적 病巢症狀
실어, 失讀, 失認, 失行 등의 병소 증상이 나타난다. 특징적인 병소증상으로서, 공간지남력 상실, 혹은 지리적 지남력 상실을 보는 수가 있다. 자기 방과 변소의 위치 혹은 침대의 위치를 모르게 된다. 진료실에 들어와서도 출구가 어느 것인지 알아차리지 못하고 실내를 우왕좌왕한다.
D.多動傾向
결정을 내리지 못하고, 배회하거나 단조로운 반복성 多動을 나타내는 것이 하나의 특색으로 되어 있다. 세탁물을 몇 번이나 접거나 펴고, 실내의 물품이나 가구를 끊임없이 바꿔 놓는다. 반복성 직업성 불안이라고 한다.
E.신경증상
추체외로증상으로서 근긴장항진, 근강경 등이 나타난다. 보행은 느리고, 어색하며, 짧은 보행을 나타낸다. 또 경련발작이 1/4～1/8의 증례에서 보여진다고 한다.

(3)감별진단
AD의 특징으로서 1.초로기에 발병하는 진행성의 치매, 2.인격의 保持가 비교적 양호한 것, 3.병소증상과 추체외로증상 등이 있다. 그위에 CT소견에 의해서 뇌 위축이 인정되면 진단은 확실하게 된다.

(4)치료
다른 초로기 치매와 마찬가지로 원인 요법은 없다. 앞에서 진술한 노년치매의 치료 원칙에 준한 대증요법이 주된 것이다.

- 東醫精神醫學, 黃義完 等, 현대의학서적, 1992, pp256, 267-268




Alzhimer's disease

- intellectual loss always precedes motor abnoramlities.
1. earliest stage
Memory loss
Decreased language facility
Visual spatial dysfunction
Apraxia
- dominant by aphasia, amnesia, apraxia disproportionate to other findings
- in this stage, appearance, dress, expressions, mannerisms, interpersonal behaviors seem normal
2. second stage(years after onset)
Progressive atropy of the frontal lobe.
Apathetic, less interested in others and in their environment.
Loss interest in reading, television
Conversation is slow and less spontaneous. Gait slows
3. advanced stage
Cannot perform the simple activity of daily living
Cannot venture out alone.
4. Terminal phase
Bed ridden, mute, stiff unless life is cut mercifully short by pneumonia, urosepsis or ducubitus ulcers

CIBA, Vol 1, part 2, 1986. p145




Alzhimer's disease:
- clinical features and differential diagnosis -

AD는 adult에 있어서 치매의 가장 흔한 원인중의 하나이며, 행동과 사고형태에 있어서의 이중성을 특징으로 한다.
이 질병의 condition은 치료에 의해서 많이 변화 될 수 있다.
(이 Article은 진단함에 많은 곤란이 있고, 치료에 의해서 증상이 많이 호전된다는 것이 주요 내용이다.)

치매(dementia)는, acquire impairment of intellectual, memory functiond으로 정의되는 clinical state이다. (AD는 adult에 있어서 치매의 가장 흔한 원인중의 하나이다.)
치매의 주요 증상은→ memory disturbances, defects in mental abilities as judgement, abstract thinking, language, personality, praxis of visual-spatial skills.



AD is a cause of both senile and presenile dementia.
가장 중요한 symtom → gradual onset of progressive memory loss
- in early stage; relative preservation of motor, sensory, linguistic abilities with impairment in memory and orientation functions.
impairde functional modality ; memory*, attention*, vusual-spatial function*, problem solving*, calculations*, personality, thinking, affect, language, perception, praxia, awareness of disease, social skills#, motor deficits#, incontinence of urine and stool#, seizures
[* early sign, # late sign]
AD is characterized by steady progression of intellectual detoriation.
Behavior 'noncofnitive' features of AD are common.
- depression, personality change, apathy, afitation, irritability, hallucinations and delusions.



Memory - Involve 'things' more tha 'events'.
Depression - MID와 AD가 함께 있을 수도 있다. (15%)
MID증상-abrupt onset, history of stroke, stepwise deterioration, focal signs and symptoms, and HTN.
Parkinsonian disease와 AD가 함께 있을 수도 있다. (15-30%)
AD currently cannot be definitively diagnosed by noninvasive means. AD is considerde an untreatable disease, because its primary manifestations involving cofnitive funtion cannot be improved. Depression, insomnia, agitation, delusions, and hallucinations may be successfully treated with pharmacologic and behavioral means.
Extra-pyramidal dysfunction may be seen in AD.
- seen in Pick's disease, more common in MID.



Requires a comprehensive review of medical, psychological, and sociologic features of patient's life.
환자의 증상을 잘 평가하여야 하니, 이는 AD의 여러 증상중에서 치료될 수 있는 것을 찾을 수 있기 때문이다.
Much work currently is under way to develop a noninvasive diagnostic measure for AD using studies of blood, spinal fluid, and neuroimaging.

- Neurology, 1993; 43(suppl 4):S45-S51

신촌 이미지 한의원 의료사회학

5. 건강증진에 대한 심리학적 접근과 사회학적 접근으로는 어떤 것들이 있는 지 각 접근들은 건강증진을 어떻게 설명하고 있는지 제시하시오.

*건강신념모형은 개인이 결과에 대하여 부여하는 가치와 주어진 행위가 초래할 결과에 대한 개인의 믿음이라는 두 가지 요인에 의하여 건강행동을 설명한다. 이후에 자기 효능감의 개념이 추가로 도입되었다. 이와 유사하게 이성적 행위이론이 있다. 이 이론은 행동이 그 행동을 수행할 의도에 의하여 예측할 수 있다고 본다. 사회적으로 건강은 사회적 현상이고 건강 위험 행동의 원인을 집단 규범과 가치 계급과 사회체계 속에서 찾고자 했다. 구조적 요인을 강조하는 관점에서 보면 건강 증진론은 물질적 중요성을 과소평가한다. 진정한 건강증진을 위해서는 빈곤과 위험한 작업조건, 열악한 주거성태 같은 물질적 요소의 개선이 우선적으로 이루어져야 한다.

6. 건강문제를 이해하는 데 있어서 의료인류학과 역학적 접근의 공통점과 차이점, 그리고 상호보완점을 논의하시오.

*공통점은 연구의 전제가 질병형성의 유형적 특성과 총체론적 접근을 추구함이다. 차이점은 연구과정 접근 방식에서 차이가 있다. 역학은 가설 검증적, 연구 질문이 조사방법을 결정하는 양적연구를 하며 인류학은 가설 형성적으로 연구 질문이 조사과정 중 변화할 수 있는 질적 연구를 한다. 학제간 협동연구를 통해서 상호 보완할 수 있다. 양적연구로 연구 자료의 신뢰성을 획득하고 질적 연구로 연구 자료의 타당성을 획득한다. 인류학에서는 역학연구에 직접적 참여를 하고, 역학연구를 통해 확인된 질병 원인중 사회문화적 요인에 대한 심층연구를 한다. 또한 역학적 연구 자료를 바탕으로 인류학적 이론 및 가설을 세우고 개입 프로그램의 참여시 역학자에게 자문을 구한다.

7. 인간의 건강문제를 생애주기별로 살펴보는 이유는 무엇이며 (말하자면 생애주기는 어떻게 건강과 질병의 가능성에 영향을 주는가?), 생애주기 단계에서 발생하는 건강, 질병문제를 이해하는데 있어서 인류학적 접근이 필요한 이유는 무엇인지 설명하시오. 또 생애주기에 대한 인류학적 연구들은 주로 무엇에 관심을 갖고 있는지 설명하시오. (강의노트 및 김정선 책 참조하여 답할 것. 또 설명을 위해 필요한 구체적인 예를 반드시 제시할 것)

*생애주기는 건강과 질병 간호와 관련된 욕구의 차이들에 대해서 논의하고 평가하는데 유용한 틀을 제공해 준다. 생애주기에 따른 문화적 맥락을 이해하는 것이 의료제공자들과 수혜자들에게 도움을 준다. 생애주기는 위험요인에 대한 노출과 질병의 가능성 측면에서 여러 의미가 있다. 각 단계에서 우리들의 욕구와 취약성, 문제들이 제기되는 방식 역시 여러 가지 문화적이고 구조적인 요인과 변수들에 의해 완화, 감소, 증가되고 변화할 수 있다. 임신과 출산에서는 주산기, 저체중 출산, 임신부의 흡연, 산전관리, 출산문화, 출산자세가 영향을 주고, 영아기 아동기, 청소년기 성인기마다 건강에 관련이 있고, 폐경기, 노화 죽음에 대한 태도등도 중요하다.

8. 보건의료 임상 셋팅 안에서 일어나는 문제들의 파악과 해결을 위해 인류학적 이론, 자료, 방법 등을 적용하는 분야를 가르쳐서 임상 응용 의료인류학(clinically applied medical anthropology)이라고 한다. 이들 인류학자가 보건의료 임상 셋팅에서 개입 할 수 있는 3가지 방식(또는 차원)에 대해 기술하시오.

*Ⅰ치유적 인류학(therapeutic anthropology): 임상 세팅 안에서 문화, 생활, 소통에 대한 전문가로서 활동한다.
Ⅱ 문화적 통역자, 중개인(cultural translator)으로써 임상가와 환자간의 질병, 건강에 대한 문화적 간극을 좁히고 정보제공자의 역할을 한다. 효율적 서비스를 제공하고, 문제의 원인을 진단하고 해결적 노력을 한다.
Ⅲ비판적 임상 응용적 인류학: 질병, 치료관계를 둘러싼 정치경제적 권력관계에 주목한다. 환자 옹호 및 사회 활동 치료를 주장하여 근본적인 문제 해결을 추구한다.

11. 의료이용이라는 개념에 대한 정의를 하고, 이에 대한 이론적 모형이 사회학내에서 어떻게 변화해왔는지를 설명하시오.

*자신이 아프면 증상에 대처하고 치료할 수 있는 방법을 찾는 것을 도움추구라고 하고 의학적 모형에서 도움 추구는 곧 의료 이용이다. 아프면 제도화된 전문적 의료시설과 의료전문가를 찾는 것과, 비전문가나 대안적 전문가의 도움을 받을 수 있고, 자가 치료할 수 있다. 의료이용과 관련한 연구모형은 미시적, 개인적 동기에 초점을 맞춘 Suchman의 의료이용모형과 거시적 제도적 요인에 초점을 둔 Anderson의 보건의료서비스 모형이 있다. 슈만의 모형은 증상경험으로부터 병 역할 가정, 의료접촉, 환자역할 수용, 회복과 재활의 다섯 단계로 나누고 각 단계별로 주요 행동을 설정한다. 앤더슨의 모형은 거시수준, 중간수준, 미시수준을 포괄하는 모형으로 개인수준의 이용보다는 체계 수준의 접근성이라는 관점에서 접근하고 있다.

12. 의료체계(medical system)와 민속의료(ethnomedicine)라는 개념이 무엇인지 설명하시오. 아울러, 의료인류학자들이 생의학(biomedicine)을 하나의 민속의료체계라고 규정하는 이유는 무엇이며, 인류학자들이 제시하는 민속의료체계로서 생의학의 특성은 무엇인가 설명하시오.

*의료체계는 질병의 원인, 진단 및 치료를 둘러싼 지식 및 실천의 양식이다. 의료체계는 모든 문화에 존재하고 사회마다 다양한 형태로 존재한다. 의료체계는 병의 원인에 대한 이론으로 인지적 요소와 환자의 역할 및 치료 행위등 행위적 요소로 구성된다.
민속의료란 비교 문화적 관점에서 의료체계의 문화적 구성성, 그 결과로서 다양성이라는 속성을 전제하는 용어이다.
생의학은 문화인류학적으로 질병진단과 치료에 관한 과학적, 생물학적 접근방식을 위주로 하는 의료체계로서 고도의 기술, 높은 비용이 든다. 최근의 치료적 전통에 불과하나 범세계적으로 지위를 획득하고 있다. 하지만 생의학은 문화적 가정, 가치, 믿음이 반영되어 있다. 예를 들어 면역계의 투쟁을 전쟁으로 상징하고 남녀 차별적인 요소도 들어가 있다. 지역적 국가 사이의 차이가 있다. 같은 생의학도 유럽과 미국이 다르다. 따라서 생의학도 한가지의 의료체계에 불과하다.


15. 대체보완의학이란 무슨 뜻이며, 이의 발생배경은 무엇인지를 설명하고, 한 사회 내에서 대체보완의학이 제도화되는데 필요한 정치적 조건들로는 무엇이 있는 지 기술하시오.

*대체 의학이란 기존 의학적 치료법을 대체하여 사용하는 치료법이며, 보완의학은 기존 의학적 치료법과 함께 사용되는 보완적 치료법을 의미한다. 대체의학은 생의학 이론과 방법을 따르지 않는 치료법이다. 발생배경은 문화상대주의가 형성되고, 평등한 시술자와 환자 관계가 정립되고, 몸에 대한 통제권 회복이 되면서, 의료 불평등 문제의 완화가 되면서 발생하였다. 대체의료가 보급되면 협회를 구성하고 독자적인자격 기준을 설정하고 질 관리를 하게 된다. 성원의 규모가 매우 커지게 되면 정부가 국가차원의 법제도를 만들고 공식적인 면허 제도를 도입한다. 대체의학에 우호적인 사회적 분위기 또는 대체의학의 이념과 지향에 동조하는 시민사회집단이 만들어져야 한다. 대체의학 자체의 이론적 추상능력이 필요하다. 의료계 내부의 관련 분파나 집단들의 동의와 협조가 필요하다. 의료체계를 기술적으로 재구성할 수 있는 큰 틀의 담론체계 개발이 필요하다.


17. 치료자의 권위가 획득되는 방식에 대한 폴 스타의 설명틀과 비서구사회에서 서구 생의학이 권위를 갖게 되는 과정에 대한 Donald Joralemon의 설명을 염두에 두면서, 비 서구사회였던 우리나라에 서구의학(생의학)이 도입되는 배경과 의사들이 권위를 획득하는 방식에 대해 설명하시오.

*강력한 일본의 식민정책으로 전통의학인 한의학이 비주류가 되고 경찰과 감시로서의 서양의학을 위주로 정책을 펴나갔다. 천연두 예방접종이나 위생을 중시하면서 역병 정복 등의 치료적 효과를 내었으며 식민지 국민들을 간섭하고 통제하였다. 의사는 부, 위세, 권력, 조직화된 세력을 갖춘 전문인으로서 사회적 권위를 획득하였다. 국제적으로는 일본과 미국의 식민주의와 세계자본주의의 팽창에서 생의학과 연계하였다.

18. ‘의료 전문화’ 와 ‘탈전문화’가 각각 의미하는 것은 무엇인가? 의료 전문화의 진행 배경은 무엇이며 탈전문화로의 진행 배경에는 무엇이 있는가?

*의료전문화란 과거에는 대중의 교육수준이나 지식수준이 낮은 가운데 의료의 전문화에 의하여 의사들의 권위를 높일 수 있었다. 탈전문화는 대중의 교육수준이 향상되고 의학지식과 정보에 대한 접근이 용이해지면서 의사에 의한 지식독점이 상실되고 결과적으로 의사들이 일방적인 지배가 어렵게 됨이다. 의료 지식 격차가 축소되었고, 의료비 문제가 사회정치적 이슈로 부각되면서 의료비에 결부된 기업 및 의사들의 이윤추구 등 이해관계가 적나라하게 노출되었고, 이것이 의사직에 대한 대중의 신뢰를 낮추게 되는 계기가 되었다. 의료체계 전반에서는 의학 이외의 다른 부문의 개입과 협력이 더욱 진전되는 탈전문화 현상도 나타나게 된다. 의사만이 의료의 전과정을 독점할 수 없게 된 것이다. 환자는 의사 이외에도 의존할 수 있는 다른 근거가 만들어지면서 탈전문화가 형성되었다.


20. 조병희 교수가 제시하는 우리나라 의사의 직업가치의 특성은 무엇인지 설명하시오.

* 의사의 직업적 정체성은 흔들리고 있다. 한국의 의사들은 스스로는 근대화되어 있지만 환자에 대한 체계적 통제력을 갖추지 못하였기 때문에 근대적 직업가치를 실천하지 못하고 있는 상태이다. 직업가치로서의 개업주의가 많은 한국의 의사들은 의학지식은 의사가 되기 위한 자격조건으로 작용하였고 많은 관심을 병원에 두었다. 근대적인 의료의 기능과 역할의 수행이 의료 시스템상으로는 진행되었다. 근대화된 의료는 보편주의 성취지향성, 정서중립성 등이 있다. 의료의 근대화과정에서 의사들이 집단정체성을 만들어 내었다. 의사는 개업주의, 엘리트주의, 배제주의, 조합주의이다.

신촌 이미지 한의원 02-336-7100 번역 인간 고통으로서 에이즈

36장

인간의 고통으로써의 에이즈

파울 파머 아써 클라인맨

여기에 힘있는 발제가 있다. 에이즈를 가진 2명중에서 상병의 경험과 죽음을 비교하였다. 한명은 뉴욕시에 사는 남성 동성애자이고, 다른 사람은 아이티 시골의 가난한 여성이다. 이 발제의 횡단- 문화적인 비교는 에이즈의 사회적이고 문화적인 차원을 강조하고, 낙인과 문화의 가치는 매우 질병을 겪는 인간을 증가시킨다.
에이즈는 범발성[팬데믹]이고 끔찍한 것이다. 팬데믹이란 지구적인 유행병이다. 사람이 에이즈를 언급할때, 동성애 남자를 즉시 생각하는 미국의 많은 사람은 에이즈를 가진 사람의 대다수가 제삼세계에서 발견됨을 잊는다. 생의학을 하는 많은 사람은 에이즈를 질병이나 과학적 도전으로 여기고 질환을 겪는 인간을 잊는다.
인식학의 관점에서는 유행병은 기대된 빈번 발생보다 더 많은 질병이다. 정의로써 그래서 새롭게 발견되거나 인식된 질병은 유행병이다. 질병의 생물학적인 원인의 발견이 재미있는 이야기를 만들기 때문에 부분적으로 유행병은 방송매체의 사건이다. 역사를 통하여 국지발생에서 유행병으로 변하는 감염성 질병의 형태가 있었다.(인구 내에서 지속적으로 전파된 질병의 뜻). 다른 말로, 여러시간동안 숙주와 병인의 상호적인 적응 과정을 통하여,인구의 새로운 질병은 높은 사망률에서 시작하고, 질병은 더 일반적이고 덜 유독하다. 에이즈가 이런 형태를 따를 것인지 아닌지 추측의 문제이다. 최근에 HIV 양성의 사람의 임상적 치료에서 굉장한 진보 때문에 에이즈는 더욱 장기간의 만성병처럼 되었다. 그러나 이 의학 진보는 의료보험안에 백인 남성 사이에 주된 것처럼 보인다. 민족적 소수자 사이에는 발전이 없다. 제 3세계 사람에서는 경제 자원에 HIV 테스트조차도 허락되지 않고, 에이즈에서 임상적 치료에서 과학적인 돌파구는 예상가능한 미래가 되지 않은 것 같다.
유행병의 초기 이래로, 의료 인류학자는 HIV 전이와 예방의 연구에 매우 기여를 해왔다. 문헌은 크고, 관심있는 학생은 인류학과 에이즈 서지학(볼튼과 오로즈코, 1994)에서 시작했을 것이다. 문화적으로 적합한 예방 전략의 디자인은 많은 응용 의료 인류학자들에 대한 관심의 구역을 가져왔다.
이 발제의 저자중 한사람인 파울 파머는 작은 아이티 공동체에서 에이즈의 발생의 충격에 대하여 인류학적인 현지작업을 끝냈는데, 그곳은 에이즈가 마술을 통하여 보내졌다고 여겨지는 질병으로 생각된다. 에이즈의 유행의 시작에서, 질병에 대한 인종의 위험 그룹으로서 아이티인은 질병통제센터에 의하여 선발되었고, 이런 에러가 있는 인식론적 사실은 낙인과 차별의 이름으로 몇 심각한 반향을 가진다. 파머는 또한 내과의사이다. 그는 아이티의 시골 건강센터에서 일해왔고, 그는 거기서 성공을 했다. 이 계획으로부터 배운 교훈은 전세계에 프로젝트를 가진 파머 인 헬쓰라고 불리는 비정부기구까지 확대되었다.(파머, 코너, 사이먼 1996)
당신이 이 발제를 읽었다면 이런 문제를 고려하라.
*로버트와 아니타의 죽음의 어떤 방식이 다른가? 이런 차이가 어떻게 문화적 가치를 반영하는가? 당신은 어떤 종류의 죽음을 선호하는가?
*당신이 이 마지막 발제에서 보았듯이 척수손상 환자와 같은 무언인가와는 다른 HIV/에이즈의 낙인은 어떠한가?
*이 발제의 마지막에 나열된 에이즈로부터 야기된 인간 고통의 비의료학적인 원천을 조사하라. 당신은 어떤 종류의 해결을 제시하겠는가?
*질병의 분포에서 문화가 어떻게 요인이 되는가? 로버트와 아니타는 그들의 질병을 회피할 수 있었는가? 어떻게 하는가?

질병 통제의 이성적이고 기술적인 언어에 있는 20세기의 마지막에서 에이즈에 대한 주된 토론은 확실히 기대되고 필요하다. 우리는 바이러스의 분자 생물학, 질병 과정의 임상 인식, 효과적인 치료의 약학적 공학에 대하여 많은 것을 듣기를 기대한다. 인생의 고통에 대한 현대 사회의 주된 관용의 다름은 또한 에이즈에 대한 우리의 반응을 표현한다. 정치 경제적인 대중 정책 전문가의 말이 있고, 정치가와 관료의 사회 복지의 전문용어가 있고, 정신 건강 전문가의 최신의 심리학적 용어가 있다. 행동 중심 말과 이런 전문가의 먼 용어에서 재확신하는 새로운 명사 아래에서, 더 세속적이고, 놀란 감정의 소문, 고발적이고, 증오가 가득하고, 혼란된 대중 멤버들은 우리의 경험과 우리 문화에서 깊고 분리된 힘으로부터 에이즈가 나오게 하는 반응을 하는 잔류자들이다.

에이즈와 인간 의미
에이즈 걸린 사람과 새로운 증상에 대한 우리 사회의 반응에 영향을 받은 타인의 말을 주의깊게 들어라.
*나는 42세입니다. 나는 에이즈를 앓아요. 나는 직업도 없습니다. 나는 사회 보장과 주에서부터 한달에 300불을 받아요. 나는 음식 스탬프[식권?]를 한달에 64불을 받을 것입니다. 나는 심각하게 우울해요. 나는 한달에 300불로 살 수 없어요. 한달에 집세로 120불 치료를 위해 한달에 120불을 지출한 뒤에 나에게는 음식 비타민과 다른 의사, 침 치료를 받고, 생활용품을 분배하고 난방을 위한 기름과 목재를 위한 60불만 남습니다. 나는 때로 영화나 신문 책과 같은 몇가지 지출을 잊어왔습니다.
*나는 내 인생 기대가 어떻게 될지 알지 못하나, 나는 삶의 질이 나아졌음을 확실히 압니다. 나는 부끄러움과 죄의식과 내 인생 기대를 늘려온 나에 대한 돌을 던지는 사람들의 낙인을 받아들이지 않음을 압니다. 나는 내 친구, 내가족 내 동료와 함께 솔직함을 알고, 많은 양의 스트레스를 감소시키고, 나는 사람들이 친구들과 매우 공개적으로 함을 격려했고, 만약 그들이 그것을 다루지 않으면, 그것은 그들의 문제가 되고, 그들은 그것을 극복해야만 한다.
*우리는 국제 에이즈 회의를 가졌다. 어제 한 여성이 나에게 와서 말했다. 내가 몇 분만 시간을 뺏어도 될까요? 그녀는 나는 치료받는 에이즈 환자에 대한 느낌이 어떤지 의사에게 물었다. 나는 말했다. 사실 나는 의사는 아니다. 나는 에이즈 환자이다. 그러자 그녀는 손을 흔들고 그녀의 손을 갑자기 돌기고, 그녀는 두 발자국 뒤로 가며, 그녀의 얼굴에 나타난 공포의 표정은 절대적으로 악마와 같았다.
*내 아내와 나는 미국에 15년동안 살았고, 우리는 영어를 매우 잘하고, 나는 항상 좋았다. 그러나 내 인생에서 모든 고통에 가장 힘든 때는 아이티에서보다 힘들었고, 사람이 내가 아이티로부터 온 것을 발견했을때[그들의 생각에는 인간면역바이러스의 잠재적인 운반자] 내 택시를 타기를 거절했다. 우리는 무엇인가 다른곳으로부터 온 척해야 했고, 이것은 당신이 생각할 수 있는 가장 나쁜 것이다.

모든 질병은 은유이다. 그들은 증상과 치료를 겪는 인격과 사회적 조건을 흡수하고 방사한다. 몇 질환은 그러나 시대의 아이콘이 되어버린 문화적인 특징을 수행하였다. 유럽의 결핵처럼 암과 같이 미국의 처음 반 세기에 모세시대의 레이기에서 현재까지의 나병처럼, 에이즈는 협박과 시간의 손해를 말했다. 그것은 아픈 사람에게 특이한 외골격의 힘센 수단안에서 괴립힌 사람을 싼다. 배회하고 궁극적으로 죽는 테러는 감염의 공황상태로 자기가 받은 질병의 잘못이다.
에이즈는 오래된 제어에 대한 새로운 숙어이다. 우리는 그것을 다른 사람들을 비난하기 위하여 사용했다. 그들은 남성동성애자, 약물 중독자 도시내부의 민족, 아이티인, 아프리카인이다. 그리고 우리는 미국에 사는데 에이즈를 일으키는 바이러스를 확산시키고 만들어내는것에 대하여 비난받아왔다. 무덤을 향한 에이즈를 가진 점진적인 진보는 가난한 집을 통하여, 다뤄질 수 있는 위험의 편안한 생각을 습격해왔다. 세계는 덜 조절가능하고 더 많이 위험하고, 삶은 우리의 보험과 복지 모델이 가장하는 것보다 더 깨지기 쉽다. 우리는 불치의 통증과 이른 죽음을 견디어내야만 하는 위협을 하며, 참으로, 일상 실존의 최고의 실재로서 고통의 형상이 있고, 역사속에서 다른 더 가난한 사회와 함께 기간을 지난다. 낙관주의는 미국 덕의 규모에서 그 장소를 가진다. 금욕주의와 사직은 사면되지 않은 고난의 얼굴에서 -충족한 땅에서 불필요한 모습의 성향에서-그렇지 않다. 고통은 거의 우리 사회의 공공과 사적인 상에서부터 사라졌다.
역사를 통하고, 문화를 건너서 인생 위협하는 질병은 조절의 문제(우리는 무엇을 해야 하는가?)와 (왜 나인가?)당혹을 불러 일으켰다. 서혜 임파선종 역병이 14세기 유럽에 인구가 1/2에서 3/4정도 줄었으나, 흑사병은 종교적인 문제로서 해석되고, 공중 보건 문제보다 그 이상의 도덕적 권위에 대한 도전이었다. 늦은 19세기에는, 과학 지식과 기숙적 개입의 거대한 진보가 조절과 방해의 문제에 우리가 주로 대응하는 것에 대하여 놀랄만한 것이 아니다. 그러나 방해는 과학 지식의 진보에 의하여 쫒겨나지 않는다. 왜냐하면 그것은 에이즈를 가진 사람은 그것이 보장하는 관심을 받지 못하는 경험의 다른 모습을 지적하기 때문이다. 다른 기간과 다른 문화와 관심을 지적함은 무서운 질병의 사회활동의 반응의 중심에 있고, 비록 만약 그것이 학구적 잡지에 거의 관심을 받지 못한다고 할지라도, 다시말하면 고통이란 에이즈의 인간 경험에 가장 위태로운 상황이다.
죽을 질병은 두려움, 죽음, 일어날 궁극적 의미의 문제를 강화한다. 고통은 인간 영혼의 고통의 문화적이고 개인적인 명백한 형태이다. 만약 고통이 몸의 재앙이면, 곤란은 당사자, 가족 그의 친구의 고통이다. 에이즈를 가진 사람의 질병과 죽음은 고통의 마스터 상징을 창조한다. 에이즈에 대한 도덕적이고 감정적인 반응은 어떻게 사회가 고통을 다루는가에 대한 집단적인 발현이다. 에이즈를 가진 환자의 이야기는 고통의 문자인데, 우리는 얼마나 많은 문화와 공동체와 개인이 바이러스 RNA의 개인 세포 침입으로부터 개인적 경험의 특이한 기조를 공들이는지에 대한 증거를 찾았다. 게다가 상병의 에이즈에서 이슈에 대한 서술적인 관점은 그것의 생물학적인 효과의 감염과 치료의 만연을 통제하는 정도로 돌출적이다.
고통의 전망으로부터 관점에서 그것이 위협하고 다치게 할 능력을 가지고, 이간 경험을 부담을 주고 망치며 인생의 본질과 그것의 의미에 대한 질문을 이끌어내므로, 에이즈는 천연두, 흑사병, 나병과 함께 순위에 올라야 한다. 가족과 친지에 대한 에이즈와 관련한 고통범위는 그들을 돌보는 임상과와 기관까지이고, 이웃과 사회의 나머지까지이고, 그들은 에이즈 유행의 원천을 인지함으로써 위협받음을 느끼고 그들은 그래서 심오하나 아직 그것의 결과에 대하여 영향을 받지 않는다. 만약 우리가 인간 비극으로써 에이즈의 중요성을 최소화하면, 우리는 유행하는 것에 대해 공공 보건과 임상 반응에 종사하는 사람 뿐만 아니라 에이즈를 가진 인간을 인간이하로 본다. 궁극적으로 우리는 우리 모두를 인간이하로 보게 된다.

로버트와 진단적인 진퇴양난

그것은 에이즈를 가진 44세 남자인 로버트를 처음 만난 보스턴의 큰 가르침의 병원에서였다. 로버트 보스턴에 있지 않고 시카고에서 그는 이미 조합된 면역 기능을 가진 살마을 공격하는 것으로 알려진 몇 감염에 시달려왔다. 그의 최근 전쟁은 결핵을 일으키는 것과 유사한 유기체를 가지고 있으나, 보통 손상되지 않은 면역계에서는 해가 없다. 감염과 그것을 치료하는데 사용되는 약은 그를 쇠약하고 우울하게 햇으며, 그는 그의 누이와 그의 힘을 얻기 위해서 동쪽에 왔다. 그가 집에 가는 동안에 그는 그의 비행기에서 탑승할때부터 의학적인 이유에 대하여 금지되었다. 고열, 기침, 숨이 매우 짧아짐으로 괴롭혀서, 로버트는 그를 지도하는 병원 응급 병동에 갔다. 그의 조건과 그것의 예후에 대한 인식을 하며, 로버트는 그를 도와서 시카고로 돌아가기 위한 몸을 만들기위해서 도와줄 직원을 희망했다.
응급병동에 내과의사는 정직하게 그들의 임무를 보았다. 로버트의 증상의 원인을 확인하기 위하여 가능하면 그것을 치료해야 했다. 현재의 의학 임상에서 에이즈를 가진 환자에서 호흡기계 고통의 원인은 알고리즘이라 불리는 다음에 따르는 것을 함의한다. 생의학 문화에서 알고리즘은 개략적인 것을 반영하고, 그것은 진단을 하고 치료를 선택하는데 내과의사에게 도움을 준다. 로버트의 케이스는 한 스텝에서 가슴 엑스레이를 찍음은 그의 호흡 고통의 원인으로써 기회가 되는 폐 기생충인 뉴모사이시티스를 제시한다. 두 번째 단계는 그의 객담을 검사하여 그것을 확인함이다. 그는 다음에 그의 폐 감염의 치료를 시작하기 위하여 병동에 전원된다. 로버트는 선택 약을 받지 않았으나 나아지지도 않았다. 그의 고열은 사실 이제까지보다 더 아픈 듯이 보임을 야기했다.
쇠퇴한 며칠 뒤에 로버트는 아관강직이 있음으로 발견되었다. 그의 턱은 닫혀있었다. 그가 초기에 구강의 칸디다증[아구창]을 가지고 있기 때문에 그의 아관강직과 목통증은 목과 인두에서 식도까지 내려가는 곰팡이 감염의 만연으로 생각되고, 그것은 아구창보다 더 심각한 진행으로 보통 항진균제에 의하여 조절된다. 로버트 입을 벌릴 수 없었기 때문에, 기록된 식도염의 알고리즘은 따라올 수 없었다. 그래서 로버트가 이미 몇 번 한 위장 상담이 요청되었다. 위장관학자 전문가는 위장관의 양쪽 끝에다 튜부를 지가가게 하여서 로버트의 아관강직의 성격을 평가하는데 더 도움이 되게 했다. 문제는 그가 같은 절차를 이미 거절한 그의 입원한 밤에 있었다.
로버트의 턱은 닫힌 채로 있었다. 비록 그는 전쟁의 2년에서 이미 쇠약해서, 그는 식이 튜브를 거절했다. 환자 거절은 알고리즘의 일부가 아니라서 그의 팀은 새로운 종류의 논리로 변화했다. 로버트가 이런 결정을 하는데 정신적으로 충분한가? 그는 에이즈 치매를 겪고 있지 않는가? 그는 그를 치료하는 것중에 하나의 말로, 프로그램과 관련이 없었다. 팀의 다른 멤버는 로버트가 알고리즘의 끝에 도달하였으나 다른 사람이 동의하지 않았음을 제안했다. 더 많은 진단학적 연구들이 제시되었다. 생검을 한 식도내시경에다, 목과 머리의 씨티 스캔에다, 혈액 배양을 반복하고, 신경학적 컨설트를 하였다. 이런 연구가 환자에게 언급될때 그의 침묵하는 시선은 분노와 절망으로 가득찬 듯했다. 의사는 그들의 창백하고 푸른 가면너머로 서로를 불편하게 주시하였다. 그들의 의심은 곧 확신되었다. 떨리나 해독할 수 있는 손으로 로버트는 노트를 적었다. 나는 단지 청결하게 있고 싶다.
로버트는 식이 튜브, 내시경, 목의 씨티 스탠을 포함한 그가 원한 것보다 더 좋은 처치를 받았다. 그는 이런 절차의 마지막에서 몇 시간 안에 죽었다. 그의 내과의사는 무엇이 지나갔는지에 대한 몇 생각을 가짐 없이 케어를 말리지 못했다고 느꼈다.
현세의 생의학 담론에서, 로버트의 의사는 진단학적인 딜레마를 직면해왔다. 그들은 도덕적 딜레마 이상의 시나리오 기술에 던지지 않고, 순응 문제로써 그것을 토의해왔다. 이 경우에 대한 대화의 방식은 생의학의 문화가 아니라 더 큰 문화로서 현대 미국에서 많은 문제를 경감을 가져왔다. 인류학에서 조사하는 문화적인 특징의 이슈의 선호되는 수단의 하나로 민족학을 통하여 경과해왔다. 이런 경우 우리는 보스턴에서 로버트의 죽음과 급진적으로 다른 곳에서 에이즈에서 죽음과 비교해야 한다.

아니타와 버젓한 죽음

세팅은 지금은 작은 아이티 마을이다. 몇천명보다 더 적은수로 구성된 도 케이는 실체상 농부로 그는 아이티의 가장 큰 댐 옆에서 30여년간 살아왔다. 모든 표준 수단을 가지고, 케이는 지금도 매우 가난하다. 그곳의 늙은 거주자는 종종 몇 마일 떨어진 큰 버팀벽의 댐에 대해 그들의 가난을 나무라며, 전기도 물도 아니고 아무것도 그들에게 가져다 주지 않는다고 쓰게 기록했다.
이 논문의 최초 저자가 케이에서 일을 시작했을 때인, 1983년 5월에 SIDA란 단어는 에이즈를 뜻하고, 시골 아이티의 어휘로 새로운 방식을 시작했었다. 3년후보다도 덜 보편적인 상병의 이익이었다. 결핵에 기여하는 아니타의 난치성의 기침에 대한 것이다.
그녀의 질환에 대한 질문은 종종 오래된 반응을 일으켰다. 그녀는 토론에 초점을 맞추는 우리의 시도를 거절했다. “처음부터 내가 당신이 이야기를 말하게 해달라. ”그녀는 한번 말했다. “그렇지 않으면 당신은 전혀 이해하지 못할 것이다. ”
아니타가 회상하길 어린 소녀였을때 그녀는 그녀의 부보가 마른 계절에 있을 때에 대한 토의에 대해 놀랐다. 그녀의 어머니가 기침을 시작할 때, 가족은 수도에 있는 저명한 의사와 자문을 사기 위하여 그들의 가축을 팔았다. 그가 그들엑게 결핵이라고 말하고, 가족은 포트 프린스에 비정기적인 여행보다 다른 것을 할 것이 없다고 느끼고, 여성을 보호하는 신을 달래기 위한 비정기적인 시도를 하였다. 아니타는 학교를 바지고 그녀의 어머니를 돌보며, 그는 소녀가 13세 생일 이후에 곧 죽었다.
거의 그녀의 아버지에게는 거의 최후의 일격이었고, 그는 우울하고 욕하게 되었다. 5명 아이중에 가장 큰 아니타는 그의 췌장을 정면으로 맞았다. 어느날 나는 그의 고함을 견뎌야 했다. 나는 내가 발견한 2달라를 가지고 도시를 향해 떠났다. 나는 어디로 가야하는지 모른다. 아니타는 가정부의 필요가 잇는 집을 발견할 좋은 운이 있었다. 가족의 2여성은 미국 소유의 집단 농장에서 직업이 있었다. 한명의 남편은 집 밖에서 스낵 이권을 운영하였다. 아니타는 하루마다 음식을 받고, 다소 마른 바닥에서 잠을 자고, 끊임없는 듯하게 들리는 한달에 10불씩을 받았다. 그녀는 배열에 대해 행복했고, 여성이 정치적인 회의에서 참가함에 대해 쫒겨나기 전까지 이런 상태가 지속되었다.
아니타는 이틀동안 방황한 이후에 번화가 극장 근처에서 검과 사탕을 파는 친족의 여자를 만났다. 그녀는 아니타가 말하길 숙모의 일종이었다. 아니타는 와서 그녀와 머물렀고, 그녀는 말하길 집세를 줄 정도로 오래 그녀가 도울수 잇다고 했다. 그래서 아니타는 시테 시모네로 이사가서, 수도의 북쪽 가장자리에서 들러 눕게 되었다.
그녀가 빈센트를 만난 것은 그녀 숙모의 사무실을 통해서인데, 빈센트는 직업을 가진듯한 이웃의 몇 남자 중 한명이었다. “그는 공항까지 백인의 짐가방을 풀어놓았어요. ” 빈센트는 관광객의 팁으로부터 생계를 꾸렸다. 1982년은 아이티는 관련전에 북미언론에서 주된 산업인 포트 아우 프린스 도시가 관광객을 맞는데 에이즈를 가지고 있다고 하기 전이었다. 실업율이 60%이상이 될 때, 빈센트는 상당한 존경을 요구했다. 그는 그의 관심을 아니타에게 돌렸다. “정말로 무엇을 해야 하지? 그는 좋은 직업이 있었다. 내 숙모는 내가 그와 함께 간다고 생각했다.” 그녀가 첫 번째이고 유일한 성적인 결합을 들어갈 때 아니타는 아직 15세도 아니었다. 그녀의 애인은 그녀가 같은 이웃의 스택에서 일하게 했다. 아니타는 요리하고 빨래하고 그를 기다렸다.
빈센트가 아프게 될 때 아니타는 다시 간호사가 되었다. 그거슨 잠복성으로 시작했다고 그녀는 회상했다. 야간발한, 식욕감소, 부푼 임프절이 있었다. 그리고 나서 몇 달간 예측할 수 없고 쇠약해지는 설사를 하였다. 우리는 모든 노력을 했어요-의사, 돌팔이 의사, 약초 치료, 주사, 기도요. 쇠퇴하는 몇 년후에 그녀는 빈센트를 아이티 남부의 그의 고향으로 보냈다. 빈센트의 질병이 악성 마술의 결과로 폭로되었다. “그에게 이것을 한 사람은 공항에서 있는 사람중 한 사람입니다. 그 남자는 빈센트의 일을 원했습니다. 그는 그에게 에이즈의 죽음을 보냈습니다.”
그들의 이야기를 들은 부두교 성직자는 해독된 신호가 간단하다고 했다. 그는 아니타와 빈센트의 가족에게 심지어 적당한 개입을 해도 아픈 남자는 마르게 될 것이라고 했다. 그러나 조치가 취해졌다. 그는 그들을 초안을 그리고 그 가족은 그들을 따르나 여전히 빈센트는 죽었다. 그가 줄을 때 나는 낭비했다고 느꼈다. 나는 침대에서 나올 수 없었다. 내가 그의 가족이 더 낳게 하기 위해서 나를 도우려고 하였으나 그들은 그렇게 하지 못했다. 나는 내가 집에 돌아갈 필요가 있음을 알았다.“
그녀는 케이로부터 적어도 두시간 거리인 크로익스 데스 바으퀘트란 큰 시장만큼 먼 곳에 갔다. 그녀는 붕괴하고 발열과 기침을 하고, 시장 주위에 사는 여성에 의하여 조치가 취해졌다. 그녀의 아버지가 그녀를 지에 되돌려 놓을 때까지, 그녀는 한달동안 머물렀으나, 걸을 수 없었다. 그녀가 그를 최후로본 이래로 5년이 경과하였다. 아니타의 아버지는 그 때까지 친밀하였으나 그의 원룸 위에 깨진 지붕과 더러운 거실 오두막을 가지고 있었다. 마을 사람이 말하길 병든 여성을 위한 장소가 없다고 하고, 아니타의 대모는 20년동안 절을 했는데, 붐비나 건조한 집에서 방을 마련해주었다.
아니타는 결핵을 가진 것으로 진단되고, 그녀는 항결핵 요법에반응하였다. 그러나 치료 시작 후 6개월에 그녀는 급격히 쇠퇴하였다. 그녀가 참으로 그녀의 처방을 받아들임을 확신할 때 그들은 에이즈에 대해서 관심을 가지고, 특히 그녀의 연인의 죽음에 대하여 들었다. 아니타의 아버지는 자식을 위해 더 많은 영양음식을 사기 위하여 최후의 몇 땅을 팔 각오를 하였다. 치료가 발견될 아니타의 가난한 반응의 중요한 원인은 절박하였다. 실험실 시험은 우리의 의심을 확신케 하였다.
아니타의 아버지와 대모에게 홀로 테스트 결과에 대해 알려졌다. 그녀가 에이즈에 대하여 아는 것을 질문받을 때 대모는 대답했다. “에이즈는 감염성 질환인데 치료법이 없습니다. 당신은 감염된 사람의 피로부터 그것을 얻을 수 있습니다.” 이런 이유 때문에 그녀는 말하길 그녀가 아니타에 대해 돌볼 두려움이 없다고 말했다. 게다가 그녀는 아니타가 그녀의 진단에 대해 듣지 않을 것을 굳게말했다.-“그것은 그녀의 고통을 유일하게 증가시킬 것입니다.”-포트 아우 프린스에서 에이즈 병원의 가치에 대해 회의적이었다. “왜 우리가 그녀를 거기에 데리고 가야 합니까?”. 아니타의 대모는 걱정스럽게 물었다. “그녀는 이런 질병으로부터 회복되지 못할 것입니다. 그녀는 병원에서 멸시와격노를 받을 것입니다. 그녀는 누울 좋은 장소를 발견하지 못했습니다. 그녀가 발견할 것은 잠시동안 편안케 해줄 약이나 주사입니다. 나는 이보다 더 잘 해줄 수 있습니다.”
그것이 아니타의 대모가 하기 위해 지속한 것이다. 그녀는 아니타를 매일 낮에 앉혀서 그녀가 죽을 먹도록 격려하고 그녀가 더 좋아질 것을 약속했다. 대모는 가능한 한 깨끗이 그녀를 두고, 그녀의 신의 딸을 위해 가족의 두 종이를 신성하게 했다. 그녀는 아니타에게 그녀의 베개를 주고, 그녀를 위하여 누더기에다 마대를 가득하게 기웠다. 병원의 우리로부터 그녀가 요청한 유일한 것은 아기 피부를 자극하지 않는 아름답고 부드러운 양털 담요였다.
우리와 조화되는 몇 사려깊은 인터뷰에서, 아니타의 대모는 “몇 사람을 위해서, 의젓한 죽음은 의젓한 인생만큼 중요하다. 아이는 힘든 인생을 보냈다. 그녀의 인생은 항상 어려웠다. 그녀가 고통을 씻어내고 그녀가 죽기전에 후회하는 것은 중요하다.” 아니타 자신은 그녀의 마지막 몇 달에 매우 철학적이었다. 그녀는 그녀의 진단을 아는 듯했다. 비록 그녀가 시다[에이즈]란 말을 언급하지 않았더라도, 그녀는 당신이 탈출할 수 없는 질병과 적당한 체념을 말했다. 그녀는 말하길 비록 그녀가 마법의 희생자임을 거절했으나, 그녀는 빈센트를 돌본 질병으로부터 죽는다고 말했다. 나는 단순히 그로부터 그것에 붙잡혔다.
아니타는 병원에 데리고 가라고 요청하지도 않았고, 그녀의 늦은 쇠락하는 경우는 어떤 더 나은 진단 테스트를 요구하지도 않았다. 그녀가 가장 원하는 것은 뉴스와 음악을 듣는 라디오와 양털 담요였다. 그녀는 특별히 자신의 인생을 다시 세는 기회를 즐겼다. 우리는 그녀가 죽기 전에 몇 시간까지 그녀의 말을 주의깊게 들을 수 있었다.

문화적 맥락에서 에이즈

에이즈와 연관된 사람, 가족, 공동체의 방식은 중심적 문화적 가치에 대하여 큰 것을 폭로할 것이다. 로버트의 이야기는 도덕과 의학적인 질문에 대한 기술적인 질문의 우리의 신뢰를 강조한다. “미국인들은 인생 자체보다 기계를 더 좋아한다.” 저자 필립 샐터는 강제적인 미국 중산층 문화를 단언했다. 사회를 넘은 기술 우위의 어떤 도전도 미국인은 그들의 성인임을 잃고 그들의 환경을 통제할 능력을 잃었다는 사실에 노출을 위협한다. 덜 알려졌으나 아마도 에이즈 유행의 가장 많은 결과인 것은 모든 문제를 풀 전문가의 능력에서 북미 전통 신용의 약화이다. 질병을 가진 사람이 말하길 “에이즈의 테러는 기술에서 우리의 신념의 붕괴에 놓여있다. ”
핵심적인 문화 가치는 현재 3번째 의학보다 더 명백한 곳은 없고, 그것은 에이즈 환자의 대 다수를 돌보는데 궤적을 유지했다. 치료 결과의 단일성, 많은 진단 치료 절차의 증명과 유효성의 부족, 높은 가격에도 불구하고, 임상가가 이런 중재에 대해 그들의 한계를 짓는 것은 어렵다. “당신이 디즈니 랜드에 있을 때 당신은 모든 놀이기구를 탈 것이다.”라고 로버트의 내과의사중 한명이 반어적으로 말했다.
로버트의 상병은 자율과 설명가능한 문제에 대해서 관심을 돌리는 논쟁을 높였다. 그들의 질환을 포함한 그들의 운명에 대해 개인이 완전히 자율적으로 책임지는 개념은 북미 사회에서 힘센 문화적 전제이다. 긍정적 면에서는 이 개념은 개인 권리에 관심을 지지하고, 개인 차이와 성취에 대해 존경을 한다. 이 중심 문화 지향의 더 험악한 면은 희생자를 나무라는 것을 정당화하는 것이다. 질환은 고위험 행위의 자유로운 선택의 결과라고 말해진다.
이것은 특히 에이즈 만연에 사실이며, 그것은 암시에 의해서 순진한 희생자인 아기와 혈우병환자와 동성애자와 정맥내 마약 사용자인 에이즈 걸린 사람의 죄책 사이에 불공평한 차별을 구체화한다. 로버트의 외롭고 의료화된 죽음은 너무 많아서 북미인들은 두려워했다. “그는 두려워했다. 그는 에이즈가 뜻하는 것을 알았다. 그는 무엇이 발생할 지 알았다. 당신 친구는 당신을 버리고 당신 연인은 당신을 길거리 밖으로 차버린다. 당신은 해고되고, 당신은 당신의 아파트에서 퇴거당한다. 당신은 행려병자가 된다. 당신은 홀로 죽는다. 그들 경험의 타당성은 시험되었다. 고통은 한번 비합법화되면, 복잡하고 심지어는 왜곡된다. 고통받는 사람에 대한 우리의 반응은 차단된다.
대조적으로, 아이티와 많은 아프리카와 아시아 사회에서, 개인 권리가 종종 덜 강조되고 또한 자주 보호받지 못하며, 그곳은 사회 계약의 탁월하다는 생각을 가진 곳보다 개인의 책임이 덜 힘이 있고, 에이즈에 반응하는 희생자를 비난함 또한 덜 자주 빈번하다. 알아차릴 수 있는 부재는 미국에서 임상적 세팅과 그들의 공동체에서 에이즈를 가진 환자가 직면해온 혐오이다. 현저한 차이는 전이 방식에 대한 아이티인의 무지의 탓이 아니다. 반대로, 우리가 인터뷰했던 아이티인 에이즈의 북미인의 이념의 의 침입을 반영하는 병인론과 역학의 생각을 가졌고, 그것은 바이러스에 의한 질병이고 동성애와 오염된 혈액에 다소 관계한다고 생각했다. 이것들은 그러나 상병 원인에 대한 적당한 아이티인의 신념에서의 추측이다. 도 케이의 에이즈의 도래전에 오랫동안, 우리는 다음과 같은 질문을 했다. 미생물에 의해서라고 몇 치명적인 질병은 알려졌으나, 또한 어떤 사람에 의하여 보내졌다고 여긴다. 시다[에이즈]가 그런 질병인가?
그들에게 진단을 알려주고 가족이나 공동체 최종적인 돌봄을 떠맡기는 것과 같은 로버트와 아니타의 케어를 주는 반응의 차이는 또한 북미의 자아 중심의 방향과 아이티 마을에서는 사회중심의 방향을 반영한다. 반어적인 비틀림은 환자의 인생이 명료함에 대해 관심을 가진 북미 헬쓰 케어 기관의 치료적인 세팅에 비인격적인 치료이다. 그것은 그러나 구체적인 생존적 요구에 대한 인간 반응의 타당성보다 추상적인 개인 권리에 대해 생물도덕적인 차가운 관심이다. 아마도 이 기술적인 의학의 문화적 논리와 가장 불가침의 권리로서의 개인의 자율성이고, 그들에게 해당하는 대부분의 질환에 책임으로써 개인이며, 우리가 어떻게 로버트의 외로운 죽음을 당하고 부유하여 모든 기술이 그의 최후의 시간에 적용되어도, 그렇게 가난해서 친구 사이에서 아니타가 죽은 빈곤이 주도적인 마을에서 울려퍼지는 모든 도움을 주는 인간의 덕이 가능하였다.
중심의 임상적인 역할은 의젓한 죽음을 죽기 위해서 환자를 돕는 것처럼 보인다. 많은 단어들이 우리 사회의 죽음의 부정과 다양한 정신적인 기술에 쏟아지고,우리를 사회적인 침묵을 극복하도록 도우며, 에이즈는 명백히 우리의 특이한 공공 문화는 단지 도덕성의 말로써 실현될 수 없음을 증명했다.
최후의 문제는 로버트와 아니타의 이야기를 관찰하는 동안에 물어졌다. 어떻게 인간면역결핍바이러스에 이미 노출된 몇백명의 사람들을 대변할 수 있는가? 중산층, 백인 남성동성애자로서 로버트는 에이즈의 전형적인 희생자에 의하여 생각되었다. 그러나 그는 매우 미국에서 덜 전형적이 되고, 그곳은 유행이 더욱더 흑인과 히스패닉에게 요구를 하고, 로버트는 세계의 나머지의 많은 곳에서 전형적인 에이즈 환자의 사회적인 대표가 아니다. 많은 제 3세계의 세팅에서, 인간면역결핍바이러스 감염의 역학에서 성적 차이는 명백하지 않다. 아이티에서 예를 들어 성에서 대부분의 동질성이 있다. 대부분 중요하게, 대부분의 에이즈를 가진 사람은 중산층과 보험되는 사람이 아니다. 에이즈를 일으키는 바이러스란 사실은 제 3세계에서 가장 큰 대가를 강요한다.

지구적인 맥락에서의 에이즈

비록 에이즈 대유행이 북미와 유럽에서 가장 심각하게 보이나, 일인당 국민소득은 가장 에이즈의 영향을 받는 20개국에서 17개국이 아프리카와 카리브해국가임을 폭로한다. 게다가 비록 에이즈 유행이 북미 게이 공동체에서 효과적으로 말해지는 기운나게 하는 증거가 있으나, 인간면역결핍바이러스의 퍼짐이 아니타의 투쟁과 같은 공동체에서 재갈을 물려왔다는 것을 암시함이 없다. 비록 높은 인간면역결핍 바이러스의 혈청유병율의 보고가 잘못된 조사에 명백하게 기초하고 있으나, 최근조차도 개정 평가가 엄격하게 남아 있다. 몇 사하라 사막 아래의 나라의 도시 지역에서 젊은이의 25%이상이 벌써 인간면역결핍바이러스의 전달자이고, 성적 전이 질환은 30%를 지나고, 여성 매춘부 사이에는 90%까지 도달하는 임상에 대한 이런 보고 사이에 비율이다. 다른 말로는 가장 감염받는 나라는 주로 최소한 주로 지닐 수 있다.
이런 모습은 또한 우리에게 에이즈는 아니타와 같은 가난하고 유색 여성이고, 많은 종류의 강박과 불운의 희생자인 사람에 해당함을 상기시켜 준다. 비록 이성애 접촉이 많은 예에서 전파의 수단으로 여겨지나, 질병에 접촉한 사람 모두가 난잡한 사람이 아니고, 아프리카, 아이티, 다른 곳에서의 공격적인 사람에게 라벨이 된다. 난교는 완전히 아니타와 같은 많은 딜레마를 포착하는데 실패한다. 아프리카 난교의 신화라고 타이틀된 에세이에서, 한 케냐 학자는 새로운 가난층을 언급한다. 아프리카를 통틀어 오두막집 타운과 슬럼의 가장 빼앗긴 조건에서 사는 젊은 여성의 다수 층은 식사, 새로운 의복, 몇 파운드의 약속을 위해서 이용가능하다.
물론 관련 있는 평등하게 의문이 되는 것은 매춘이란 용어이다. 그것은 종종 성정 활동의 광범위한 스펙트럼에 대해 차별적으로 언급할 때 사용된다. 북미에서 라벨은 인간면엽결핍 의 혈청반응유력의 조사에 잘못 사용되어왔다. 매춘이란 범주는 멤버가 가진 직업적인 범주보다는 위험 그룹으로 분류되어 여겨지며, 역학적 목적으로는 정맥 마약 사용자와 비 사용자로 구분되는데, 다른 그룹처럼 인간면멱결핍 바이러스의 매우 다른 비율을 가진다. 더 많은 역사적 관점은 우리에게 매춘부는 종종 희생양처럼 희생자이며, 그들의 일에 경제적인 받침대 보다 성적 노동자의 도덕적 결점의 주장의 조사에 대한 많은 에너지가 오랫동안 있었다.
비교적인 운동의 이런 종류의 암시는 가지각색이며, 사회적 인류학의 초석으로 남아 있다. 차이는 직접 시골 아이티나 아프리카 다른 제 3세계 세팅에 대한 예방 수입된 모델을 적응하는 사람에게 말한다. 상당한 공중 건강 논문은 훈련의 중재자 관점을 기초적으로 반영하는데 돌봄이나 촉진하는 치료 없이 유행의 중간에 있음이 논쟁의 여지없이 필요하다. 같은 것이 에이즈에 대한 갑자기 출현하는 생의학적인 논문에 사실임이 틀림없다. 그러나 이런 훈련의 결과를 가진 것은 고통으로서 에이즈의 이슈를 무시함이다. 기생충과 숙주 상호작용을 감소시킬지 아니면 위험 그룹 사이에서 발생율과 유병율의 전환 문제 중의 하나이며, 에이즈는 거대한 정도로 고통을 의미하고, 이런 고통은 역학에서 전문가의 담론에서는 포착되지 않는다.
이런 맥락에서 고통의 의미는 질환과 치료 반응에 대한 다른 믿음의 설명뿐만 아니라, 힘드는 가난, 높은 영아 모성 사망율의 짐승같은 실재 때문에, 비도덕과 압재 실존의 중심적인 부분으로서 고통을 일상화한다. 이런 세팅에서 에이즈에 대한 반응은 인간 불쌍함과 그것의 사회적 자원의 더 넓은 맥락을 다룬다. 확실히 그것은 비도덕적이고, 광범위한 감각에서는 만약 그 용어를 기술적입 생의학적인 협의의 한계가 아니라면, 국제 건강 전문가들은 그들의 등을 제 3세계 에이즈를 겪는 사람들에게 돌리고, 새로운 경우의 예방에 집중할 것이다.

고통으로써 에이즈를 다루기

인간 고통으로서 에이즈의 관점은 어떤 실재적인 암시가 있는가?

부적당한 자원 사용에 의한 고통의 가중

에이즈 환자에 대한 모든 의료 케어 비용의 대다수는 급성 입원 케어에 의하여 발생된다. 많은 방식에서 그러나 인간면역결핍 바이러스를 가진 감염은 더 만성 질병같다. 미국에서 수혈과 관련한 인간면역결핍바이러스 전염의 가능성에 기초를 하면, 바이러스 노출에서 에이즈의 발달 사이에 평균 시간은 8년을 넘는다. 이 시간은 이미 사용가능한 약에 의하여 길어진다. 의학 전문가들이 에이즈 조건을 다루는데 더 기술이 늘음에 따라서 만발한 증상을 가진 환자의 평균 생존 시간은 또한 증가된다. 많은 에이즈 환자에서, 외래 치료는 더 비용효과적이고 더 인간적이다. 말기적 질환자에게는 집이나 호스피스 케어가 급성 돌봄 세팅보다 선호되며 특별히 단지 조용하게 지내기를 원하는 사람에게 좋다. 의젓한 죽음을 죽는 환자를 돕는 것은 한번은 건강 전문가의 일의 양상을 받아들인다. 에이즈를 가진 환자를 돌보는 주된 임상적인 임무로써 그것은 인식되고 적당하게 지지됨에 틀림없다.
적지 않은 에이즈를 가진 사람을 돌보는 인간적인 요소는 질병의 그들의 이야기를 간청하고 그 질환의 그들의 서술을 주의깊게 들어서 그들이 그들의 고통에 대해 의미를 부여하도록 돕는다. 이런 잃어버린 치유 기술의 회복은 일과 임상가의 훈련, 건강 돌봄 전달체계의 시간과 목적의 재조직에서 변환을 요구한다.
임상가는 돌봄에 대한 데체적인 전망을 가지고 인지된 협상을 시작해야 하고, 위협에 대한 간단한 의료 심리치료와 견디기 어려운 만성질병의 손실에 대한 돌봄을 주어야 한다. 돌봄의 조항에서 이러한 변환은 적당한 공급인 방문 간호, 홈 건강 도움, 육체와 직업 치료, 일반적 의사, 장기간의 팀 전문 멤버와 외래 케어뿐만 아니라 심리사회적 봉사를 포함한 자원 배분의 중대한 변환을 요구한다.

차별에 의한 고통 증폭

미국의 에이즈에 대한 최근의 연구에서 인간면역결핍바이러스의 만연은 젊은이를 공격하는 다른 바이러스인 폴리오[소아마비]와 비교되는데 대중적인 공황을 방아쇠를 당기고 인기있는 언론에서 정상적인 주목을 받는다. “비록 이런 평행이 강하지만 한 차이는 결정적이다. 초기 위험인 동성애남자, 아이티인, 이주자, 마약 중독자와 같은 사람은 사회의 주류가 아니기 때문에 에이즈 희생자에 대한 동정이 거의 없다. 반대로 소아마비 환자의 동정은 광범위하다.” 저자는 이렇게 말했다. 동정의 결여는 적의와 심지어는 폭력으로, 이것은 주택, 고용, 보험, 비자의 인정에서 차별과 같은 것을 이끄는 정도의 범위이다. 이런 차별의 희생자는 에이즈 환자나 다른 인간면역결핍바이러스 감염 발현자 뿐만 아니라 위험 그룹으로 생각되는 사람에게 있어왔다.
몇 경우에는, 이런 편견은 임상 세팅에서 단지 조금 묵인된 것이다. 미국 병원에서 우리의 자신의 경험에서 수혈 관련된 에이즈 환자나 인간면역결핍 바이러스에 감염된 어린이와 같은 죄없는 희생자로 여겨지는 사람에 대한 동정은 더 많이 있다. 다른 시기에서 비합리적인 감염 통제 예방은 쫒아냄의 환자의 감정을 강화하는 것 이상 아무것도 하지 못했다. 비난과 되비난함은 시골 아이티에서도 또한 질병에 대한 반응이었다. 그러나 질병을 가진 사람만을 종종 손가락질하지는 않았다.
비록 에이즈에 대한 대통령의 위탁이 차별을 연설하려는 주된 협조적인 노력을 요청했고, 이것은 일관성이 없고, 체계적이지 않고 한계가 있어왔다. 법안이 중대할 때, 너무 대중 교육 프로그램의 발달로 차별과 고통을 말한 것이다.

공포에 의하여 고통 증가

중요하게 적어도 차별은 있고, 에이즈에 대한 다른 부적절한 반응은 공포이다. 우리는 잘 근심하는 행동 변경의 공포를 언급하지 않고, 유행하는 주된 역할을 수행하는 신체적 공포를 말한다. 어떤 사람은 아이티인이 모는 택시를 타기를 거부하는 공포이다. 그것은 광범위한 인체면역결핍바이러스 항체 테스트를 요청하는 버팀목이 되고, 공포는 급이 떨어지는 옷을 입은 환자에 대한 건강 전문가의 반응을 일으킨다. 그렇게 이런 공포가 비이성적이란 사실은 그것의 지속에 거의 참을성을 가지고 있지 않다.
에이즈를 가진 사람, 지역 공동체의 지도자, 선거 관리, 다른 정책 입안자, 교사, 건강 전문가에 의한 몇 주요한 키의 보급은 공포를 완화하는데 돕는다. 인간면역결핍 바이러스는 장관외의 점막을 통하거나 피나 체액을 가진 개방성 상처 접촉을 통해서이지 일상적인 접촉에 의하여 전염되지 않는다. 비록 건강 돌보는 전문가에 대해 인간면역결핍 바이러스의 전이 위험성이 0이 아니나, 심지어 경피 노출에도 극단적으로 낮다(연구는 1300명 이상의 건강 돌보는 근로자중에 4명만 혈청양성으로 변환되었다).

사회적 죽음에 의한 고통의 증폭

북미에서 몇가지 추억이 발간되어서, 에이즈를 가진 사람은 그들의 진단이 생기게 한 사회적인 죽음을 비난해왔다. “몇 내 친구와 가족에서는 나는 그들이 내가 에이즈를 가졌다는 것을 알자마자 죽었다. ” 공동체 행동가가 나에게 알려왔다. “그것은 2년전입니다. ” 심지어 증상이 없으나 혈청양성 개인도, 기대수명은 대부분의 암 환자나 일반적인 심혈관계 질환을 가진 사람보다 더 나으나, 이런 반응을 경험했다. 에이즈를 가진 많은 북미인은 희생자로서 언급되기를 원하지 않음을 분명히 한다. 나바레가 쓰길 “에이즈를 가진 사람으로써 나는 에이즈 희생자, 에이즈로 고통받는 사람, 에이즈 경우로서 내 자신을 언급하는 차별의 감각을 증명할 수 잇고, 나는 무엇이냐 하면 에이즈를 가진 사람에 불과하다. 나는 건강상태를 가진 사람이 아니다. 나는 저 에이즈 상태가 아니다. ” 만성적이고 치명적인 질병을 가진 사람을 위한 인간적인 돌봄의 계획을 세우는 것은 필수적이다. 젊은이가 최근에 말했다. “내 부정의 모욕은 필요 없다. ” 만약 그것의 증가된 고객이 젊은이 그룹이고 전에 활기찬 사람이였다면, 호스피스 케어의 이런 개념은 다시 생각이 필요하다. 비슷하게, 우리의 비교문화 연구는 치명적인 질병에 대처하는 선호된 수단은 생물학과 문화에 의하여 형성되었다. 에으즈를 가진 누군가 극복하게 되는 맞춰진 전략은 없고, 표준의 전문적인 반응도 없다.

불평등에 의한 고통의 발생

우리가 알듯이 에이즈는 레트로바이러스에 의하여 유발된다. 그러나 우리는 아이티인을 불평등이 에이즈 만연케 하는 조각을 한다고 볼 필요는 없다. 이 질병은 적당하게 기술되었다. “우리 사회의 잘못된 선을 따라서 움직인다.” 미국에서 에이즈를 가지고 태어나는 모든 유아는 대략 80%가 흑인이거나 히스패닉이다. 이들의 대부분은 정맥주사 마약 중독자의 아기로, 바이러스를 저지하려는 시도는 우리가 우리 자신 사회의 맥락에서 실질적 남용에 직면하게 한다. 로버트 갈로와 럭 몬태그너가 단언했듯이, “에이즈를 통제하려는 노력은 마약 탐닉을 발생하는 조건을 박멸함에 목적이 되어야 한다.”고 말했다.
우리가 돌보는 에이즈 환자의 방식에 대한 불평등이 있다. 로버트가 죽은 병원에서 AZT는 인간면역결핍바이러스 감염을 치료하는데 효과 증명을 가진 유일한 약재로 공식이 없다. 연구 원안에서 마약을 원하는 환자는 그것을 사기 위하여 약국에 누군가를 보내야만 한다. 만약 그들이 이런 비용을 커버하기 위한 보험 정책이 있으면 해마다 10000불을 가지고 있어야 한다. 이런 요소는 에이즈의 생존의 평균 시간의 명백한 인종적인 사회를 설명하는데 중요함을 증명한다. 보고서에서 이렇게 적혀있었다. “백인의 평균 기대 수명은 진단 이후 2년이면, 평균 소수인종의 사람은 단지 19주 살아남는다.”
시골 아이티에서부터, 지역적인 불균형이 아니고 다소 국제적인 차별임이 분명하다. 가난한 나라에서 AZT와 같은 약은 간단히 이용가능한 것은 아니다. 위에서 기술했듯이 에이즈 광범위한 유행은 가장 이런 차원의 재앙을 지불할 여유가 거의 없는 나라에서 가장 심각하다. 인간의 고통의로서 에이즈의 시각은 우리가 국소적인 세팅에서 이런 범세계적인 비극의 실재적인 차원으로 눈을 올리게 한다.
에이즈를 가진 사람에 대한 동정어린 연루는 고통의 서술이거나 단순히 그들의 삶에 대한 회상이던지 그들의 이야기에 대한 경청이 필요하다. 그렇지 않으면 아니타가 지적했듯이 우리는 전혀 이해하지 못할 것이다.