신촌 이미지 한의원 02-336-7100 피로치료 설문지

피로증상 설문지


병록번호

성 명

나 이

성 별
M / F
날 짜
- -
치료횟수
초진 ③ ⑥
비익, 마금수 사용
예□ 아니오□


C/C

O/S

PH
암□ 신장질환□ 만성간염□
기타 :



※ 아래의 질문들에 대답하여 주시면 감사하겠습니다.


우리의 대부분은 살아가면서 매우 피곤하고 지치는 때가 있습니다. 당신은 지난 일주일동안 특별히 피곤하고 지친 것을 느꼈습니까 ?
예 □ 아니오□


☆ 다음 문항중에 자신의 증상에 해당되는 것에 ○표를 해 주세요.


A. 신체적 피로
B. 정신적 피로
C. 신경감각적 피로
1. 머리가 무겁다.

1. 골치가 띵하고 얼굴이 화끈거린다.
1. 눈이 피로하고 잘 보이지 않는다.
2. 머리가 아프다.
2. 생각하는 것이 귀찮다.
2. 눈이 뻑뻑하다.
3. 전신이 노곤하다.
3. 남이 말하는 것이 귀찮다.
3. 동작이 어색하며 잘 틀린다.
4. 몸의 어디가( ) 아프며 노곤하다.
4. 신경질이 난다.

4. 다리가 흔들린다.

5. 어깨가 아프다.
5. 졸립다.
5. 입맛이 변하여 냄새가 싫어진다.
6. 가슴이 답답하다.
6. 정신이 오락가락한다.
6. 어지럽다.
7. 다리가 노곤하다.
7. 일에 열중되지 않는다.
7. 눈꺼풀이나 손에 경련이 온다.
8. 침이 마른다.

8. 간단한 것이 생각나지 않는다.
8. 귀가 잘 안들리며 귀에서 왕왕거린다.
9. 하품이 난다.
9. 하는 일에 자신이 없다.
9. 손발이 떨린다.
10. 식은 땀이 난다.
10. 일하는 것이 걱정이 된다.
10. 가만히 있기가 힘들다.