공공의학(정부주도 의학)의 흐름
의료의 핵심은 평등과 경제성입니다. 즉 공공재로써의 의료와 산업의로의 의료가 완전히 양축을 담당하고 있습니다. 우선 영국 같은 인두제를 실시하는 의료의 무상공급을 위주로 하는 국가들은 현재 재정 낭비와 비효율성으로 점차 의료를 민영화하려는 시도를 하고 있습니다. 중국이나 동유럽의 사회주의 국가들도 경제난 때문에 공짜로 혜택 받는 의료는 거의 무상치료를 받다가 현재는 재정이 없어서 치료를 못해주고 대다수의 돈 없는 국민들은 의료의 사각지대에 놓여 있습니다.
현재 최고 강대국인 미국은 의료의 민영화로 전 국민의 대다수가 의료보험이 없으며 현재 의료의 공공성 수준은 메디케어와 메디케이드가 있지만 거의 선진국의 바닥수준이며 예전의 힐러리 등의 의료개혁이 이익집단의 이해에 막혀 실시되지 못하고 있습니다.
우선 우리나라는 공공의료는 많은 대상을 목표로 했죠. 군사정부는 북한은 무상의료를 하는 것에 자극받아 1970년대 말기 의료보험을 시작했습니다. 그리고 의료의 최소한 보장성과 평등을 기치로 병원을 못가는 사람이 없도록 저비용, 저급여, 저수가의 3저 정책을 유지했습니다. 즉 보험은 원래 위험한 질병(예컨대 암, 중풍)에 대비하기 위해서인데 최근까지는 감기나 저가 치료위주로 했습니다. 지금은 시대가 바뀌어서 정부에서는 예산절감을 위주로 하죠. 그전까지는 건강 보험의 형평성 위주에서 보험의 경제성(비용 효과 대비 만족도)을 위주로 나아가고 있습니다.
한의학을 생각해보면 우리는 1차 진료 위주와 노인계층 위주입니다. 즉 정부에서 보험 절감을 하려는 대상만 보고 있죠. 쉬운 질병이나 노인계층 위주로 하는 한의원은 점점 설 자리가 사라지고 있습니다. 한의학에서 손대지 못하는 희귀난치성 질병이나 암질환 등은 점차 보장성 강화라는 명목으로 혜택이 서양의학과 제약시장에 돌아가고 있습니다. 이것은 당연한 결과이며, 그 동안 보험정책이 잘못된 방향이었다는 것입니다. 하지만 식대를 공공보험에서 담당하려는 정책등으로 건강보험 재정이 적자가 되는 점에는 할 말을 잃을 수 밖에 없습니다. 정부에서는 예전에는 건강보험의 홍보를 위주로 하던 고령계층이나 의료급여 환자 치료를 백안시하고 있습니다. 의료급여 계층이나 노인들은 건강 보험 재정을 축내는 계층으로 보고 혜택을 점차 축소하려고 하죠. 건강 보험 재정을 축내는 것은 선심성 행정과 건강 보험 공단 직원의 임무태만, 직원들 인건비, 제약회사 로비나 비싼 약 처방하는 의사등인데 이게 의료의 공공성입니까?
즉 정부 정책은 의료의 공공성을 버리고 자본 효율적인 방식으로 변환하려고 하고 있습니다. 정부는 말만하면 의료복지와 의료 산업개발을 말하지만 의료복지는 거꾸로 가고 있고, 의료 산업개발은 사회주의식 통제된 의료법 상에서는 아직 갈 길이 멉니다. 즉 한미 FTA와 양극화 해소라는 이율배반적인 정책을 동시에 추구한 것과 같다고 할 수 있습니다.
제 생각으로는 한의학이 나아갈 방향은 정부에서 예산 절감에 방해되고 증명도 되지 않은 첩약의보가 아니라 비용절감을 가능케 하는 주치의 등록제도라고 생각됩니다.
또한 의사 계층과 연대하여 건강 보험 탈퇴를 주장하는 것입니다. 즉 건강 보험이란 계약에 의하여 자유롭게 하는 서양의학적인 사고입니다. 하지만 현재 건강 보험 정책은 건강보험 강제지정제도에 의하여 사회주의적인 방식이며 이것은 자본주의 사회에서 맞지 않는 제도입니다. 따라서 건강 보험 지정의료기관은 처음에 개원시에 할 병원이나 한의원에서 원장의 자유 의지에 따라서 초기에 결정을 해야 할 문제입니다.
그러면 의사들은 공적인 건강 보험을 담당하는 준 공무원에 가까운 의사(소아과, 내과등)와 비급여 진료 위주(성형외과등)로 하는 의사로 구분됩니다. 한의사도 생침한의원과 비만 피부등을 위주로 하는 의사로 양분됩니다. 따라서 어짜피 벌어진 의료계도 양극화가 심화되겠죠. 그럼 보험청구를 안하는 의사들로 인하여 절감된 보험금을 준 공무원 의사들이 나눠 먹게 되어 상대적인 파이가 커지게 됩니다. 다만 이 문제는 낙도나 의료독점 병원은 예외가 되겠지만요.
또 한가지 방식은 건강 보험 공단이나 심평원을 해체하여 국세청 밑으로 두고 그 사람들의 급여를 통하여 의사를 공무원을 만드는 방식입니다. 즉 보험 공단이나 심평원 직원 2명의 인건비이면 쉽게 의사 한명은 공무원으로 채용해 공공의료에 사용할 수 있습니다. 이건 강력히 건의하여서 현재의 의료급여 환자 축소가 아니라 국가가 최소한의 어려운 국민 보건에 노력을 해야 한다고 생각됩니다.
즉 이 문제는 헌법 소원에서는 여러번 실패했으나 강제 건강보험 제도 지정을 폐지하게 하여 건강 보험공단과 심평원의 힘을 꺽어놓아야 합니다. 그리고 주치의 등록제도를 하여 한의사를 공무원에 편입시켜서 한의학을 공공의학의 축으로 돌려놓아야 합니다.
영국식의 공공의료를 비용 대비 만족도가 큰 한의학의 경제적인 침 뜸 한약으로 확립하고, 미국식의 산업 자본주의적인 의학은 한의학의 신약과 고급 기술 개발로 대비해야 합니다.
전 여기서 가장 문제되는 점이 한의학이 일차 의료인 고혈압 당뇨의 혈당등을 관리할 능력과 주치의 한의사의 진단능력이 제일 의문시됩니다. 이 문제는 보수교육등으로 해결할 수 있다고 생각됩니다. 한의학의 제일 큰 문제는 표준용어의 확립과 진단기 사용을 가져오는 것과 교육입니다.
아래 자료는
헌법재판소 2002.10.31, 99헌바76, 판례집 제14권 2집 , 410~445에서 뽑아 왔습니다.
구 의료보험법 제32조 제1항 등 위헌소원 국민건강보험법 제40조 제1항 위헌확인
(2002. 10. 31. 99헌바76, 2000헌마505(병합) 전원재판부)
【판시사항】
1. 요양기관 강제지정제의 입법목적
2.입법자의 예측판단에 대한 헌법재판소의 심사기준
3.이 사건의 경우, 입법자의 예측판단에 대하여 ‘명백성의 통제’에 그치는 이유
4.계약지정제가 아니라 강제지정제를 택한 것의 최소침해성 위반여부(소극)
5.강제지정제를 택하면서 예외를 두지 않은 것의 최소침해성 위반여부(소극)
6.강제지정제가 입법목적을 저해하지 않는 범위 내에서 의료기관의 직업행사의 자유를 배려하는가의 여부(적극)
7.강제지정제를 유지하는 경우 수반되는 국가의 의무
8.의료소비자의 자기결정권의 침해여부(소극)
9.평등권의 위반여부(소극)
【결정요지】
1.국가가 의료보장의무를 이행하기 위해서는 국민에게 질병ㆍ부상에 대하여 적정한 요양급여를 행해야 하며, 이를 위해서는 요양급여를 제공할 수 있는 적정수의 의료기관과 약국을 확보해야 한다. 이 사건 ‘요양기관 강제지정제’의 목적은 법률에 의하여 모든 의료기관을 국민건강보험체계에 강제로 편입시킴으로써 요양급여에 필요한 의료기관을 확보하고 이를 통하여 피보험자인 전 국민의 의료보험수급권을 보장하고자 하는 것이다.
2.이 사건과 같이, 헌법재판소의 규범심사과정에서 결정의 전제가 되는 중요한 사실관계가 밝혀지지 않는다든지 특히 법률의 효과가
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예측되기 어렵다면, 이러한 불확실성이 공익실현을 위하여 국민의 기본권을 침해하는 입법자와 기본권을 침해당하는 국민 중에서 누구의 부담으로 돌아가야 하는가 하는 문제가 제기된다. 법률이 개인의 핵심적 자유영역(생명권, 신체의 자유, 직업선택의 자유 등)을 침해하는 경우 이러한 자유에 대한 보호는 더욱 강화되어야 하므로, 입법자는 입법의 동기가 된 구체적 위험이나 공익의 존재 및 법률에 의하여 입법목적이 달성될 수 있다는 구체적 인과관계를 헌법재판소가 납득하게끔 소명ㆍ입증해야 할 책임을 진다고 할 것이다. 반면에, 개인이 기본권의 행사를 통하여 일반적으로 타인과 사회적 연관관계에 놓여지는 경제적 활동을 규제하는 사회ㆍ경제정책적 법률을 제정함에 있어서는 입법자에게 보다 광범위한 형성권이 인정되므로, 이 경우 입법자의 예측판단이나 평가가 명백히 반박될 수 있는가 아니면 현저하게 잘못되었는가 하는 것만을 심사하는 것이 타당하다고 본다.
3.비록 강제지정제에 의하여 의료인의 직업활동이 포괄적으로 제한을 받는다 하더라도 강제지정제에 의하여 제한되는 기본권은 ‘직업선택의 자유’가 아닌 ‘직업행사의 자유’이다. 직업선택의 자유는 개인의 인격발현과 개성신장의 불가결한 요소이므로, 그 제한은 개인의 개성신장의 길을 처음부터 막는 것을 의미하고, 이로써 개인의 핵심적 자유영역에 대한 침해를 의미하지만, 일단 선택한 직업의 행사방법을 제한하는 경우에는 개성신장에 대한 침해의 정도가 상대적으로 적어 핵심적 자유영역에 대한 침해로 볼 것은 아니다. 의료인은 의료공급자로서의 기능을 담당하고 있고, 의료소비자인 전 국민의 생명권과 건강권의 실질적 보장이 의료기관의 의료행위에 의존하고 있으므로, ‘의료행위’의 사회적 기능이나 사회적 연관성의 비중은 매우 크다고 할 수 있다. 이러한 관점에서 볼 때, ‘국가가 강제지정제를 택한 것은 최소침해의 원칙에 반하는가’에 대한 판단은 ‘입법자의 판단이 현저하게 잘못되었는가’하는 명백성의 통제에 그치는 것이 타당하다고 본다.
4.요양기관 강제지정제가 입법목적을 달성할 수 있는 유효한 수단 중에서 가장 국민의 기본권을 적게 침해하는 수단에 해당하는가 하는 문제가 제기된다. 입법자가 강제지정제를 채택한 것은 첫째, 의료보험의 시행은 인간의 존엄성실현과 인간다운 생활의 보장을 위하
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여 헌법상 부여된 국가의 사회보장의무의 일환으로서 이를 위한 모든 현실적 여건이 성숙될 때까지 미루어질 수 없는 중요한 과제라는 규범적 인식, 둘째, 우리의 의료기관 중 공공의료기관이 약 10여 %에 불과하기 때문에 민간의료기관을 의료보험체계에 강제로 동원하는 것이 의료보험의 시행을 위해서는 불가피다는 현실적 인식에 기초하고 있는 것으로 보인다. 더욱이 국가는 이미 1977년 계약지정제를 일시적으로 도입한 바 있는데, 그 당시 지역적ㆍ진료부문별 의료공백이 크게 발생하였으며 지정수가제 등을 이유로 다수의 의료인이 요양기관으로의 지정을 거부하는 등 부정적인 경험을 하였는바, 이러한 ‘현실화 된’ 우려가 강제지정제로 전환하는 직접적인 계기로서, 그리고 현재의 상황이 당시의 상황과 근본적으로 달라진 것이 없다는 판단이 제도 유지의 근거로 각 작용한 것으로 보인다. 이러한 관점 등을 고려할 때, 입법자가 계약지정제를 취하는 경우 의료보장이란 공익을 실현할 수 없다는 현실 판단이 잘못되었다고 할 수 없으므로, 강제지정제를 택한 것은 최소침해의 원칙에 위반되지 않는다.
5.그렇다면 ‘국가가 강제지정제를 유지하면서 일정 비율의 의료인에게 강제지정에 대한 예외를 허용하더라도, 강제지정제가 실현하려는 의료보장의 목적을 달성할 수 있는 것이 아닌가’ 하는 문제가 제기된다. 그러나 일정 비율의 의료기관에게 일반의(一般醫)로서 진료할 수 있는 예외를 허용한다면, 의료공급시장의 자유경쟁에서 살아 남기 힘든 의료기관은 건강보험에 편입되기를 원할 것이고, 보다 양질의 의료행위를 제공할 수 있는 경쟁력있는 의료기관이나 의료인은 요양기관으로서의 지정에서 벗어나 일반의로서 활동하게 되리라는 점이 쉽게 예상된다. 이렇게 되면 보험진료는 결국 2류 진료로 전락하고, 그 결과 다수의 국민이 고액의 진료비를 지불해야 하는 일반진료를 선호하게 되고, 이는 중산층 이상의 건강보험의 탈퇴요구와 맞물려 자칫 의료보험체계 전반이 흔들릴 위험이 있다. 따라서 강제지정제의 예외를 허용한다면, 의료보장체계의 원활한 기능확보가 보장될 수 없다는 판단이 가능하고, 입법자의 이러한 예측이 명백히 잘못되었다고 할 수 없으므로, 강제지정제에 대한 예외를 허용하지 않은 것은 최소침해의 원칙에 위반되지 않는다.
6.위와 같은 이유로 국가가 강제지정에 대한 예외를 의료인에게
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허용할 수 없다고 판단한다면, 강제지정제로 인하여 발생하는 직업행사의 자유에 대한 다양한 제약은 강제지정제 하에서도 의료행위를 통하여 각자의 직업관ㆍ가치관을 실현하고 관철할 수 있는 가능성을 의료인에게 개방함으로써 완화되어야 한다.
살피건대, 요양급여비용의 산정제도가 의료행위의 질과 설비투자의 정도를 상당한 부분 반영하고 있고 의료보험법과 국민건강보험법은 의료행위를 비급여대상으로 제공할 수 있는 가능성을 인정하고 있는 바, 현재의 의료보험수가제도에 미흡한 점이 있다 하더라도, 요양기관 강제지정제도 하에서도 의료인이 의료행위를 통하여 개인의 직업관을 실현하고 인격을 발현할 수 있는 여지를 어느 정도 가지고 있다고 할 것이다. 그렇다면 이 사건 강제지정제는 의료인의 직업의 자유에 대한 포괄적인 제한에도 불구하고 강제지정제의 범주 내에서 가능하면 직업행사의 자유를 고려하고 존중하는 여러 규정을 갖추고 있으므로, 강제지정제는 최소침해의 원칙에 위배되지 아니한다.
7.그럼에도, 국가는 요양기관 강제지정제를 유지하는 한, 진료과목별 수가의 불균형 및 동일 진료과목 내 행위별 수가간의 불균형을 시정해야 하고, 의학의 새로운 발전과 기술개발에 부응하는 진료수가의 조정을 통하여 시설규모나 설비투자의 차이, 의료의 질적 수준의 다양함을 보다 정확하게 반영해야 하며, 의료인에게 의료기술발전에 동기부여를 할 수 있는 신 의료기술의 신속한 반영체계를 획기적으로 개선해야 한다. 보다 근본적으로는 강제지정제가 의료인의 기본권을 포괄적으로 제한하는 제도라는 점을 깊게 인식하여 장기적 안목에서 공공의료기관을 확충하거나 보험급여율을 높이는 등의 다양한 방법을 통하여 민간의료기관이 의료보험체계에 자발적으로 참여할 수 있는 환경이 조성될 수 있도록 관계 당국은 노력을 기울여야 할 것이다.
8.국민은 진료를 받고자 하는 의료기관을 자유롭게 선택할 수 있을 뿐 아니라, 의료보험법과 국민건강보험법은 의료보험에 의하여 보장되는 급여부분 외에 의료소비자의 자율적인 결정에 따라 자신의 부담으로 선택할 수 있는 소위 비급여대상의 의료행위를 함께 제공하고 있다. 따라서 모든 의료기관이 요양기관으로서 법이 정한 기준의 보험급여를 제공하고 이에 따라 의료소비자의 선택권이 제한을
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받는다고 하더라도, 이러한 제한은 의료보험의 기능확보라는 중대한 공익의 실현을 위하여 행해지는 것으로서, 의료소비자인 국민의 선택권을 과도하게 침해하는 것이라고 볼 수 없다.
9.이 사건 강제지정제는 모든 의료기관을 시설ㆍ장비ㆍ인력ㆍ기술 등의 차이와 관계없이 요양기관으로서 지정하면서도 한편으로는 요양급여의 비용산정과 비급여의 가능성 등을 통하여 의료기관 사이의 실질적인 차이를 반영함으로써, 모든 의료기관의 일률적인 강제지정에도 불구하고 본질적으로 다른 것을 다르게 취급하고 있다. 따라서 이 사건 강제지정제는 평등원칙에 위반되지 않는다.
재판관 한대현, 재판관 권성의 반대의견 등
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