眩暈
I. 槪念
환자의 호소로서 현기증은 매우 흔하게 보이지만, 그 내용은 결코 단일한 것은 아니며 잘못 이해되는 것이 많다. 진성 현기증(vertigo)이라고 부르는 것은 자기감각 중에 있는 공간과 외계의 실제공간과의 사이에 불일치된 운동감을 나타내는 것으로써 ‘외계가 빙빙돈다’ ‘내가 회전되고 있다.’ ‘세계가 가라앉는다’와 같이 언제나 운동성의 호소로 된다. 진성현기증에 있어서는 오심, 구토, 두통, 냉한 등을 수반한 것이 많으며 신체 운동에 따라서 언제나 증상이 악화된다.
이것에 반해서 가성 현기증(pseudovertigo), 어지럼증(dizziess)에서는 주소의 내용이 신체의 불안정감, ‘어찔 어찔한 느낌’, ‘일어섰을 때에 느끼는 현기증’, ‘머리가 텅빈다’, 등으로서 호소하는 것이며, 확실한 운동감각을 수반치 않는다.
II. 眩暈 환자의 問診
A. 현훈의 내용에 관한 문진
운동감이 있다는 사실에 비교하여, 운동의 방향과 성격은 중요하지 않다. 환자의 주위가 움직이는지 또는 환자 자신이 움직이는 감각인지에 대한 문진을 해야한다.
주위가 움직인다는 즉각적인 대답을 바로 받아들여서는 안되고 검사자가 운동감을 확신할때까지 조심스럽게 물어 보아야한다. 눈을 뜰 때 주위 물체가 움직이고 감았을 때 자신이 움직이는 것을 느낀다면 진성 현훈이 있는 것이다.
현훈이 평형운동계에서 초래된다면 말초기과, 제 8뇌시경, 전정핵 등으로 조사범위를 좁힐 수 있다. 운동감이 확실하지 않으면, 전 신체범위를 조사해야 한다.
B. 청력장애의 동반
난청 또는 이명증이 있을 때 원인을 더욱 쉽게 찾을 수 있다. 불확실한 현기보다는 진성현기가 있을 대, 청력장애가 동반될 가능성이 크다. 그러나 진성현기는 난청 없이도 일어날 수 있다.
C. 현훈의 양상
이 질문의 첫번째 목적은 현기가 계속적인지 또는 돌발적인지를 알아보는 것이다. 현기가 자세 변환에 의해 유발 또는 악화되는지, 그리고 특정 자세에서만 나타나는지 아는 것이 상당히 중요하다. 명확한 양상이 밝혀지면 더 이상의 검사 없이 진단할 수 있는 경우가 많다.
D. 현훈의 정도
중추신경계의 급성 질환 없이, 구토를 동반하는 심한 현훈은 말초기관 영역에 의한 경우가 가장 많다. 심하지 않은 현훈은 신체의 다른 부위의 질병에 의해 유발될 수도 있다.
III. 眞性眩暈의 기전, 원인
현훈은 보통 전정계의 장애에 의한 빙빙 도는 느낌으로, 자신이나 주위의 움직임에 대한 환각이다. 내이의 골미로에 있는 종말기는 3개의 세반규관과 이석기로 구성되어 있다. 세반규관은 각각속을 변환하고 반면에 이석기는 선형가속과 정적중력을 변환하며, 후자는 공간에서 두부위치감을 제공한다 종말기의 신경출력은 제8 뇌신경을 통해 뇌간은 전정핵에 전달된다. 전정핵에서의 중요한 투사는 제3, 제4 그리고 제6 뇌신경핵, 척수, 대뇌피질, 소뇌 등이다. 전정안구반사는 머리가 움직이는 동안 시각안정의 유지에 기여하고, 전정핵에서 뇌교의 제6 외전 뇌신경핵과 내측종속을 통한 중뇌의 제3, 제4 뇌신경핵으로의 직접 투사에 의존한다. 이러한 연결은 전정장애에 필히 동반되는 안구진탕에 관여한다. 전정척수로는 자세 안정의 유지에 기여한다. 시상을 통한 대뇌피질로의 투사는 머리 위치와 움직임을 인지하도록 제공한다. 전정신경과 그 핵은 전정안구반사를 조절하는 소뇌구역으로 투사된다.
전정계는 공간적 지남력과 자세를 유지하는 세개의 감각계 중 하나이다. 다른 두 개는 시각계와 피부, 관절, 근육 수용체로부터 말초적 정보를 전달하는 체감각계이다. 이 세개의 안정계는 상대의 부족은 서로 보상하기 위해, 부분적으로 또는 완전하게 충분히 충첩되어 있다. 현훈은 이 세 개의 체계 중 어느 하나에 생리적 자극이나 병적 장애를 의미한다.
◎ 생리적 현훈
이는 뇌가 세개의 안정 감각계 사이에서 잘못 조화되어 있을 때, 전정계가 배멀미와 같이 적응해 보지 못한 생소한 머리의 움직임에 접할 때, 천정에 질할 대 고개를 심하게 젖히는 것과 같은 색다른 머리/목의 자세일 때 발생한다. 감각 간의 부조화는 흔히 차멀미, 고소현훈, 그리고 움직이는 영상을 추적하는 동안에 경험되는 시각현훈을 설명해 준다. 후자에서 주위의 움직임에 대한 시감각은 동시에 일어나는 전정과 체감각 운동신호에 의해서는 동반되지 않는다. 무중력상태에서 활동적인 머리움직임이 빈번해져 일시적으로 발생되는 우주병은 생리적 현훈의 다른 예이다.
◎ 병리적 현훈
이는 시각, 체감각 또는 전정계의 병변으로 생긴다. 시각현훈은 새로운 도는 부정확한 안경이나, 급성 외안근 마비에 의해 복시와 함께 발생한다.어느 경우에서든 중추신경계 보상이 빠르게 현훈을 중화한다. 단독으로는 드문 체감각 현훈은 대개 전정 도는 시각계의 기능장애가 있을 대 중추성 보상에 필요한 감각 입력을 중이는 말초신경병증 때문에 온다.
병적 현훈의 가장 많은 원인은 전정기능 장해이다. 현훈은 오심, 율동성 안진, 자세 불안정, 그리고 보행실조증을 자주 동반한다.
※ 말초성 현훈과 중추성 현훈과의 감별
징후 또는 증상
말초(미로)
중추(뇌간 또는 소뇌)
안진방향
일방향 (병반대측 속기)
양방향 또는 일방향
염전요소 없는 순수 수평안진
드물다
흔하다
수직 또는 순순한 염전안진
절대 없음
있을 수 있음
시야고정
안진과 현훈억제
억제 못함
현훈의 경중
중함
대개 경함
회전방향
속기쪽
완서기쪽
다양
다양
증상 기간
유한, 재발
만성이 될 수 있음
이명, 난청
자주 있음
대개 없음
연관된 중추이상
없음
아주 흔함
흔한 원인
감염(미로염), meniere, 허혈, 외상, 독소
혈관, 탈수초화, 종양
IV. 眩暈의 주요 원인 질환
A. 이성
meniere syndrome : 청장년기에 많으며 발적성으로 현기증, 난청, 이명을 나타낸다. 발작관해기에도 난청은 다소나마 지속성으로 남으며 재발작시에 증강된다. 난청이 점차로 진행되어 완전농으로 되면 현기증도 소실된다.
양성 발작성 두위 현훈 : 두부를 일정위치로 할 때에 발작성으로 현기증과 안진을 나타낸다(두위 안진). 머리를 수평보다 30° 숙이고 한 족으로 30-45°정도 기울였을 때에 일어나기 쉽다. 난청은 드물다.
중독성 미로장애 : streptomycin, kamamycin, alcohol, quinine 등의 중독으로 인해 일어난다.
미로염 : 중이염 및 뇌수막염에 파급으로 인한 것과 어쩌면 virus에 의한 것으로 생각되는 원인불명의 것이 있다. 발작성 현기증을 나타내고 특정자세나 운동에 의해 증강되는 것도 있다. 오심, 구토, 이명, 난청, 안진을 수반한다.
B. 전정신경성
소뇌교각종양 : 시력장애, 이명이 지속되며 잇따라서 평형장애, 현기증, 소뇌증상을 드러낸다. 동시에 안면신경도 침범되는 것이 많다. 진행되면 유두부종을 나타낸다.
귀의 대상포진 : 현기증과 함께 안면신경마비, 난청, 삼차신경자극증상, 이개, 외이도의 herpes를 나타낸다.
전정신경염 : 온도자극이나 전기자극에 대한 전정기관반응이 저하된 상태를 말한다. 이명, 난청을 수반하지 않으며, 가성 현기증과 같은 경우도 있다.
C. 뇌간성
wallenberg syndrom : 후하소뇌동맥의 폐색시에 보인다. 동측의 소뇌증상, 안면의 온통각장애, 각막반사소실, 성대 및 연구개마비와 반대측 체부의 온통각장애를 나타내는 증후군이며, 이 때에 현기증, 안진을 수반하는 것이 많다.
다발성 경화증 : 탈수소가 교, 연수의 전정소뇌로를 침범할 때는 현기증을 나타낸다. 다른 다발성으로 보이는 증상, 특히 이것들의 증상이 관해를 나타내는 점에 주의해야 한다.
D. 소뇌성
소뇌종양 : 소아에게 많다. 소뇌반구에 종양이 있을 때에는 현기증을 나타내지 않지만, 전정신경과 연락 어떤 구소뇌부에 종양이 있으면 현기증은 현저하다. 어느 방향으로 향해서 측방응시에도 안진이 인지되지만 환측으로 향할 때에 진폭은 최대로 되면 안진의 급송상은 환측으로 향한다. 소뇌성 실조, 두개내압항진증상, 유두부종을 일으키기 쉽다.
◎ 현기증의 감별진단
분류
발현
난청, 이명
안진
기타 증상
주요질환명
이성(미로성)
돌발성(수분 -1,2시간)
종종(+)
일과성, 세동성, 정방향성, 건측으로 향하며 두위에 의해서 일어나기 쉽다
환측으로 넘어지기 쉽다. barany편시 시험은 좌우 공히 환측으로 쏠린다.
meniere 증후군, baranywmdgnrns, 미로염, 중독성 미로장애, 혈관성
전정신경성
이성보다 가벼우며 빈도도 적다
일과성, 세동성, 수평성, 정방향성, 건측으로 향하며, 두위에 무관
안면신경, 삼차신경, 외전신경 마비를 종종 수반한다. x 선상 내이공 확대를 인지하는 일이 있다.
소뇌교각 종양, 전정주위 수막병변, 귀 대상포진, 전정신경염, 외상
뇌간성
비교적 오래지속
(-)
조동성, 지속성, 정방향성을 위주로 하는 혼합형, 불규칙 혼합형, 수직 내지 사행성
사지의 지각운동 장애
혈관성장해(동맥경화, 저혈압, 경동맥동증후군, wallenberg 증후군), 종양, 외상감염증, 다발성 경화증
소뇌성
조동성, 지속성, 수직성, 수직 내지 사행성, 좌우 주시성
운동실조, 공동운동장애, barany편시 시험은 환측에만.
종양, 감염증 다발성 경화증, 혈관장애, 외상
V. 眩暈 환자의 평가
가장 중요한 진단 도구는 환자에게 어지러움의 뜻에 초점이 맞추어진 상세한 과거력이다. 기정이냐? 빙빙 도는 감이 있느냐? 이중 하나가 확인되고 신경학적 검사가 정상이라면, 두부허혈이나 전정기능 장애의 다양한 원인에 대한 적절한 조사가 이루어져야 한다.
현훈의 원인이 불확실할 때 유발 검사가 도움이 된다. 이 진찰실 검사는 두부허혈이나 전정기능장애를 비슷하게 재현한다. 두부허혈은 어지러움이 기립성 저혈압시에 되풀이되면 확실하다. 그외에 유발검사는 대뇌혈류를 줄여 허혈증상을 만들어내는 vasalva test이다.
전정기능 장애에 대한 가장 간단한 유발검사는 swivel 의자에서 빠르게 회전시킨 후 갑자기 움직임을 멈추는 것이다. 이는 증후성 어지러움을 비교할 수 있는 현훈을 항상 유발한다. 강하게 유발된 현훈은 자발적인 증상과는 다를 수 있지만, 생겼다가 소실될 때 아찔아찔함이 잇따라 일어나 그것으로 자신이 경험한 어지러움임을 확인한다. 이렇게 되면, 기타의 머리 감각으로 분류되었던 어지러운 환자는 전정병증에 이차적으로 발생한 경한 현훈으로 진단된다.
중추신경계질환은 모든 형태의 어지러운 감각을 일으킬 수 있다. 결과적으로, 과거력이나 유발검사가 심장, 말초전정계 도는 심인성 원인을 제시하더라도 신경학적 검사는 항상 필요하다. 신경학검사상의 어떠한 이상도 즉시 적절한 신경진단검사를 받아야 한다.
VI. 眩暈의 치료
현훈은 두통이나 복통과 같이 하나의 주관적인 호소로소 생명에는 별 지장이 없이 대증요법, 득 antihistamine, anticholinergics, sedatives, phenothiazines등으로 치료되는 경우도 많으나 그 주에는 acoustic tumor, multiple sclerosis 등 위험한 중증의 증후가 되기도 한다. 따라서 일반검사실적 검사, 신경학적 검사, 특수 방사선학적 검사를 실시하여 정확한 원인을 진단함으로써 가장 적절한 치료 방법을 선택하여야 한다.
결론)
고창자님의 어지러움 증은 주위의 사물이 움직인다던지 자신이 움직이는 감각을 느끼지는 않으며 어지러움이 일으날 때 안진이나 난청, 이명은 수반하지 않으며 안면신경, 삼차신경 마비의 증상은 없으며 기립시 현훈이 가중되며 보행장애가 동반되는 현훈으로 진성 현훈으로 판단되기는 어려우며 소뇌검사상 이상이 없는 것으로 보아 중추성으로 판단하기는 역시 어려우며 외안근 마비에 의해 생기는 복시로 시각현훈이 동반되는 것으로 보아 단독으로 나타나기는 드문 체감각 현훈으로 전정 또는 시각계의 기능장애가 있을 때 중추성 보상에 필요한 감각 입력을 줄이는 말초신경병증에 의한 것으로 추정되며 전정기관과 시각계의 정밀한 검사가 필요한 것으로 생각된다.
<참고문험>
가정의학 p108-109
내과진단학 p189-193
해리슨 내과학 p98-101
임상신경진찰법 p5-6
도해뇌신경외과학 p17
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