허리의 통증
1. 급성 요통
< 3가지 타입의 급성요통환자는 다른 접근을 할 필요가 있다>
1) 급성의 비기계적 요통 : 대동맥과 후복막의 질환
2) 급성의 신경근성 요통 : 종양병력과, 경막외전이 가능성, 척추감염과 경막외 농양, 마미총 증후군
-> 방사선적 검사와 종종 응급치료를 요함
3) 불길한 열쇠를 갖는 요통 : 암병력, 최근외상, 열, 스테로이드나 항응고제 치료, 노년 에 요통의 시작, 심하고 점점 악화되는 통증
-> 최소한 요천추 방사선 촬영이 필요
* 암이나 열있는 환자, 점점 악화되는 심한 통증환자는 척추단순촬영이 정상이어도 골 주사나 다른 추가 방사선검사가 필요함
2. 만성 요통
1) 젊은 환자는 대개 자세의 문제, 섬유조직염, 혹은 여러 기계적 불안정 증후군을 갖음
-> 강직성척추염, 1차성 골종양, 국소적 근막질환도 고려
2) 중년이나 노인 : 퇴행성 척추증, 대사성 골질환(골다공증)
3. 급성 요통의 접근 방법
1) 어디가 아픈가?
2) 급성인가? 만성인가?
* 급성 요통은 박리성 동맥류, 추간판 탈출증
3) 기계적인가 ? 기계적이지 않은가?
* 골반질환 -> 천추부 연관통
* 복강내질환과 후복막질환 ->요추부에 연관통
4. 급성요통의 유형
Osteomyelitis (골수염)
Metabolic bone disease (대사성 골질환)
Inflammatory disease (염증성 질환)
Neoplasia (종양)
Others (기타 농양, 국소적 출혈)
Unstable spine (불안정 척추, 예를 들어 골절이나 척추분리증으로 야기)
Spinal canal disease (척추관질환으로 척수압박, 마미총증후, 1차성 신경종양)
1) 불길한 요통 (OMINOUS) : 심각한 척추
♣ OMINOUS disease를 의심해야 하는 병력상의 열쇠
악성질환의 과거력이나 암 의심케 하는 전신증상(체중감소 식욕저하 각혈등
열, 균혈증, 비경구 약물남용의 병력
스테로이드 치료 (다른 대사상 골질환 혹은 압박골절되기 쉬운 요소들)
항응고치료
고령
매우 심하고 무자비하고 점점 악화되며 휴식으로 가시지 않는 요통
2) 신경근성 요통
다리나 발 혹은 양자의 통증을 동반하는 요통 (하지통이 두드러짐)
Valsalva로 악화되는 통증
하지근력약화, 감각이상, 장과 방광의 기능이상과 관련된 요통
3) 단순 기계적 요통
통증은 급성이고 요천추부에 위치하며 기계적 스트레스로 유발되는 듯이 보임
기계적 스트레스로 악화되고 침상휴식으로 완화
병력은 신경침범이나 불길한 질환을 시사하지 않음
* 요추염좌, 초기 추간판 질환, 척추관절질환
★ 휴식중이나 기계적 원인 없이 갑자기 발생한 심한 통증은 주의를 요한다.
-> 병적 압박골절, 복부 대동맥류, 복강내 장기파열, 척추혈관의 문제, 자궁외임신
5. 이학적 검사
1) 관찰
* 추간판탈출에 의한 급성 신경근성 요통환자는 대체로 앉을 때, 구부릴 때, 들어올릴 때 혹은 힘을 쓸 때 가장 불편하고, 눕거나 서거나 걷을 때 편안한 편이다.
* 척추증이나 척추관협착증 환자는 앉거나 구부릴 때 좀 더 편안하고 서거나 걸을 때 혹은 허리를 펼 때 가장 불편함
2) 운동범위
* 허리 신전은 단순히 요추주위근육을 더 긴장시키므로 단순 기계적 요통은 심해짐
* 허리신전으로 후복막으로 부터의 연관통(후복막 출혈이나 농양, 맹장염) 후관절질환에 의한 기계적 요통, 고위(L3이상) 요추간판 탈출증도 악화될 수 있다.
* 이환된 신경근의 내측으로 추간판탈출시는 환자가 이환된 측으로부터 멀어지게 구부 릴수록 통증은 더 유발된다.
* 추간판이 신경근 외측으로 탈출되면 환자가 이환측을 향하여 구부릴수록 통증이 심함
3) 척추와 척추 주위 구조의 촉진
① 가끔 촉진 가능한 이상이 특정질환을 암시한다.
-> 척추 전방 분리증, 척추 이분증,
② 특히 요통이 둔부나 하지의 통증과 동반될 때는 다른 비척추성 구조를 촉진해야 함
미골 골반골 좌골결절 대퇴골전자 좌골절흔 직장을 검사해야 한다.
* 직장검사는 요통이 아리송하거나 확실히 기계적인지 확실치 않을 때 혹 노인환자일 경우 항상 시행함
미골통 : 직장검사통해. 미골의 통증과 압통
좌골 점액낭염 : 허리 둔부, 하지통증을 일으키나 좌골결절 촉지로 재발
전자 점액낭염 : 중년과 노인에서 둔부와 요통의 흔한 원인
장요증후군 : 장골능후부에 위치하는 통증과 압통으로 특정지워지는 증상복합
-> 전립선 직장, 부인과 종양이 가끔 허리 둔부통증으로 나타날 수 있음
③ 통증이나 압통이 뚜렷하게 국소적일 때 특정부위의 방사선 촬영이 필요하다.
4) 견인검사
① 하지거상검사 : 주로 30-60도 사이의 하지거상이 통증을 악화시키느냐에 달려 있음
* 유발된 통증의 신경근적 성격은 무릎 아래로 뻗치는 욱신 욱신하거나 타는 듯한 혹 은 따금 따금한 통증이다.
* 근육의 연관통은 무릎아래로 뻗치지 않고 60도 넘게 하지를 거상할 때 가장 뚜렷해 지고, 꽉 죄거나 잡아 당겨지는 느낌이다.
* Flip sign : 앉은 자세에서 완전 하지거상을 막기 위해 환자가 뒤로 넘어지면 앙와위 양성 하지거상엔 신뢰를 더한다.
② L4 이상은 역하지 거상을 실시 : 대퇴부 전면에서 통증을 유발할 수 있음
Yeoman 검사 : 복와위에서 골반고정시키고 각 고관절을 신전시키는 방법이다.
양측 고관절을 동시에 신전시키면 통증을 유발한다.
Patrick 검사 : 고관절이나 천장골 관절질환이 있을 때 대개 고통스러움
Laguerre검사 : Patrick 검사보다 고관절질환에 특이적이다.
방법) 검사자는 환자의 발꿈치를 쥐고 무릎을 구부린 상태에서 고관절을
외회전 내회전시킨다. 통증이 고관절 자체로부터 나올 때 내회전이
외회전보다 조기에 손상받음
Gaeslen 검사 : 천장골질환에 특이적
방법) 앙와위의 환자에게 양 다리를 가슴으로 당긴 후 한 쪽 다리를 검사대 가장 자리에 매달리게 한다.
5) 신경학적 검사
① 장경로징후 배제하기 : 족저 신전반응 혹 연축은 척수가 L1이나 L2에서 끝나므로 L1-2이하의 척추 병소에서는 생기지 않음
② 마미총침범 배제하기 : 특히 양둔부 혹 양다리를 침범한 요통환자에서는 회음부와 천추부의 감각을 재빨리 검사해야 함
6. 단순 기계적 요통
1) 근육이나 인대긴장 : 지나치거나 활동한 뒤 몇시간후 나타남
인대염좌나 급성추간판탈출증 : 종종 갑작스레 시작, 흔히 통증이 시작될 무렵의 일들을 소상히 기억할 수 있음 (“뚝” “뻥” “끊어지는 듯”)
2) 급성추간판탈출증은 젊은이나 중년에 이환된다.
추간판탈출증은 신경근증없이 국소적 요통을 일으킬 수 있다.
3) 노인의 새롭게 시작된 단순 기계적 요통은 압박 골절, 여러 불길한 지로한들과 만성 척 추진환의 기계적 악화를 의심해야 한다.
* 급성 요통은 방사선 촬영이 필요치 않지만, 요통이 재발하거나 만성일 때는 방사선 촬 영을 꼭 해야 한다. 전후와 측부촬영이면 충분하다.
사위촬영은 주로 척추분리증, 추간공의 특수촬영 필요할 때 함
* 골주사는 단순 척추촬영이 정상이나 그럼에도 불구하고 심각한 질병이 강력히 의심될 때 가장 도움됨(척추의 골수염, 척추종양, 불분명한 골절등)
< 방사선 검사와 검사실 검사>
요통이 격렬하고 지속적이고 쉴 틈을 주지 않거나 다른 이유로 불길한 질병의심시
외상후의 요통 (압박골절, 횡돌기 혹 극돌기골절)
새로 생긴 노인요통
적절한 치료에 낫지 않는 단순 기계적 요통
신경학적 검사에 이상있는 환자
4) 단순 기계적 요통의 치료
1. 급성통증기 : 엄격한 침상안정이 필수적
2. 회복기 : 점진적인 허리운동과 조심스럽게 거동을 시작함
3. 예방기 :
■ 급성통증기
침상안정이 필수적임
-국소적 온열 혹은 냉각 : 첫하루는 냉찜질.
-약물요법 : 소염제 (아스피린, NSAIDS)
-침상운동 : 척추 전만을 역전시키고 척추주위근육을 이완시키는 부드러운 굴곡운동
특별한 노인들은 등척성 허리운동이 도움됨
■ 회복기
-회복기운동(주로 반쯤 일어나 앉기의 형태로 복벽을 강화시킴)
■ 예방기
-일반적인 운동 특히 걷기, 수영(배영이 가장 좋다)과 자전거타기는 척추에 무리를
주지 않고 신체 적응도를 유지하는데 도움을 準다.
7. 신경근성 요통
1) 운동검사가 신경병소의 위치에 관한 가장 객관적인 임상 표식자이다.
대부분의 下肢근육군은 하나의 신경근이상의 신경지배를 받는다.
발의 몇가지 운동기능은 단지 하나의 신경근으로만 주로 지배를 받는다
( L4는 발의 내번, L5는 拇趾의 배굴, S1은 발의 외번을 지배함)
하지의 주요 근육군의 현저한 약화는 다수의 신경근, 말초신경 혹 양자의 침범 을 의미함
* 신경근성 요통의 가장 흔한 원인들은 대개 한 신경근만 침범하므로 인접한 신경근 이 운동기능의 유지를 도와줘서 운동의 의미있는 약화는 드물다.
2) 통증의 피부절 분포나 혹 운동약화가 어느 하나의 신경근에 문제가 있음을 가리 킬 때라도 감각검사는 종종 정상이다.
* 피부절은 겹친다. 단일 신경근질환은 침범되지 않은 주위 신경근이 동일 감각 영역의 감각을 도와주므로 종종 입증할 수 있는 감각소실을 일으키지 않음
* 말초신경질환 : 저린 느낌을 일으키고 종종 밤에 악화됨
* 신경근질환 : 격심하고 욱신 쑤시는 듯하거나 전기에 덴 듯 혹은 타는 듯한 통증
천추부 감각 소실은 마미총의 병소를 시사하므로 천추부감각은 항상 검사
하지에서 객관적인 감각소실의 가장 흔한 원인은 말초신경병소임
대퇴부전면의 통증, 감각소실은 전형적인 추간판 증후군의 흔한 증상이 아님
3) 일측에서의 반사는 항상 반대쪽 하지의 반사와 비교해야 함
요천추부 추간판탈출증은 결코 장경로징후를 만들지 않음
고전적인 신경근 병소는 반사를 손상시킬 수도 시키지 않을 수도 있음
무릎반사의 일측성 감소는 L4 혹 대퇴신경을 침범
발목반사의 일측성 감소는 S1 혹 좌골신경에 기인
4) 진단과 치료
① 가성좌골신경통
* 신경근침범이 없는 단순 기계적 요통은 종종 통증을 엉덩이나 뒤쪽 넓쩍 다리에 돌 린다. 돌려진 근육통은 드물게만 무릎 아래가 연루됨
둔부, 대퇴부질환들(퇴행성관절염, 전자부점액낭, 요근 점액낭염)
대퇴부측면 혹 뒤쪽에 통증
둔부조작과
대전자촉진
미골신경통
미골의 통증과 압통
미골촉진
혈관성파행
병력과 혈관검사
골반 혹 직장질환
골반 혹 직장의 종양성 혹 염증성질환
좌골 점액낭염
간단한 촉진
② 추간판질환의 전형적인 임상소견을 갖는 진짜 신경근성 요통
* 일측에서 다수의 신경근이 동시에 관련되면 종양, 출혈, 대동맥류나 다른 종괴에 의한 요천추 신경총 압박을 시사한다.
* 이상근증후군은 좌골신경을 포착하는 이상근긴장이 좌골신경통을 악화시키는 젊 은 환자에서 볼 수 있다.
-> 고관절신전과 외전이 이 근육을 긴장시켜 통증을 악화시킴
③ 마미신경총
④ 비정형적인 혹 혼동되는 소견의 신경근 통증
⑤ 마미총 병변이 의심될 때, 장경로징후가 있을 때와 현저한 국소적 운동약화가 있 을 때에는 즉시 입원시키고 전문가에로의 의뢰가 필요하다.
⑥
L4나 그 이상에서의 추간판탈출은 5%미만
다수의 신경근 침범과 말초신경질환의 구분이 어려움
증상 혹 징후가 알게 모르게 시작되거나 점차적으로 악화
다른 불길한 열쇠가 있을 때
좌골신경통을 동반한 추간판 탈출로 추정되는 경우의 비수술적 치료는 몇가지 예외를 제외하고는 단순 기계적 요통의 치료와 비슷하다.
더 오랜 기간의 완전 침상안정이 필요함
경구약물은 아스피린과 근이완제를 포함. 마약제진통제는 첫며칠만 사용함
경막외 스테로이드주사는 신경근성 요통환자에서 호전을 가속화시키고 통 증을 완화시킴
수술적 치료대안들, 경피적 추간판 흡인술은 논란이 있다
* 수술경험많은 사람이 하면 추궁절제술과 추간판 절제술은 전형적인 증상을 갖는 보 통 추간판 절제술은 오늘날 전형적인 증상을 갖는 보통 추간판 탈출환자에서는 즉각적 이고 극적으로 증상을 완화시키는 비교적 안전하고 간단한 수술이다.
척수 원추부 병소
종양
회음부 감각장애
직장 허리 회음부통증, 괄약근 조절상실
변비 요저류 음위
측부 마미 병소
고위 요추 신경근 침범
(대퇴앞쪽 통증 감각소실)
다른 정중선상의
마미총 병소
양측성 요추부 혹 천추부 신경근결손
* 증상있는 모든 추간판질환 환자들은 3개월간 관찰하고 다양한 보존적 치료를 받게 될 것이다. 무반응시 수술을 권유함
< 수술적응증>
* 장과 방광기능의 손상, 진행성의 운동약화
* 적절한 보존적 치료에도 불구하고 악화되는 신경근기능의 객관적 증거
* 수주간의 보존적 치료에도 불구하고 검사상 신경근견인의 증거와 함께 지속 적이고 심한 좌골신경통
* 신경근 견인 혹 손상된 신경근기능의 증거와 함께 재발성이고 사람을 아무 일도 못하게 만드는 좌골신경통
8. 만성 요통
1) 지속적인 급성요통의 환자들
* 비기계적이나 지속되는 급성 요통
* 지속되는 기계적 급성 요통 : 항상 요천추부의 방사선검사를 요함
-> 방사선검사 정상시는 병력과 이학적 검사가 필요함.
* 지속적인 신경근성 요통
* 지속적이 불긴한 증상이나 징후의 환자
2) 오래 끄는 만성 요통환자
-> 척추의 퇴행성 혹 자세로 인한 질병
3) 접근 방법
① 요통이 얼마나 오래 있었나?
-> 척추관협착증, 뼈의 원발성 종양,
-> 밤에 심해지나 정상 방사선소견 : 골모세포종 척추혈관종 호산구성육아종
골연골종, 유골골증 혹 동맥류성 골낭종
-> 후복막(육종 혹 임파종) 골반악성질환
② 환자의 나이는 얼마인가?
* 40세 미만의 젊은 만성 요통환자는 자세로 인한 질환. 항상 선천성 척추기형과 강 직성 척추염을 기억해야 함
* 젊은 환자가 조조강직, 시간이 지나면서 운동과 함께 호전됐다고 장시간후에 재발하 는 만성(3개월이상)요통이 있을 때에는 방사선소견이 정상이라도 강직성 척추염을 의심해야 함
* 조조강직있는 노인환자는 류마치성 다발근육통을 의심
③ 드물지만 치료적으로 중요한 질환을 가리키는 열쇠는 없는가?
* 체중감소는 종양, 척추골수염, 대상성 골질환을 의미
* 보행시에만 발생하면 동맥성 파행을 찾아 검사를 서두름
* 강직, 피로감과 자도 잠 것 같지 않은 수면과 관계될 때 섬유조직염일 가능성
④ 만성 요통환자에서는 방사선 검사가 항상 필요하다.
* 요통을 일으키는 대부분의 불길한 원인은 골주사, 정상 ESR, 혈구계산, 칼슘, 인산 염, alkaline phosphatase, acid phosphatase, BUN측정치로 배제할 수 있다.
* 만성 요통의 가장 흔한 원인은 척추 퇴행성 질환이거나 만성적인 자세 불균형이다.
⑤ 만성요통의 치료
* 에어로빅운동, 이상체중 유지, 복근강화와 가정에서의 물리치료는 모든환자에게 강조
* 급성과 반복적이 척추 골절후에 수 혹은 수개월동안 마약성 진통제를 요하는 심한
골다공증의 노인환자
* 허리보조기(브레이스, 코르세트)는 척추측만, 과도한 요추전만, 척추 전방 전위증과 척 추골절에서 특히 도움이 된다.
* TENS는 신경축의 여러수준에서 통증기전을 차단할 수 있다.
고주파자극은 아마 척수 수준에서 “문지르기”기전을 통해 통증고리를 차단함
저주파자극은 척수 상부의 억제기전을 강화시킴
TCA와 함께 쓰면 좀 더 효과적이라고 믿음
* 운동과 근육 스트레치 전에 온열을 적용
운동과 스트레치후에 냉각을 적용하는 것이 흔히 사용하는 처방임
⑥ 만성요통중 수술적응증
* 심한 척추 전방전위증, 척추 불안정 증후군, 척추관 협착증, 퇴행성 척추증이나
보존적 치료에 효과없는 추간판 증후군들이다.
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