노인 당뇨병의 합병증
당뇨병환자에서는 심근경색증과 신질환 발생이 비당뇨병 환자보다 2.9배 높다고 하며, 심근경색증의 예후는 당뇨병환자에서 더 나쁘다. 뇌졸증중 뇌출혈은 당뇨병 환자에서 비당뇨병환자보다도 발병율이 오히려 낮고 뇌경색에서는 당뇨병환자에서 발생빈도가 높으며 뇌간에 소경색이 다발하는 것이 특징이고 따라서 뇌손상으로 가성구마비,치매 등이 호발한다. 고혈압증, 협심증, 심근경색증, 뇌졸증 등에 당뇨병병발율은 일반인구에서 당뇨병발생빈도와 같거나 다소 높으며 당뇨병의 위험인자로서의 의의는 현재까지는 그다지 크지 않는 것으로 생각된다.
(죽상동맥경화증)
1.역학
뇌혈관 질환은 허혈성 뇌혈관질환(뇌경색)과 출혈성 뇌혈관질환(뇌출혈)으로 분류되며 이와같이 뇌의 정상혈액 공급이 방해되어 나타나는 모든 신경질환을 모두 뇌졸증이라고 부른다. 뇌경색은 일부는 뇌색전증 때문이나 대부분이 뇌죽상경화증에 의한 뇌동맥혈전증 때문이며 뇌혈전증은 경과에 따라 일과성 허혈발작, 가역성 허혈성 신경학적 결손, 진행성 뇌졸증, 가역성 뇌졸증으로 나눌 수 있다.
뇌졸증의 빈도는 당뇨병 환자에서 당뇨병이 없는 사람에 비해 2배정도 높으며 이 질환에 의한 사망율 또한 높다. 우리나라에서는 정확한 통계는 없지만 당뇨병환자에서 뇌졸증의 빈도가 높으며 관상동맥죽상경화증보다 뇌동맥죽상경화증이 더 문제가 되는 것 같다. 당뇨병 환자에게 있어서는 뇌혈관질환중에서 특징적으로 뇌동맥 죽상경화증에 의한 뇌경색과 일과성 허혈발작의 빈도는 높으나 뇌출혈과 지주막하의 출혈의 빈도는 높지 않으며 오히려 감소한다. 또한 당뇨병에서 특징적인 것은 열공성(lacunae)경색의 빈도가 높다는 것이다. 열공성 경색의 기전은 잘 모르나 소동맥 내벽의 증식, 미세죽상, 지방유리질증에 의해 혈관벽이 비후되고 내강이 좁아지게 되며, 이렇게 좁아진 동맥으로 혈액을 공급받는 부위는 혈관경직, 갑작스런 부정맥이나 저혈압과 같은 국소적 혹은 전신적인 혈역학의 변화가 나타나면 혈류가 더욱더 줄어들어 폐쇄없이도 경색을 일으킬 수 있다. 이를 열공 혹은 열공성 경색이라 하며 크기가 15mm이하의 작은 경색이다. 당뇨병환자에서 열공의 비율은 당뇨가 없는 환자에 비해 2배나 높으며 당뇨병환자에서는 고혈압이 자주 동반되므로 당뇨병과 고혈압의 상호작용에 의해 열공이 잘 생기는 것으로 평가된다.
2.뇌졸증과 혈당조절
혈당조절이 안될수록 뇌졸증의 위험이 높은 것으로 알려져 있으나 확실치 않다.
고혈당은 뇌부종을 잘 일으키고 저산소증 부위에서 당대사에 의한 유산형성을 증가시키며 이로 인한 세포내 산성화가 초래되어 뇌손상이 심해질 수 있다. 따라서 뇌졸증의 예방과 치료에는 보다 엄격한 혈당조절이 필요하다.
3.임상소견
임상소견은 당뇨병이 없는 환자와 다를바 없다. 이러한 임상소견을 평가할 때 주의해야 할 것은 인슐린과 경구혈당강하제로 치료중인 환자인 경우 저혈당을 반드시 생각해야 한다는 것이다. 저혈당 증상은 그 자체로 다양하며 이미 허혈부위를 가진 환자에서는 저혈당은 뇌졸증증후군을 일으킬 수 있기 때문이다.
당뇨병환자에게서 흔히 발견되는 열공성경색은 부위에 따라 전혀 증상이 없을 수도 있으며 병변부위에 따라 순운동편마비, 수평감각장애, 언어장애, 균형소실, 실금, 가성연수마비 등의 증상이 나타난다. 드믈지만 병변이 진행하여 소뇌증상, 추체로와 추체외로증상, 치매 등 심한 뇌손사의 증상을 나타낼 수도 있다.
4.진단
50세 이후의 당뇨병의 이환기간이 긴 환자에서 갑작스런 신경학적 증상이 나타나면 반드시 이 질환을 의심하여야 한다. 이때는 과거 일과성 허혈발작의 병력에 대해 물어보아야 하며 고혈압의 존재여부를 확인하고, 경동맥 잡음을 찿고 망막을 검사하여야 한다. 저혈당 증상이 일시적인 실어증, 일과성 흑내장,단부전마비 등 허혈소견을 동반할 때는 뇌동맥 죽상경화증을 의심하여야 한다.
먼저 저혈당을 배제한 후 신경학적 검사를 하여 뇌졸증의 원인을 밝혀야 하며 신경학적 결손상태와 손상의 정확한 부위를 결정하여야 한다. 그 후 여러 영상학적 검사와 혈관검사를 시행한다.
5.치료
뇌동맥 죽상경화증의 치료 목표는 뇌졸증으로부터 응급치료로 생명을 구해야 하고 뇌졸증의 진전을 방지하며 불구를 최대한 줄이고, 그 후 위험인자를 적적히 조절하여 뇌졸증을 예방하는 것이다. 뇌경색 치료에 사용되는 방법으로는 혈압조절, 뇌부종의 조절, 뇌혈관 확장제, 항응고제 및 항혈소판제 사용 등의 보존적인 요법과 수술요법이 있다.
(폐렴)
폐렴은 말초조직의 감염부위에서 혈행성 경로를 통해 폐로 감염증이 전파되어 발생하기도 하나, 인후에 집락을 형성한 병원성 세균의 흡입 또는 흡인에 의해 흔히 발생한다. 당뇨병 환자에서는 포도상구균 폐렴 및 폐렴간균에 의한 폐렴 등이 잘 발생하는데, 이는 당뇨병 환자에서 황색포도상구균의 비보균율 또는 폐렴간균의 인후 보균율의 증가와 밀접한 관련이 있을 것이라고 생각되고 있다. 만성질환을 갖고 있는 환자의 경우 대개 인후의 정상적인 세균총에 변화가 일어나, 그람양성균에서 그람음성균으로 세균총이 바뀌어지므로, 이러한 이유로 인해 알코올 중독증, 당뇨병 등에서 폐렴간균에 의한 폐렴이 흔히 발생하는 것으로 생각되고 있다. 또한 흡입 또는 흡인된 세균에 의한 주요방어기전의 하나인 폐대식세포의 식작용은 당뇨병환자에서는 심한 손상이 있고 특히 산증이 동반되거나 혈당조절이 불량한 경우 식세포내 살해능도 추가로 감소되는 것으로 알려져 있다. 앞에서 기술한 세균에 의한 폐렴이 발생할 경우 당뇨병 환자에서는 심한 괴사성 폐렴으로까지 진행 할 수 있다. 치료는 적절한 항생제를 2~4주간 투여하여야 하며, 사망율은 40~50%으로 보고되고 있다.
<참고문헌>
1.대한당뇨병학회 편 당뇨병학 고려의학 p402~404, 477 1992
2.서순규 저 성인병,노인의학 고려의학 p414~416 1992
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