신촌이미지 한의원 02-336-7100 혈뇨

양방적 혈뇨(hematuria)

1. 혈뇨의 정의 및 의의
혈뇨란 요중 적혈구가 현미경검사상 5/HPF이상 또는 12시간에 addis count로 50만 이상인 경우를 말하며, 성인의 약 4%에서 혈뇨를 보인다.
혈뇨는 신장 자체 및 요로의 어느 부위의 병변으로도 발생하며 혈뇨는 신장 및 요로의 질환을 뜻하나 原因을 나타내지는 않는다. 특히 혈뇨는 즉각적인 治療를 요하는 감염, 결석, 요로폐쇄 및 종양의 초기 症狀이거나 유일한 症狀이기도 하여 原因이 밝혀지기 전까지는 중증으로 생각하여 철저한 검사를 해야 한다.
혈뇨의 양은 원인이나 병소의 위치에는 관계가 없으며, 그 정도는 육안적 혈뇨시에는 urocrit로, 현미경적 혈뇨는 addis count로 알 수 있다.

2. 혈뇨의 형
혈뇨는 요의 색, 배뇨시 혈뇨의 출현시기, 지속성 여부, 혈뇨에 수반되는 症狀, 병소의 위치, 치려법에 따라 다음과 같이 여러 형으로 나누어 불리고 있다.

1) 요의 색
•육안적 혈뇨(macroscopic or gross hematuria)
•현미경적 혈뇨(microscopic hematuria)
2) 병소
•사구체성 혈뇨
•비사구체성 혈뇨
3) 治療
•내과적 혈뇨
•외과적 혈뇨
4) 지속성
•지속성 혈뇨
•간헐성 혈뇨
5) 배뇨시 출현시기
•초기 혈뇨
•후기혈뇨
•전혈뇨
6) 症狀 여부
•증상성 혈뇨
•무증상성 혈뇨
이들 분류는 때때로 혈뇨의 근원 및 원임검사의 방향 및 검사선택에 도움이 된다.
3. 혈뇨의 原因
原因은 다양하며 주요 原因으로는 外傷, 감염, 藥物, 血液응고장애, 종양, 결석, 혈관기형, 사구체질환 등이며, 原因질환의 발현빈도는 나이 및 성별에 따라 다르다. 일반적으로 小兒에서는 요도염이나 사구체신병증, 40세이하 성인에서는 결석, 염증, 사구체신병증, 40세 이상에서는 종양 및 전립선비대증이 주요원인 질환이다.

󰊱 요로 결석
흔한 혈뇨원인 중 하나이며, 전형적인 경우는 육안적 혈뇨의 통증을 특징으로 하고 90%이상의 예들에서 칼슘을 함유하기 때문에 단순촬영(KUB)에 나타나고, 확진은 경정맥신우조영술(IVP)로 할 수 있다.
󰊲 종양
성인의 혈뇨 原因의 약 15%가 종양에 의하며, 40세 이하에서는 드물다. 비뇨기계암의 2/3은 膀胱암으로 대개 무통성 혈뇨이며, 診斷은 膀胱경검사로 한다. 신장암은 복부종괴(mass), 통증, 發熱, 혈뇨의 임상상을 가지며, 診斷은 IVP에 이은 전산화 단층촬영(computed tomography, CT) 또는 혈관조영술(angiography)로 한다. 다른 종야으로는 신우, 요관, 전립선과 요도의 종양 등이다.
󰊳 요도염
혈뇨의 주요 原因의 하나(15%)이며, 세균성 감염 없이도 발병하고 요도로의 배설물 및 요로증상이 나타난다. 무증상인 경우 膀胱경검사상 경한 점막염증 소견으로 診斷할 수 있다.
󰊴 급성 신우신염
대부분 婦人에게서 발생하며, 고열과 요로증상, 요침사소견상 백혈구 및 세균검사로 診斷한다.
󰊵 전립선비대증
직장검사로 診斷되나 드문 경우 膀胱경검사로 診斷되며, 때로 중엽의 정맥류가 출혈의 근원이되기도 한다. 그러나 전립선비대증을 가진 환자의 약 반수에서는 출혈의 原因으로 결석 또는 종양 등의 다른 原因을 갖기 때문에 철저한 검사로 原因이 없을 때만 출혈의 原因이라할 수 있다.
󰊶 사구체신병증
주로 小兒 및 청‧장년 성인 혈뇨의 주원인중 하나이며 특징적인 소견이 없을 때는 오진할 수도 있다. 단백뇨가 없이 혈뇨가 유일한 症狀일 수가 있으며, IgA신병증은 小兒 내지 젊은 성인의 육안적 혈뇨의 주요 原因질환이다. 이 때 혈뇨의 측징은 상기도 감염증상 1～3일후 위장관장애시 또는 심한 운동 후 무통성 육안적 전혈뇨를 보이고 대개 2～6일내 소실된다. 확진은 신생검조직의 면역형광법에 의한 중맥부(mesangium)에 IgA의 주된 침착을 증명으로 한다. 모든 원발성 및 2차성 신사구체신염이 혈뇨를 일으킬 수 있다.

4. 診斷
혈뇨의 근원과 原因이 되는 병변을 찾아내는 것은 매우 중요하며, 診斷에 기본적인 것은 철저한 병력검사, 이학적 검사 및 철저하고 주의깊게 반복된 요검사이다.
혈뇨의 原因 및 근원이 되는 병변을 찾는 데 범하는 의사의 오류는 기본적인 병력, 이학적 검사 및 요검사 소홀로 혈관촬영 등 쓸데없는 검사를 하는 경우와 잘못된 판단으로 단순한 사구체신병증으로 생각해서, 종양을 오진하는 경우이다.
요검사는 혈뇨시 기본검사로 의사 자신이 실시하여야 한다. 요검사로 ①혈뇨 자체의 존재를 확인할 수 있으며, ②색소뇨(pigmetruia) 등과 감별진단이 가능하며(【표1】) ③원인이 되는 병변을 짐작할 수 있어 불필요하고 비경제적이고 위험한 검사를 피하게 할 수 있다.

Disoder
Urine Color
Toluidine-0
test strip
Albumin
test strip
Color of
spun serum
Urine
microscope
Hematuria
Hemoglobinuria
Myoglobinuria
Porphyrin
red～brown
same
same
red
4+
4+
4+
-
0～4+
0～1+
0～1+
0
normal clear
pink
normal clear
normal clear
RBC
negative
negative
negative


병력 및 이학적 소견 및 요검사 소견을 종합검토 후 IVP또는 膀胱경검사 등 좀더 필요한 특수한 診斷방법을 결정하게 된다. 이들 기본소견들로 혈뇨가 사구체성인가 비사구체성인가를 짐작할 수 있다.
이들 소견들로는 ① 요침검사상 RBC cast유무, ② RBC 형태, ③ 요중 단백뇨의 배설량, ④ 요중 血液응괴 존재 여부, ⑤ 수반되는 症狀등이다. 이들 소견에 따라 사구체성 혈뇨 및 비사구체성 혈뇨로 구분할 수 있으며, 사구체성 혈뇨시 원인을 찾기 위해 혈청검사를 실시하고 필요하면 신생검을 실시하여 診斷한다.
비사구체성 혈뇨의 경우 요검사에 백혈구 또는 세균발견시 균배양을 실시하며, 이 외의 혈뇨의 경우는 소견에 따라 IVP또는 膀胱경검사를 실시한다.
IVP검사상 이상의 발견시는 이상소견에 따라 초음파검사 등 다른 검사를 더 실시하여 원일질환을 확진한다.
IVP검사가 정상이거나 확실하지 않을 때 특히 膀胱에 염증이 없고 다발성 낭종 등이 없고 육안적 혈뇨가 계속될 때는 바로 膀胱경검사를 실시하여 요도나 및 膀胱의 병변을 찾는다.
조영제에 의한 급성 신부전의 위험이 있는 환자나 폐쇄성 요로병증에 의한 혈뇨를 의심하는 경우는 초음파검사가 도움이 되며, IVP보다 먼저 실시한다.

혈뇨의 병력에 관한 문진시 주의하여야 할 사항을 다음과 같다.

1. 병력검사
1) 요의 색
육안적 혈뇨 여부와 육안적 혈뇨시 전흑적색뇨는 사구체성 가능성이 있으며 선적색은 요로 병변을 암시한다.
2) 배뇨시 혈뇨 출현시기
(1) 초기혈뇨 : 膀胱경부 이하 병변
(2) 말기혈뇨 : 膀胱경부의 출혈
(3) 전혈뇨 : 상부요로 출혈
(4) 잠옷 등에 묻는 경우 : 후부요도병변
3) 요중 응괴
응괴의 존재는 사구체후성 출혈을 뜻하며, 구두끈 모양의 응괴는 요관의 병변, 큰 응괴는 膀胱의 병변을 암시한다.
4) 수반되는 症狀 및 국소요로증상
(1) 산통(colic) : 결석, 응괴 등
(2) 치골상부통(suprapubic pain) : 膀胱병변
5) 혈뇨 전후의 관련된 특기사항
운동 성행위, 外傷, 月經 등
6) 전신증상
發熱, 체중감소, 관절통 등
7) 藥物복용
analgesics, NSAID, anticogulant, cyclophosphamide, methenamine, mandelate, antibitics, oral contraceptives
8) 과거력
신장염, 결핵, 신생검, radiation 治療 등
9) 가족력
신장염, 다발성 낭종, 난청
10) 여행력
중동, 아프리카 등(S. hematobium)

2. 이학적 검사
1) 고혈압 및 부정맥
2) 피부
발진, 반점, 점상출혈, angioma 등
3) 심장
murmur 등
4) 복피
mass(종괴), 신장비대(hydronephrosis, cyst), bruit(A-V fistula, aneurysm), 늑골척추각 압통(UTI, hydronephrosis)
5) 膀胱
6) 전립선
hypertrophy, contour, consistency
7) 외성기

3. 검사
1) 요검사
(1) 육안적 검사
•응괴(clot)
•색
•조직물질 존재 여부
(2) 현미경적 검사
•RBC cast(사구체병변)
•RBC형태의 변형(사구체병변)
•WBC 및 cast(감염)
•Bacteria(감염)
•Crystal(결석)
•Cytology(종양)
(3) 요단백검사
•질적 검사
•24시간 요단백량 측정(>1g/1일 : 사구체병변)
(4) 3 glass test
•초기혈뇨, 말기혈뇨, 전혈뇨
2) 血液검사
(1) CBC 및 감별혈구 계산(differental count)
(2) 혈소판(platelet)
(3) coagulation test
3) 생화학 검사
(1) creatinine, BUN
(2) 기타 선별화학검사(예 : SMA-12)
4) 혈청검사
(1) streptococcal serology
(2) 보체(complement)
(3) ANA(antinuclear antibody)
(4) HBsAg
(5) VDRL
(6) immunoglobulin level
(7) cryoglobulin
5) 방산선학적 검사
(1) 단순복부촬영(신장크기 및 요로에 석회화밀도 존재 관찰)
(2) IVP(신장 및 요도검사)
(3) 역핵성 신우조영술 : retrograde pyelography(IVP로 불충분한 조영시나 조영제에 감작된 환자)
(4) 초음파촬영술(IVP에 종괴가 의심되거나 신부전 또는 요로폐쇄시, 특히 종양과 낭종의 감별)
(5) 전산화 단층촬영실(종양의 診斷)
(6) 혈관조영술(신장종괴의 診斷 및 A-V malformation 등 診斷시)
(7) 정맥조영술 : 신정맥혈전 또는 요로의 정맥류, 좌측신정맥포착증(left vein entrapment : nutcracker phenomenon진단)
6) 膀胱경검사(cystoscopy)
膀胱 및 요관의 병변시
7) 신생검(renal biopsy)
신장 실질조직병변 診斷시

모든 검사에도 약 10%에서는 혈뇨의 原因을 알지 못하며 대개 이런 경우는 사구체신염 또는 세뇨간질성 신염이나 작은 A-V malformation 또는 nevi에 기인될 지도 모른다. 이런 경우 성인에서는 정기적으로 혈압, 혈청 creatinine요검사 및 흉부방사선 사진을 검진하며, cytology는 6개월 간격으로 2년간, 膀胱경검사는 6개월 및 2년에 실시한다.


한방적 尿血
1. 尿血의 개념.
尿血은 小便 중에 血液이 섞여 있거나 간혹 血塊가 같이 나오는 것을 말한다. 尿血은 尿血 또는 溲血이라고도 칭한다.
本證은 血淋과 비슷하나 구별된다. 만약 小便時 不痛하면 尿血이고, 小便時 點滴澁痛하며 痛苦難忍한 것은 血淋이다. 《類證治裁》에서는 “尿血與血淋異, 痛爲血淋, 出精竅, 不痛爲溺血, 出溺竅”라 하였고, 《素問‧氣厥論》에서는 “胞移熱于膀胱, 則癃尿血”이라 하였다. 《金匱要略‧五臟風寒積聚篇》에서는 “熱在下焦者, 則尿血”이라 하였다. 尿血證은 대개 熱擾血分하여 熱이 腎과 膀胱에 蓄積되면 脈絡을 損傷하게 되고, 營血이 妄行하면 血이 小便과 같이 나오므로 尿血이라 한다. 發病部位는 腎과 膀胱 또는 心‧小腸‧肝脾와도 밀접한 관련이 있으며, 아울러 虛實의 區別도 있다. 보통 心火亢盛, 膀胱濕熱, 腎虛火旺, 脾腎兩虧 등으로 나뉜다.

2. 尿血에 관한 원문
1)《諸病源候論》의 血病諸侯
“心主于血 與小腸合, 若心家有熱, 結于小腸, 苦小便血也. 下部脈急而弦者 風邪入于少陰則尿血, 尺脈微而芤 亦尿血.”
2)《雜證治裁》
“胞移熱于膀胱 則癃尿血, 惟房欲損腎 熱于膀胱 故血隨溺出, 亦火所迫也. 其脈洪數法當滋化源, 如肺腎陰虛, 口乾腰痠, 小腸火盛 血滲膀胱 肝火脈洪, 不能藏血, 痰火溺血, 頭痛眩暈, 溺血日久, 腎液虛涸 陰虛火炎, 一切尿血血淋, 小溲自利 後瀝血點, 痛如血淋, 小水不利, 赤濁淋閉, 通治溺血”
3)《醫學心悟》尿血
“心主血 心氣熱 則遺熱于膀胱 陰血妄行而溺出焉. 又肝主疏泄 肝火盛 亦令尿血 ‧‧‧ 若久病氣穴俱虛而見此症 八珍湯主之.”
4)《景岳全書‧血證》
“血本陰精, 不宜動也. 而動則爲病. 血主營氣, 不宜損也, 而損則爲病. 蓋動者多由于火, 火盛則逼血妄行, 損者多由于氣, 氣傷則血無以存”

3. 出血의 기전
여러가지 原因으로 인해 脈絡의 損傷 혹은 血液의 妄行이 誘發되어 血液이 脈의 外部로 溢脫하는 病理變化를 가리켜 出血이라고 한다. 出血을 일으키는 原因은 비교적 광범위하다. 예컨대 外邪에 感受되어 邪熱이 灼熱하여 脈絡을 損傷시키거나 너무 매운 음식과 독한 술, 기름진 음식을 즐겨 먹어 濕熱이 發生해서 血을 逼迫하여 妄行시키거나 혹은 脾氣가 損傷되어서 血液을 統攝하는 기능을 喪失하거나 피로가 지나쳐서 心脾의 氣를 損傷시킴으로써 氣가 傷하여 血을 統攝하지 못하고 陰이 傷하여 虛火가 內生함으로써 血이 逼迫을 받아 妄行하거나, 情志가 극에 달하여 抑鬱과 忿怒가 肝을 損傷하므로 肝火가 上逆하여 肺를 抑制하거나 혹은 橫逆하여 胃를 侵犯함으로써 血이 逼迫을 받아 妄行하거나, 落傷‧創傷에 의해 損傷되는 등이다. 그 중에서도 火熱의 薰灼 및 氣가 虛하여 統攝하지 못함이 主要病機이다.

4. 尿血의 감별
1) 膀胱濕熱尿血과 心火亢盛尿血
兩者 모두 實證이다. 膀胱濕熱尿血은 대개 外感濕熱之邪로 인하여 膀胱에 蘊結되거나, 혹은 飮食不節로 濕熱이 內生하면 下注膀胱하여 血絡을 損傷시켜 血이 下溢하므로 尿血이 된다. 心火亢盛尿血은 대개 七情所傷으로 精神抑鬱하면 鬱而化火되거나 혹은 辛熱‧溫補之品을 過食하여 火熱內生하면 客于心하므로 心火熾盛하게 된다. 膀胱濕熱尿血은 尿煩, 尿急, 尿灼熱而痛이 주증상이며, 腰痛, 小腹脹滿, 身熱不暢, 口渴不欲飮, 大便不爽 등의 濕熱內阻之象을 兼한다. 心火亢盛尿血은 尿頻, 尿禁, 尿灼熱而痛이 주증상이며, 面赤身熱, 口舌糜爛, 生瘡, 心悸, 失眠, 口渴喜冷飮, 便堅 등증을 兼한다.

2) 腎虛火旺尿血과 脾腎兩虛尿血
兩者 모두 虛證이다. 腎虛火旺尿血은 久病傷腎, 房事不節, 失音耗陰, 癰疽劫陰之品을 過服하거나 情志內傷으로 인하여 陰津을 暗耗하기 때문이다. 脾腎兩虛尿血은 飮食不節 또는 勞倦過度로 인하여 脾氣를 虛損시키면 中氣下陷되어 脾不統血하게 된다. 腎虛火旺尿血은 兩顴紅赤, 五心煩熱, 潮熱盜汗, 虛煩不寐 等證을 兼하고, 脾腎陽虛尿血은 神疲倦怠, 納少, 腹脹, 便溏, 面色萎黃 등증을 兼한다.

辨證
症狀
舌脈
治法
方例
心火亢盛
小便灼熱, 澁痛, 尿血鮮紅, 身熱面赤, 口渴喜冷飮, 口舌糜爛或生瘡, 心悸, 心煩, 失眠, 大便乾結
舌尖紅,苔黃,脈數
淸心瀉火
凉血止血
導赤散
小薊飮子
膀胱濕熱
尿血尿頻尿禁, 尿道灼痛, 腰痛, 小腹脹痛, 身熱不暢, 口渴不欲飮, 大便不爽 或便乾
舌質紅,苔黃膩,脈滑數
淸熱利濕
八正散
腎虛火旺
尿血, 血色鮮紅, 反復不止, 兼眩暈, 耳鳴, 腰膝痠軟, 兩顴紅赤, 潮熱盜汗, 惡心煩熱, 虛煩不寐
舌鮮紅,少苔或無苔, 脈細數
滋陰降火
凉血止血
大補陰丸
知栢地黃丸
脾腎兩虛
小便頻數, 帶血, 血色淡紅, 反復不癒, 神疲倦怠, 納少腹脹, 便溏, 腰膝痠軟, 頭暈耳鳴, 面色萎黃
舌質淡, 苔白潤, 脈細弱
補脾益腎
補中益氣丸
無比山藥丸
尿血의 臨床症狀 鑑別


5. 治療
1) 針療法
(1) 體鍼
① 實證 : 小腸兪, 中極, 太衝 - 小腸의 熱邪로 인하여 血液이 떠돌아다니기 때문에 太衝으로 肝熱을 瀉하여 주고, 小腸兪‧中極으로 小腸熱을 내려준다.
② 虛證 : 腎兪, 氣海, 三陰交, 腎正格(輕擧‧復溜 補, 太白‧太谿 瀉) - 腎氣가 虛弱하기 때문에 腎兪로써 腎陰을 補하여 주고, 氣海로써 下焦를 돕고 三陰交로 陰을 補한다.
③ 隨證取穴 - 淸利疏導, 通淋定痛 爲主. 足太陽,任脈,足三陰經穴을 爲主로 取. - 瀉法 或 平補平瀉


小便樣相
少腹
全身
舌
脈
血淋
小便熱澁刺痛,尿色紫紅,
脹痛

質紅,苔黃
滑數
久病
尿色淡紅色
隱痛
神疲,腰痠,疼痛不甚
質淡紅
細數
症狀



穴位
經絡
方義
足太陽
膀胱兪‧中極
膀胱兪募穴
疏利膀胱氣機함.
足三陰
脾
陰陵泉
脾之合穴
調和脾胃, 化濕降濁하여 氣化를 도움.
肝
行間
肝之滎穴
肝經氣火를 瀉, 舒肝氣하여 止痛함.
腎
太谿
腎之原穴
益腎水하여 淸其源함.
血淋 : 氣海,關元,小腸兪,血海,膈兪
治療穴

(2) 舍岩針法 󰠆󰠏 實證 : 小腸正格(臨泣‧後谿 補, 通谷‧液門 瀉)
󰠌󰠏 虛證 : 腎正格(輕擧‧復溜 補, 太白‧太谿 瀉)
(3) 耳針療法 : 膀胱點, 膈點, 副腎點, 腎點, 肝點 - 腎點을 中心으로 强刺戟. 留針30분씩 매일 1회 10일을 治療 기간으로 함.
(4) 手指針療法 : 上中下焦 基本方(A1,A3,A5,A8,A12,A16,A18)에 膀胱熱方(D1,H6,I34,I38), 心勝方(G7,J7,F5,G11)을 쓴다.
2) 藥療法
(1) 四象處方 :󰠆󰠏 太陰人 : 淸肺瀉肝湯, 淸心連子湯
󰠉󰠏 少陽人 : 生熟地黃湯, 凉膈散火湯
󰠌󰠏 少陰人 : 赤白何首烏寬中湯
(2)方藥合編 : 尿血 - 四物湯(上68), 導赤散(下78), 八正散(下79), 淸腸湯(下63), 腎氣丸(上40), 六味地黃元(上40), 升麻煎湯調益元散(下16) 참조.
血淋 : 增味導赤散(下85), 四物湯(上68), 益元散(下16), 八物湯(上32), 補中益氣湯(上22), 八味元(상40), 五淋散(下84), 四笭散(下10)
(3) 辨症奇聞 : 水火兩通湯(車前子3錢, 茯苓5錢, 木通1錢, 梔子3錢, 黃柏1錢, 當歸5錢, 白芍藥1냥, 扁豆1錢, 生地黃1兩), 斷血湯(黃芪1兩, 當歸5錢, 三七根沫3錢, 茯苓3錢, 牧丹皮3錢)