■답변■ A 천명이란
천명(wheeze)은 호흡음 중에 부잡음의 하나로, 흔히 ‘쌕쌕거림’이라고 불린다. 대부분은 고음성(200Hz 이상)으로 25msec 이강 길게 지속하는 소리를 가리킨다. 통상은 호기시에 흔히 들리지만, 흡기에도 들릴 수 있다. 기도가 좁아진 부위를 중심으로 기도벽의 진동에 의해서 발생한다고 생각되고 있다. 주로 흡기시에 상부기도의 폐쇄에 의하여 기도강이 좁아져서 발생하는 호흡음은 천음(stridor)이라 부르고, 천명과 구별하기도 한다. 천명이 들리는 가장 전형적인 질환은 기관지 천식이지만, 지속하는 천명으로 최종적으로 천식이라고 진단된 것은 35%이므로 다른 원인에 의하여 천명이 발생할 수 있음을 고려하여야 한다. 또한 만성 기침 중 24%, 만성의 호흡 곤란의 29%가 기관지 천식 이었다는 보고도 있으므로 천명이 없더라고 천식을 배제할 수는 없다. 따라서 천식을 진단하려면 발작성의 호흡 곤란, 천명, 기침 등의 증상을 맞추어 진단해야 하고, 천명이라고 하는 단독 증상만 있는 경우에는 천식 이외의 질환도 항상 염두에 둘 필요가 있다. 실제로 천명을 수반하는 질환으로서는 후비루 증후군, 심인성 기침, 기관지염 등이 기관지천식과 함께 감별해야 할 질환으로 알려져 있다.
B. 천명의 감별 진단
천명을 감별진단 할 때는 다음의 방법에 유의하여 진단하도록 한다. 우선 호흡음의 음색인데 단조성(monophnic)의 천명이 들리는 경우에는 주로 중추성의 대기도의 협착에 의하는 것이 많고, 복조성(polyphonic)의 천명이 들리는 경우에는 말초 기도의 협착이며, 특히 폐 전체로 복저성의 천명이 들리면 기관지 천식의 가능성이 높다. 다만 가끔 흉곽 흉고가외 상기도 협착으로 단일의 천명을 나타내기도 하므로 주의한다.
다음으로 그 천명이 흡기시에 강한가, 호기시에 강한가도 참고가 된다. 일반적으로 호기성의 천명은 천식 등 말초기도 폐색에서 흔하며, 흡기성의 천명은 대기도가 좁아진 경우에 더 흔하다. 그러나 천식도 급성 발작에서는 흡기시에도 천명이 들리고, 드물게는 흡기시에만 천명을 나타내는 천식도 있으므로 어디까지나 흡기, 호기의 구별은 참고아혀 진단해야 한다. 또 말초 기도의 협착을 확인할 때에 최대한 숨을 들이마신 후에 강제 호기하여 천명음을 들을 수도 하다. 따라서 안정 시 청진에서 정상 호흡음이어도, 병력에서 호흡기질환이 의심되는 경우에는 주의를 요하여야 한다.
다음으로 폐기능 검사에 의하여 감별 진단을 할 수 있다. 폐기능 검사에서 우선 1초간 강제호기량(forced expiratory volum in second: FEV 1)이 70%이하인지, 혹은 유량-용적 곡선(flow-volum cueve)의 모습을 보고 폐색성 기도 질환의 유무 및 양상을 판정한다. 또한 잔기량(residual volum:RV)의 증가는 호기 폐색에 의한 air trapping을 시사한다. 또 폐색성 기도 질환과 함께 폐확산능(DLco)의 저하가 있으면 폐기종과 같은 폐포의 파괴나, 기도의 폐의 부종을 일으키는 폐부종과 같은 질환을 의심해 볼 수 있다.
유량-용적 곡선의 양상을 통해, 천명의 원인인 협착이 흉곽내인가, 흉곽외인가, 혹은 하기도인가를 감별하는 단서를 얻을 수 있다. 그림 2의A는 정상 패턴이며, 그림 B는 흡기시에 폐색을 일으키는 흉고가외의 상기도 폐색을 나타내고, C는 호기시에 폐색을 일으키는 흉곽내의 상기도 폐색을 나타내보이고 있다. D는 흡기시 뿐 아니라 호기시에도 폐색을 일으키틑 상기도내의 고정된 폐색을 나타내며, E는 최대호유량(peak expiratory flow:PEF) 의 저하와 함께 호기시의 후반에 한층 더 폐색을 일으키는 점으로, 말초기도 폐색의 호기 패턴이다. 이러한 구체적인 질환을 표 1에서 보여주고 있다. 이 중 주된 질환의 감별점을 표 2에 정리하였다. 또 천명을 나타내는 질환 중 급성 후두염, 급성 성문하 후두염(가성 크룹, 후두 부종, 후두경련 등(, 디프테리아, 후두개 종창 혹은 후두암, 후두 이물(또는 기관. 기관지 이물), 인두후두농양, 편도주위농양, 기관지천식의 급성 발작, 심장천식으 치료는 긴급성을 필요로 하므로 주의한다.
끝으로 천명을 기도협착에 의해 생기지만, 그 원인은 천식 이외에 폐질환뿐만 아니라, 순환기 질환에 의한 폐부종 등 전신성 질환에 의해 발생할 수도 있다. 천명의 진단에는 통상의 가족력, 환자의 가거 병력, 현병력, 이학적 소견 뿐 아니라, 흉부의 영상 진단, 폐기능 측정, 유량-용적 곡선을 상세하게 검토할 필요가 있다.
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