의료보험통합의 의의와 효과(요약)
I. 의료보험 개요
1. 연 혁
1977. 7 : 500인이상 사업장 근로자를 대상으로 의료보험 출범
1979. 1 : 공무원 및 사립학교교직원 의료보험 적용
1988. 1 : 농어촌지역 의료보험 실시
1989. 7 : 도시지역 의료보험 실시
1998.10 : 공.교의료보험과 지역의료보험 통합
1999. 2 : 국민건강보험법 제정. 공포
1999.12 : 국민건강보험법 개정
2000. 7 : 의료보험 완전 통합
2. 의료보험 관리운영체계
지역의료보험 및 공무원. 교직원의료보험은 통합 운영되고 직장의료보험은 다보험자방식으로 운영
- 공무원 및 사립학교교직원, 지역가입자는 국민의료보험관리공단에서 관리. 운영
- 직장근로자는 사업장. 지역별로 결성된 직장의료보험조합(140개)에서 관리. 운영
- 2000. 7월부터 직장의료보험까지 포함하여 단일보험자인 국민건강보험공단에서 통합 관 리.운영
3. 보험료 현황
보험료 부과
- 직장조합과 국민의료보험관리공단은 임금근로자에게 보수의 일정율(직장 : 3.8%, 공.교 : 5.6%)을 부과(사용자가 보험료의 50%지원)
공.교의 보험료율 : 99.3월부터 4.2%->5.6%적용
- 지역은 소득을 포함하여 간접지표인 재산, 자동차 등에 차등부과
II. 의료보험통합의 목적과 의의
1. 의료보험 통합의 목적
의료보험은 국민의 건강욕구를 해결하는데 드는 사회적 비용을 국가가 사회연대성 원리 에 따라 공동체적으로 해결하는 사회보장제도임
- 의료보험의 기본 취지는 부자가 가난한 사람을 돕고, 건강한 사람이 병든사람을 돕자는 것임. 그러나 조합방식에서는 각 조합이 독립채산제로 운영되기 때문에 이화 같은 전국 민적 상조상부는 불가능함. 따라서 통합에 의해 이러한 문제를 해결해야 함.
의료보험은 의료문제를 해결하기 위한 재정 매카니즘이면서 그 재정을 사회공동체적으 로 조달하는 것이 특징임
- 의료보험의 재정을 사회공동체적으로 조달할 때 보험료를 경제적 능력에 따라 차등적 으로 부담하는 것이 일반적 원리임
의료보험통합을 논의할 때 가장 기본적이며 중요한 논의과제가 되는 것은 보험료 부담의 형평성 문제임
- 의료보험 재정단위인 사회공동체의 집단을 조합별로 하느냐 아니면 전국을 하나로 하느 냐에 따라 부담의 형평성은 달라지게 되어 있음
- 이 부담의 형평성 문제는 보험료 부과체계를 어떻게 만드냐에 따라 이루어질 수도 있고 그렇제 않을 수도 있는 것임
의료보험통합에서 또 다른 중요한 것은 보험재정의 안정적 확보와 효율적 운영, 이에 따 른 보험급여 수준에 관한 문제임
- 의료보험은 사회보험제도로서 보험급여비용의 지출과 보험료의 수입이 서로 균형을 이 루어야 함
- 조합의 구성범위와 구성원의 특성에 따라 보험료 수입과 보험급여 비용 지출에 차이가 발생할 때 조합간의 재정격차가 심해질 수 있음
- 소득구조가 취약한 조합의 열악한 재정상태 때문에 적정 수준의 보험급여를 제공할 수 없어서 의료보장의 목적을 제대로 실현하지 못해온 것이 우리의 현실임
- 의료보험 통합은 이와 같은 조합별 재정운영의 구조적 장벽을 없애고 전국민적 차원에 서 보험재정을 안정적으로 확보하여 이를 기초로 한 적정한 수준의 의료서비스를 보장하 자는 것임
결과적으로 의료보험의 통합은 부담의 형평성 확보 -적정수준의 보험료 부담- 보험재정의 안정적 확보와 효율적 운영 - 적정 수준의 보험급여 제공의 형태로 국민에 대한 의료보장을 제대로 실현토록하는 것이 그 궁극적 목적임
2. 의료보험 통합의 의의
의료보험 통합은 21세기의 우리사회를 ‘중산층과 서민이 중심이 되는 사회’로 만들고자 하는 것임
- 중산층과 서민이 중심이 되는 사회를 만들기 위해서는 의료와 같은 기본적인 문제를 사회보장의 원칙과 사회연대성 원리에 따라 해결해야 함
- 통합의료보험체제는 생활형편이 나은 사람이 보험료를 조금 더 내고 그렇지 못한 사람이 조금 덜 내면서 국민들이 필요로 하는 적정한 수준의 의료보험급여를 실시하여 의료문제를 해결하면서 중산층 중심의 사회를 만드는데 기여하게 될 것임
- 국민의료문제는 국민의 부담능력 범위 내에서 국민이 필요로 하는 적정한 수준의 의료보험급여를 제공하는 통합의료보험의 실현으로 해결할 수 있음
- 통합의료보험은 재정을 공동으로 관리함으로써 적정한 부담, 적정한 의료보험급여 체제를 구축하여 국민의료의 기초를 더욱 튼튼하게 할 수 있음
통합체제에서 갖아 중요한 것은 보험재정을 어떻게 안정화시킬 것인가의 문제임
- 국민이 내는 보험료가 국민이 이용하는 보험급여 지출을 따라가지 못하면 적자로 인해
보험재정이 불안해 지는데 1994년 이후 4～5년 동안 상당히 불안한 상태를 보이고 있음
- 그러므로 의료보험통합을 계기로 하여 이러한 불안정한 보험재정을 안정화시킬 수 있는
제도적 장치 마련이 필요함
- 또한 관리운영 측면에서는 조합단위로 분산해서 운영하지 않고 전체를 통합하여 운영함으로써 조직과 인력을 최소화하여 관리운영비를 절감시켜 나가는것도 필요함
III 98년 10월 지역의료보험 통합의 효과 분석
통합의 경위
- 1977년 최초로 의료보험제도가 도입된 이후 12년만인 1989년에 전국민 의료보험시대가 열렸음.
- 의료보험의 확대와 더불어 1980년 이후 의료보험 관리운영체계에 대한 논의가 계속되어 왔으며, 국회에서도 4차례에 걸쳐 의료보험통합을 결의하는 등 관심이 지대하였고 결국 국민적 합의에 이르게 되었음
- 국민의 정부에서는 국정개혁 100대 과제의 하나로 의료보험 통합을 추진하게 되었고, 1997년 12월 1차 의료보험 통합을 위한 국민의료보험법의 공포로 1998년 10월 227개 지역의료보험조합과 공.교의료보험관리공단을 하나로 합한 국민의료보험관리공단이 탄생됨
- 1차 의료보험 통합은 1989년 전국민의료보험이 실시된 이래 의료보험운영체계의 근간을 이루어 오던 조합방식을 통합방식으로 바꾼 획기적인 변화인 바 그 효과를 살표보면 다음과 같음
1. 보험료 부담의 현실적 형평성과 공평성 실현
의료보험 통합으로 종래의 조합방식에서는 구조적으로 실현될 수 없었던 보험료 부담의 수직적, 수평적 형평성 문제가 전국적 차원에서 실현되었음
- 수직적 형평성은 종래 조합간의 경계선을 넘어 전국적 차원의 국민계층간 부담의 형평성을 이루는 것을 뜻하며, 경제적 능력에 상응하는 보험료를 부담토록 함으로써 사회연대성의 기능을 발휘하도록 하는 것임. 즉 생활형평이 나은 고소득층이 상대적으로 더 부담하고, 그렇지 못한 저소득층이 덜 부담하도록 하여 공동체적 사회안전망을 구축하도록 하는 것임
- 수평적 형평성은 보험료 부담에 있어서 종전에는 조합별로 각기 다르게 적용하던 기준을 통합 후에는 전국적으로 통일되게 적용함으로써 동일한 소득과 재산에 동일한 보험료를
부담하도록 하는 것임
2. 재정통합으로 적정부담. 적정급여 체계 구축
가. 저소득층 등에 대한 보험료 경감기준의 통일 및 확대
- 조합별 관리체제하에서는 조합별 재정사정에 따라 보험료를 경감함 관계로 227개 조합별로 적용범위가 상이하였으나
- 통합 후에는 동일한 지역(농어촌, 도서벽지)이나 생활수준(저소득)이면 동일한 기준의 일괄적인 보험료 경감이 가능함
나. 보험급여 확대 기반 조성
- 종전에는 보험급여범위를 조합별 정관으로 정하도록 되어 있었지만 실제로는 급여범위의 자율적인 조정이 제한되었고, 재정상태가 열악한 조합을 기준으로 전체 보험급여 범위를 결정할 수 밖에 없어 급여범위의 확대가 사실상 어려웠으나,
통합 후에는 과거처럼 재정상태가 열악한 조합이 아닌 전체 평균을 기준으로 보험급여 범위가 결정되므로 통일된 급여기준 적용과 급여 범위 확대 기반이 조성되었음
- 장제비의 경우 종전에는 조합별 재정상태에 따라 5만원부터 30만원까지 차등 지급되었으나, 통합 후에는 세대주 30만원, 세대원 20만원으로 통일하여 적용하고 있고
- 건강진단의 경우에도 종전에는 공.교공단은 피보험자 전원과 40세이상 피부양자에 대하여 희망암검진을 병행실시한 반면에 지역조합은 40세이상 피보험자에 한하여 성인병검진 정도만을 실시하는 등 검진항목 및 범위에도 각각 차이가 있었으나, 통합 후에는 건강진단 대상이나 범위가 공.교공단 수준으로 평준화되어 지역주민에 대한 보험급여의 실질적인 확대 및 형평성이 실현되었음
- 또한 종전 지역조합에서는 시행되지 않았던 본인부담금 보상제도를 통합 후에는 확대 실시하여 본인부담금이 월 100만원을 초과한 경우 그 초과한 금액의 50%를 보상금으로 지급함으로써 지역피보험자에 대한 진료비 부담을 경감시켜 주고 있음
- 연간 요양급여기간도 98년도에는 300일 99년도에는 330일 그리고 2000년도에는 급여제한기간이 완전 폐지되는 등 보험급여의 점진적 확대 기반을 구축하여 가고 있음
다. 재정취약조합의 체납진료비가 해소됨
- 종전에는 조합간 재정격차의 심화로 인해 일부 재정구조가 취약한 조합에서 요양기관에 지급할 진료비를 체불할 경우 요양기관의 경영난을 초래하여 지역비포험자에 대한 진료기피 등의 부작용이 초래되었으나
- 통합 후에는 지역조합간 재정이 통합관리됨으로써 733억원이 체불진료비를 지급하여 요양기관 경영난 해소에 도움이 됨은 물론 지역피보험자에 대한 의료서비스 향상의 발판이 마련되었음
3. 대민서비스의 개선
가. 전국 단일관리로 피보험자 편익이 증진됨
- 자격변경신고 등 민원절차가 대폭 개선됨
종전에는 거주지를 이전할 때마다 소속 조합을 변경하게 되고 이에 따른 자격변경신고와 보험료 부과자료를 신고하도록 되어 있어 가입자의 불편을 초래하고 자격누락자가 다수 발생되었으나 통합후에는 전국 온라인 전산망 구축 및 주민등록전산망과의 연계가 가능하여 가입자의 신고가 없더라도 공단에서 직접 자격변동내역 및 보험료 부과자료를 확인, 처리함으로써 민원 불편사항을 개선하고 자격누락자 발생을 예방하게 되었음
-전국 어느 곳에서나 의료보험증발급 및 재교부가 가능함
종전에는 의료보험증에 보험료 납부확인을 받도록 되어 있어 확인란에 여백이 없거나 주소변경, 의료보험증 분실의 경우 등에는 고나할지역소속 조합을 직접 방문하여 이를 재교부 받아야 하는 불편함이 있었으나
통합 후에는 보험료 납부확인란이 폐지되어 주소가 변경되어도 의료보험 공단 소속인 이상 별도의 재교부 신청이 불필요하게 되었으며, 의료보험증을 분실하였을 경우에는 전국 어느 지사에서나 재교부 받을 수 있음
- 보험료 납부의 편의성이 제고됨
종전에는 각 조합별로 계약된 금융기관에서만 보험료 납부가 가능하였고 고지서 분실시 소속 조합을 직접 방문하여 재발급받아야 하는 등 불편함이 있었으나
통합 후에는 전국 어느 금융기관에서나 보험료 납부가 가능하고 전국 어느 지사에서나 고지서 재발급이 가능하게 됨으로써 보험료 납부의 편의성이 크게 제고되었음
나. 진료권 폐지로 의료이용의 접근성 용이
- 전국이 8개 대진료권과 138개 중진료권으로 구분되어 있어 국민들이 거주지역내에서 1차진료를 받고 타지역에서 진료를 받을 대에는 진료의뢰서 등을 구비해야 했으나
- 통합과 동시에 진료권 제도를 폐지하여 의사의 진료의뢰서가 없더라도 전국 어느 지역에서나 진료를 받을 수 있게 되었음(단, 대형종합병원은 제외)
다. 보험급여비 지급절차의 간소화
- 공단, 연합회, 지역조합에서 각각 수행되던 진료비지급업무가 공단, 연합회로 간소화되었고, 특히 군지역 의원급 요양기관에 대해 조합별로 지급되던 진료비가 국민공단에서 통합지급됨에 따라 요양기관에 많은 편의를 제공하게 되었으며
- 피보험자에게 지급하는 장제비, 요양비, 장애인용 보장구 구입비 등 현금급여비의 경우에도 통합 전에는 소속조합에만 신청하도록 되어있었으나 통합 후에는 전국 어느 지사에서나 지급이 가능하도록 개선되었음
4. 조직운영의 효율적 관리
가. 작고 효율적인 조직운여으로 관리운영비 절감
지방조직의 경우 통합이전 246개(227개 지역조합과 19개 공.교 공단 지부)를 161개 지사 및 27개 민원실로 축소
- 인력의 경우에도 통합이전(98.1월) 10,849명에서 통합시 10,282명, 그리고 99,12월말에는 9,073명으로 감축되었음
나. 효율적인 업무운영체계 마련
- 종전에는 보험자간 이중자격자가 다량 발생(97년 1788천건, 98년 1566천건)되어 이로 인한 민원인의 불편과 행정력의 낭비가 초래되었으나 통합 후에는 자체 전산연계가 간으해짐에 따라 이중자격자의 발생을 원천적으로 차단함으로써 업무의 효율성을 제고하게 되었음
- 종전에는 공.교공단과 지역조합간의 자격 변동시 변동전의 의료보험증을 사용하여 보험급여를 받은 경우에는 보험자간에 급여비용을 사후 정산하였으나, 통합으로 이러한 문제가 완전 해소되어 연간 1140천건의 업무량이 감소되었음
- 또한 조합체제에서는 타지역으로 이전한 보험료 체납자에 대해 해당 조합에서 현지 출장, 유선독려, 체납처분절차등을 수행함에 따라 행정력 낭비가 많았으나, 통합 후에는 체납자 거주지 관할 지사에서 동일업무를 지속적으로 수행함으로써 비용감축과 업무의 효율성이 제고되었음
- 이밖에 통합체제에서는 국민연금 등 다른 사회보장기관과 자격, 보험료부과업무 관련자료의 효과적 연계 등 사회보장제도 전체의 관리효율성을 도모할 수 있게 되었음
Ⅳ. 의료보험 완전통합 및 기대효과
1. 완전통합의 주요 내용
가. 국민건강보험법 개정(1999,12,7)
- 시행시기를 2000.1..1에서 2000.7.1로 조정함
- 관리운영조직은 2000년 7월 1일에 통합하고 직장가입자와 공무원 및 교직원의 재정은 2001년 1월1일부터, 직장가입자와 지역가입자의 재정은 2002년 1월 1일부터 통합 운영함
- 의료보험통합의 성공적인 안착을 위해 2001년 말까지는 지역의료보험의 통합보험료 부과체계를 현행대로 유지함
나. 관리운영조직의 통합 일원화
98년 10월 출범한 국민의료보험관리공단(227개 지역의료보험조합과 공,교의료보험관리공단의 통합조직)과 140개 직장의료보험조합이 하나의 보험자인 국민건강보험공단으로 완전 통합됨
다. 보험료부과체계의 단일화
-완전한 재정통합이 이루어지는 2001년말까지는 공.교와 직장가입자는 소득에 대하여, 지역가입자는 소득과 재산 및 경제활동능력(성,연령포함)을 추정하여 산정한 평가소득에 대하여 전국적으로 공통된 단일 부과기준에 의해 보험료를 부과함
라. 보험재정의 안정장치 마련
- 가입자대표(지역가입자 10명, 직장가입자 10명)와 공익대표 (10명)로 구성되는 재정운영위원회를 설치하여 보험재정을 안정적으로 관리운영하도록 제도적 장치를 마련함
마. 건강보험심사평가원의 신설
심사의 공정성과 전문성을 확보하고 의학적 적정성을 평가하기 위해 심사기구를 별도 설립함
의료보험제도 운영의 민주성과 투명성 제고
- 국민의 목소리가 정책결정 및 관리운영에 반영될 수 있도록 가입자 의료계, 보험자, 정부대표가 참여하는 건강보험심의위원회를 정책자문기구로 운영함
- 예방 및 재활까지 포함한 포괄급여 제공을 명문화함으로써 향후 급여확대의 기반을 마련함
2. 향후 추진계획
가. 통합추진체계 보강
- 민간이 참여하는 통합추진기구를 구성하여 폭넓은 의견수렴을 통해 통합시 일시적으로 발생될 문제점 해결에 주력함
나. 보험료 부과 등 행정실무 차원의 준비 철저
- 법 개정안에 따르면 지역주민에 대해서는 당분간 현행 보험료 부과방식을 유지하지만, 직장근로자에 대해서는 단일한 보험료 부과방식을 적용하므로 보수월액 자료처리, 데이터베이스 구축, 표준보수월액 확정 등의 실무적 준비가 필요함
다. 새로운 전산프로그램의 개발 및 완벽한 시행준비
-작년 10월 지역의료보험 통합시 전산처리가 미비하여 폭주하는 민원에 대처하지 못한 점을 거울삼아 자격관리, 보험료부과,징수,급여관리등에 대한 프로그램 개발 후 모의운영을 통해 시행준비에 만전을 기하고 직원전산교육도 병행함
3. 의료보험 완전통합의 기대효과
가. 적정부담.적정급여체계로의 전환으로 내실있는 의료보장제도 기반 구축
- 의료보험 통합으로 전국적 차원에서 보험료 수준과 급여수준에 대한 통제가 가능하게 됨으로써 저보험료->저수가->저급여->높은 본인부담이라는 악순환의 고리를 차단하여
- 적정보험료 -> 적정수가 ->적정급여 라는 내실있는 의료보장제도의 기반 기축
나. 치료중심에서 예방 및 재활까지를 포함한 포괄적 급여 제공
-현행조합형태 운영방식에서 나타나는 보험급여의 하향평준화를 극복하고 치료중심의 의료보험을 산전진찰 등의 예방급여와 재활서비스, 건강증진 프로개름 등을 포함하는 포괄적 급여 실시
다. 경제적 능력에 상응하는 보험료부담의 형평성 확보
-현재 140개 직장조합간, 또 같은 조합내에서도 각각의 사업장간에 총보수에서 차지하는 버험료 부과범위가 상이하여 동일 소득외 근로자간에 도 보험료 차이가 발생하고 있으나 통합차제에서는 이러한 부담의 불형평성이 해소되고
라. 2002년에 지역피보험자와 직장피보험자의 재정을 완전 통합운영할 경우에는 고소득근로자가 저소득자영자를, 고소득자영자가 저소득근로자를 돕게됨에 따라 소득계층간에 부담의 형평성이 확보됨
* 자료출처 : 의료보험통합의 의의와 효과 (2000.2, 보건복지부 & 국민의료보험관리공단)
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