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COMA(昏睡)의 원인별 (병력 문진) 분류
♣ 정의(定義)
외부의 자극이나 체내의 필요에 의해서도 깨어나지 못하는 심리적 무반응 상태,
대개 눈을 감고 있으며, 의미 있는 말을 하지 못하고, 고통스러운 자극에 대해서도
분명한 방어동작을 할 수 없는 상태이다.
1) 평소에 건강하던 사람이 갑자기 혼수상태로 되었었을 때
☞ 頭部外傷, 약물이나 일산화탄소 중독, 술중독, 뇌졸중
2) 보통 일상생횔 중, 돌연 쓰러져 의식장애에 빠질 때
☞ 뇌출혈, 지주막하출혈, 뇌경색, 심근경색
3) 발열이 선행한 경우
☞ 수막염, 뇌염, 뇌종양
4) 경련을 동반할 경우
☞ 간질, 뇌졸중, 뇌종양, 뇌혈관종, 뇌농양
5) 격심한 두통에 이어서 의식장애가 나타날 때
☞ 지주막하출혈, 뇌출혈, 수막염, 고혈압성뇌증
6) 이전에도 의식장애의 경험이 있었던 경우
☞ 간질, 뇌경색, 뇌종양, 뇌동정맥기형, 저혈당
☞ 간성뇌증(HEPATIC ENCEPHALOPATHY), STOKES ADAMS 증후군
7) 중독
일산화탄소, 농약, 수면제나 안정제의 과량복용이나 과음
8) 기초질환이 있을 때 (대사성 혼수)
☞ 고혈압이나 심장질횐 뇌졸중
☞ 당뇨병 당뇨병성 혼수, 저혈당성 혼수
☞ 신질환 요독증
☞ 간질환 간성 뇌증
☞ 만성폐질환 폐성뇌증
☞ 암 전이(轉移)
9) 지속적 간질상태나 간질발작 상태
간질 발작이 지속적으로 일어나서 의식회복 시기가 없는 경우
10) 子癎證
임부(姙婦)나 산욕부 등에서 일어나는 경련 및 혼수로서 드물게는 혼수만이 있는 경우도 있으나 고혈압이나 부종 또는 단백뇨 등을 수반한다
◈ 혼수 상태의 환자에 응급처치
1. vital sign
의식장애의 양상과 정도 파악 기도확보, shock 치료. IV line. EKG.
동공 크기와 대광(對光) 반사 확인 혈액과 尿에 대한 sample 채취.
2. 아래 우선순위에 따라 호흡과 심혈관계 기능을 정상화시키는 소생술을 시행한다.
3. 우선순위
제 1 우선순위
① 호흡 및 기도
② 외부 대출혈
③ 심혈관계 쇼크
제 2 우선순위
④ 골절부위 고정
⑤ 재진 The secondary examination
⑥ 잠재출혈 Occult hemorrhage
⑦ 손상부위의 최종진단
4. 호흡기계
인공소생술 resuscitation
(1) 호흡부전 ventilatory insufficiency
호흡이 정상적인지 호흡운동을 살펴보고 청진을 하여 즉각 파악해야 한다.
질식상태가 5분 이상 계속된다면 뇌는 회복할 수 없는 손상을 입게 되므로
만약 호흡이 잘 안되고 있다면 즉시 효과적인 처치를 해야 한다.
☞ 호흡 (환기 ventilation)이 불충분한 경우는
(1) 기도폐색 (氣道閉塞)
(2) 폐 또는 흉벽(혹은 양자)의 팽창능력compliance 저하,
(3) 불충분한 뇌자극의 결과로 생긴다.
☞ 치료를 시작하기 이전에 기도(氣道)가 우선 확보되어야 한다.
① 혼수상태로 호흡이 없는 환자들에서는 인후(咽喉)의 연부조직이 이완되거나,
② 혀가 뒤로 말려들어갈 때 설압자
③ 粘液 血液 吐物 등에 의해서 상부기도가 막혀 있는 수가 많다.
─▶ 손가락이나 기계적인 흡인(sucktion)으로 구강(口腔)과 인후(咽喉)를 재빨리 청소해야 한다.
④ 환자를 側臥位 (lateral decubitus)로 눕혀 혈액이나 토물(吐物) 등이 기도 내로 흡인될 위험을 최소한으로 줄일 수 있다.
⑤ 호흡이 불충분하거나, 환자의 상태로 보아 오랫동안 보조적 호흡(ventilatory assist)이 필요하다면 경구 또는 경비적 기관내 삽관이 필요하다.(orotracheal or nasotracheal intubation)
☞ 기관내 삽입
(1) 즉시 시행할 수 있고
(2) 管의 공기주머니를 채워서 토물이 흡입되는 것을 방지할 수 있으며
(3) 기관을 직접 청소할 수 있고
(4) 필요하면 인공호흡기를 부착할 수도 있다는 이점이 있다.
5. 두부(Head)의 중추신경계 손상(CNS injury)인 상태의 응급환자
일단 위급상황에서 두부(頭部)의 손상을 받으면 환자에서는 뇌(腦)의 손상여부가 중점이
된다.
의사는 환자의 신경학적 상태를 빨리 파악해야 하며 가족이나 보호자로 온 사람들에게 손상(損傷) 직후의 환자의 의식상태나 움직임의 정도에 대해 정보를 얻어둔다.
신경학적 검사상 외손상의 징후가 있으면 한편으로 호흡보조 등 다른 생명을 위협하는 손상을 처치하면서 즉시 신경외과 치룔 하도록 한다. 뇌실질 손상 자체에 대해서는 별로 해줄 것이 없지만 손상으로 인한 부종을 최소한으로 하여 두개강 내압의 상승을 억제해야 한다.
① 이산화탄소의 분압이 40이하가 되도록 호흡을 충분히 시켜주고
② 뇌의 부종을 감소시키기 위해 Dexamethasone(Decadron)을 10mg 정맥주사한다. 신 기능이 정상이면 Mannnitol을 25mg 정주해도 같은 효과를 기대할 수 있다.
③ 모든 수액과 Sodium은 심박출량과 말초순환 장애가 있지 않는 한 최소한으로 줄인다.
항상 문제가 되는 것은 두부에 손상을 입었을 때 특별한 신경학적 증상이 없는 환자들로서 출혈(出血)이나 부종(浮腫)으로 시간이 지난 후에 신경학적 소견이 나타날 수 있다는 점이다.
뇌에 출혈이 있을 때 출혈이 경막외일 때는 진행이 매우 빨라서 수분 또는 수시간내에 치명적일 수 있으며 경막하 혈종일 때는 진행속도가 느려 수주 또는 수개월 후에야 발견되는 수도 있다.
6. 혈압이나 심장에 대한 처지
① B.P. check
② 뇌출혈시 혈압강하제나 비출혈(鼻出血)로 혈압을 낮춘다.
7. 체온(體溫)
① 고열(高熱) pons, cerebella, thalamus에 출혈이 있는 경우
이불이나 옷을 벗기고, 알콜이나 냉수 맛사지를 한다.
② 저열(低熱) 예후(豫候)가 더 불량한 경우
뇌경색의 경우 갑상선 기능저하증과 합병증일 때 다발(多發)
8. 배뇨(排尿) 배변(排便)에 관한 처치.
① 소변불리(小便不利) : nelation ( 요도감염 주의), 최소 500-1000ml/1日 배출
② 소변유실(小便遺失) : seat를 자주 갈아주고, pawder를 발라 욕창(褥瘡)을 방지한다.
③ 변비(便秘) : 관장 완화제
9. 체위(體位)
① 마비측으로는 오래 눕히지 않는다.
② 욕창이 생기지 않도록 체위를 자주 변경한다.
③ 폐렴에 대한 방지로 옆으로 누인다.
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