1)I형 알레르기 반응에 의한 것
IgE 항체를 매개로 발생하는 알레르기 반응은 비반세포상의 고친화성 IgE 수용체에 결합하고 있는 항원 특이적 IgE에 대응하는 항원이 결합하여 IgE 수용체가 가교를 형성하여 일어나는 것으로 두드러기의 발병기전으로 중요하며 많은 연구가 이루어져 왔다. 특정 음식이나 약제의 섭취 때마다, 혹은 벌레 물릴(특히 벌 등)때 마다 발생하는 두드러기가 여기로 분류된다. 또, 외부 항원에 의해서 발생하는 두드러기뿐만 아니라, 기계성 두드러기나 한랭 두드러기 등의 물리적 두드러기 중에는 환자 혈청을 정상인이 피부에 주사한 뒤 환자가 두드러기를 일으키는 것과 같은 자극을 그 정상인이 주사를 맞은 부위에 주면 두드러기가 유발되는 이른바 수동 감작이 성립해, IgE의 관여가 추측되는 증례도 알려져 있다. 어쨌든 정확한 원인 항원을 알 수 있으면 회피할 수 있지만, 최근의 임상에서는 이러한 증례는 거의 없다. 최근 만성 두드러기 환자 중에 항 IgE 자가 항체나, 항 고친화성 IgE 수용체 자가항체를 가지는 증례가 존재하는 것이 보고되었다. 이러한 자가 항체는 세포상의 IgE나 고친화성 IgE 수용체에 직접 결합하는 것으로 수용체의 가교를 일으켜 히스타민 유리를 야기한다. 그 비율에 대해서는 만성 특발성 두드러기의 증례의 약 40%에 이른다는 보고가 있어, 지금까지 원인불명이라고 생각되고 있던 증례의 상당한 부분이 이 부분에 포함될 것으로 생각된다.
2) 보체가 관여하는 것
이 경우 통상의 경우와 비교할 때, 개개의 병변의 지속 기간이 길고 약간 침윤을 느끼거나 소실된 후에 경도의 색소 침착을 남기는 예가 있다. 예를 들어 SLE 환자에서 볼 수 있는 두드러기 모양의 발진이 이것에 해당된다. 병리학적으로는 leukocytoclastic vasculitis를 나타내, 진피 유두 층에 존재하는 모세 혈관벽에 면역글로불린이나 보체의 침착이 형광항체법에 의해 관찰된다. 또, 보체 제1성분 저해 인자(C1 esterase inhibitor)가 선천적 혹은 후천적으로 결손되면 보체계, 섬유소 용해계 및 응고계가 활성화되어 두드러기가 발생한다(혈관성 부종). 그 외 온열 두드러기 중 일부나 이종의 동물에서 만들어진 혈청을 여러 차례 정맥주사한 경우에 일어나는 혈청병 등도 보체의 활성화에 의하는 것이라고 생각되고 있다. 보체의 고전적 경로가 활성화되면 C3a 나 C5a 등의 아나필락톡신이 생성되고 피부 비반세포는 이것들에 대응하는 수용체를 가지고 있는 것이 증명되어 있어, 이들이 결합하면 히스타민 유리가 일어난다고 생각되고 있다.
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