대뇌성의 배뇨장애
양측 前前頭葉영역(prefrontal)의 손상은 배뇨반사의 역치를 낮추어 비례적으로 방광용적이 줄어들게 된다. 주소는 갑작스럽고 참을 수 없는 尿急현상으로 뇨량은 250ml이하의 보통보다 약간 많은 량이며 잔뇨가 생기게 된다. 방광측정기(cystometrogram)로 분석을 하면 정상적인 방광 압력-용량 관계를 보여주나 충만감 역치의 감소와 함께 배뇨 반사 역치가 감소되어 있다.임상적인 고찰이나 두부 CT는 전두엽의 구조적인 문제의 여부를 알려주게 된다.
치매는 방광 훈련의 상실로 뇨실금을 불식하게 되는데 이 때 내장 기능은 정상이나 사회적인 제한에 일탈한다. 반신불수나 진행된 관절염등의 심한 신체 장애을 가진 환자에서는 화장실에 가기가 힘이 들어서든지, 때때로 자신의 신체조건의 제한에 대한 우울하고 화나고 좌절된 반응으로 인한 유사실금증도 있다.
배뇨의 척수성 장애
척수 경막외의 서서히 진행되는 압박은 말기 경과에 체성 운동 신경로를 따라 반사가 증진되기까지는 방광에 특별한 이상이 보이지 않는다. 약간 줄어든 배출뇨량이 뇨급감과 함께 생긴다. 실금은 진행된 혹은 갑작스런 척수압박으로만 생긴다. 수질내 척수병변은 하행 부교감 신경로에 직접 영향을 미쳐 상위억제로 부터의 반사를 유발하고 완전 압박기 배뇨(detrusor emptying)를 하게하는 뇌간 원성 신경로를 손상시킨다. 반사역치가 떨어지고 보통 뇨량으로도 뇨급감, 빈뇨감이 생기며 배뇨후 많은 잔뇨를 종종 남긴다. 특발성 반사 뇨불금이 흔하다.
급성 척수 절단은 Spinal Shock라 하여 원위분절에 반사 억제를 유발하고 체성 운동 반사뿐 아니라 배뇨 반사의 상실을 야기한다.금성 저류가 발하여 평활근벽을 신전시키고 무반사성 수평 압력-뇨량 곡선을 만든다. 용량이 넘쳐(overflow) 뚝뚝 떨어지는(dribbling) 불금이 생긴다. 반사회복은 여러 경우에 있어 요령과 인내로 완전히 자기 자극 반사 배뇨로 훈련되는 반사 부분 방광 배뇨(self-stimulated reflex emptying)로 특징된다.
말초성(절전 혹 체성 수입성)배뇨 장애
이는 Cauda equina, conus medullaris의 수출성 혹 수입성 말초 신경의 병변(염증성 신경병변, 당뇨성 신경병증, 골반 암종, tabes dorsalis)으로 생긴다. 신경병증의 진행정도에 따라 방광이 서서히 확장되며 기계적인 신전의 정도에 따라 같이 사라지는 팽만감이 있다. 정상 뇨급감은 사라지며 반사는 효율성을 점점 잃어간다. 잔뇨의 양이 늘어난다. 결과적으로 약간에서 많은정도의 저류가 생기며 동시에 點滴의 혹은 때때로 분출하는 적은 량의 범람의 뇨불금이 있기도 하고 없을 수도 있다. 방광염이 없으면 방광측정기상 자율신경절성 국소 압박기 수축이 부가되는 수평 충만 곡선이 나타난다. 자발적인 부교감신경 활동이 결국에는 감소된 방광 용적과 가파른 압력-뇨량곡선을 그리며 방광벽을 비후시키고 거의 계속되는 자율성 국소 압박기 활동으로 된다.
신경원성 방광기능 장애시의 치료
이 것은 원인의 해부학적인 분포에 따라 다르다. 요로감염은 신경학적으로 인한 방광의 기능 장애를 더 심화시키며 우선적으로 신속히 치료되어야만 한다. 대뇌 병변이나 척수 수질외 압박은 종종 baclofen같은 항 경련약이나 oxybutynine chloride같은 부교감신경 차단제를 5mg tid, bid로 복용한다. 종종 이러한 증상들이 그리 심하지 않아서 신경학적인 이상의 위치를 파악하고 방광벽을 신전시켜 배뇨반사의 역치를 높일 목적으로 수액을 억지로 먹이기도 한다. 척수 수질내 병변으로 인한 뇨급감-저류-불금은 치료하기 어려울 수 있다. 특히 많은 잔뇨가 요로감염을 재발시킬때는 그러하다.많은 여성과 일부의 남성이 4-6시간 마다 자가 위생 도뇨법(catheter)의 사용을 교육받아 완전히 방광을 비우고 잔뇨를 없애서 감염을 줄일 수 있다.conus나 말초 배뇨신경로에 손상을 받은 환자에서 효과적인 치료는 매우 힘들다. 그들은 전문적인 비뇨기과의를 찾아서 효과적인 방광 처치를 받아야 한다.
남성 성기능
남성 성기능의 기질적인 이상은 거의 대부분 성욕의 감퇴나 성행위를 수행하기 위한 발기가 충분히 안되는 경우(음위 : impotence), 정상적인 사정이 안되는 경우로 국한이 된다. Master와 Johnson은 음위를 성교를 시도하여 25%이상의 실패를 보일때라고 관대히 정의하였다. 극치감에 도달하는데 장애가 있거나 정상적인 성욕과 발기능은 있으나 조루 혹은 지루가 있는 환자는 대부분 기질적인것 보다는 심인적인 것과 기능적인 요소가 많다.
남성 성행위의 신경지배는 전두엽의 limbic system에서 시작하는데 차례로 순환 안드로젠의 효과에 의해 자극되는 성욕구를 만든다. 하행로는 부교감신경의 흐름을 따라 내려온다. 薦部수출 부교감신경은 음경 발기를 혈관 팽창으로 조절하고, 사정을 시작하여 극치감에 도달하게 하는 골반 수축의 많은 부분을 촉진한다. 교감신경 흥분은 정낭을 수축시키고 방광 경부를 닫아 역류성 사정을 방지하여 정상 사정을 도운다. 성기 감각신경은 S2에서 S4를 거쳐 척수에 다다르고 상행하여 lemniscal system에 이른다. 고립되고 원위의 척수를 야기하는 반신불수 환자들의 성기능을 조사한 결과 척수가 감각성 발기와 사정을 완성시키는데 필요한 반사를 가지고 있음을 알려주는 중요한 결과가 나왔다.
남성의 음위는 흔하며 나이가 들수록 증가하는 경향을 보여 어떤때는 55세 이상 남자의 반이상이 이환된적이 있었는데 이때는 심인성인 인자가 전체의 약 25%정도만을 차지하고 있다. 치료약과 음주가 남성 음위의 가장흔한 원인이다. 그러나 노화 그 자체로 원인이되어 70세 이상 노인의 25%가 노화만으로 음위가 된다.
음위는 몇가지 원인이 있는데 표 1과 같다.
< 표 1 >
1. 약물
2. 내분비
이차성 : 뇌하수체 선종, 특발성 혹 후천성 hypogonadism, hyperprolactinemia
진행된 당뇨
갑상선 기능 저하증, 항진증.
3. 만성 전신질환
경변
만성 신부전
4. 신경원성
측두엽 이상-외상, 간질, 종양, 신생물, 뇌졸중
수질내 척수병변-반신불수, 탈 수초성 신경병변,
말초신경. 체성 혹 자율신경 병변-골반 신생불, 과립종, 외상.
5. 비뇨기성
전립선 완전 절제술, 국소 외상, 종양.
6. 혈관성
심한 대동맥 죽상동맥 경화
그러나 어떠한 원인에도 속하지 않는 경우가 전체의 10%정도 된다. 심인적인 요소는 언제나 중요하다. 전체 환자의 반이상이 이와 관련되어 있을 뿐 아니라 적절한 기지럭인 장애가 있을 시라도 심도있게 연구되어야 한다.
감별진단은 주의깊은 과거력 조사에서 시작한다. 환자의 주소가 최근의 성욕감퇴나 성행위, 지속시간등을 호소하나 자기보다 파트너의 문제이지는 않는지? 오래 지속되는 성욕의 감퇴는 심인적이거나 측두엽의 손상 혹은 원발성 혹 속발성의 안드로젠 분비 이상등을 반영할 수 있다. 이러한 문제들이 최근에 발발한 것이라면 특정한 파트너와 전적으로 관련되지는 않은지? 이러한 경우 주의 깊은 과거력 문진, 신체 검진, 발기 연구가 표 1에서 나타난 어떠한 기질적인 장애도 나타내지 않는다면 이는 심인적이며 보통 성 치료사에게 가장 잘 치료된다. 만약 발병이 최근이면서 성욕은 전과 같이 높으나 발기의 강도가 문제가 되나? 이경우는 내분비적인 인자보다는 약물성이거나 신경학적인 이상에 가깝다.
음위를 일으킬 수 있는 약물들은 알콜, 항암 화학 요법, 항콜린계 약물, 항 파킨슨 약물, Barbiturates, Benzodiazephines, Bethanidine, Cannabis, Cimetidine, Guanetidine, 면역억제제, Lithium, 아편, Phenothiazine, 항고혈압 절성 차단제, 몇몇 이뇨제, Tricyclic, MAO억제 항우울제등이 있다. 내분비성 이상중에서 음위를 유발할 만한 것은 쉽게 감별이 된다. 성선자극 호르몬 분비에 손상을 주는 뇌하수체 종양과 시상하부 병변은 뚜렷한 부가적인 증상을 나타낸다. 갑상선 기능 저하증이나 항진증도 비슷하게 전신적인 증상을 유발한다. 의심스러운 경우에는 혈청 프롤락틴, 테스토스테론,thyroxin, triiodothyronine등의 수치를 조사하여 결정한다. 그러나 어떤 한 호르몬의 경계상의 변화는 그 호르몬 치료로 회복될 수 있는 성력의 이상인지의 증거가 되기에는 불명확하다.
신경학적인 이상은 환자가 여러 신경학적인 이상을 나타내고 깊은 사려가 필요하다 하더라도 전체 환자의 약 10%정도에만 해당한다. Limbic system에 영향을 주는 측두엽의 이상은 성욕의 감퇴와 연관이 있는 반면 하행 부교감 신경에 기질적인 이상이 있으면 발기를 시작하거나 지속하는데 영향을 받는다. 표 1에서 나타내듯이 말초 신경 병변은 가장 흔한 신경학적 손상 원인이며 각각의 치료방법에 따라야 한다.
특정한 파트너에만 성기능 장애가 있는 경우를 제쳐두면 과거력 자체만으로는 심인적인 요소를 거의 알아낼 수없다. 어떤이는 원래 정신적인 문제를 가지고 있으면서 다른 신체적 질환을 가지고 있는 반면 (당뇨병성 신경병변에 우울증) 신체적인 질환이 있으면서 심인적인 음위로 고생하는 이들이 있기 때문에 개관적인 검사법이 감별진단에 유용하다. 이러한 관점에서 NPT (야간 음경 발기)의 검사법이 매우 유용하다. 이는 수면중의 검사를 통하여 보통 REM수면시 나타나는 발기의 빈도와 강도를 조사하는 방법이다. 적절한 조정과 나이에 맞게 조화되면 기질적인 음위에 비해 심인적인 것은 완전치는 않지만 좋은 결과를 보인다.
남성 음위의 치료는 원이네 달려 있다. 약물을 삼가거나 조정하는 것이 여러경우에 도움을 줄 수 있으며 내분비적 이상이 있을때 대체요법도 효과가 있다. 국소적인 성기의 기형이 있을 때는 외과적인 처치가 필요하다.최근에는 많은 외과적으로 이식 가능한 보형물들이 발기를 지지하여 신경학적으로나 국소 혈관장애가 있는 음위 환자들게 도움을 준다. 현재까진 음경의 혈관을 재조정하려는 시도는 대부분 실패였다. 안드로젠 결핍이 없는 환자에 테스토스테론을 투여하는 치료법은 플라세보효과 이상의 것은 거두지 못하며 종양발생의 위험도 있다.
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