졔2장 비뇨학
1.비뇨기관
신원(nephron);사구체 보우만낭 세뇨관 집합관
세뇨관의 physiologic narrowing:uretero-pelvic junction
uretero-vesical junction
iliac vessel 부위 교차부
신우(renal pelvis);신우 신배 경계부는 혈행성하행 감염 및 상행성 요관
감염의 위험 부위
요관(ureter);25 cm
방광(bladder);500cc 용적,치골결합 후측 extraperitoneal 에 위치,
방광 충만시 복막 박리 -방광천자 가능
apex,pundus,body,vesical trigone,base,fundus,vertex,lateral wall,
urethral orifice,internal urethral orifice
trabecular,scaaular,diverticulum
요도(urethra);
male urethra;25cm 지름 7-8mm
전립선부;2.5cm,urethral crest,semminal colliculus,prostatic utricle
내괄약근과 외괄약근 사이에 위치,후부요도의 기시
막양부;1 cm,외괄약근(voluntary innervated ext.sphincter),요생식막,
해면체부;
female urethra;3-4 cm,지름 8mm
2.배뇨기전
150 cc 충만시 최초 요의 지각, 400 cc 충만시 심한 충만감
Lapalace 법칙 P(방광내압)=2T(방광벽압력)/R(방광내 반경)
배뇨횟수 4-6회/24hr 야간뇨 0-1회/night, wt당 25cc/kg 배뇨
배뇨시간 15초,총배뇨량 1000-1500 cc/day
stretch reflex→stretch receptor→방광내압→sensory impulse→골반신경
감각로→천추 배뇨 중추→(대뇌)→motor impulse→골반신경 운동로→ 골반근 및 내괄약근 이완→배뇨근 수축→방광벽 수축,방광삼각부 수축→방광 경부 이완→
외요도괄약근(voluntary control)이완→배뇨:polysynaptic urination
방광 충만시:하복신경→배뇨근 이완,내괄약근 수축
반사배뇨(reflex voiding);유아기(monosynaptic urination),신경인성방광,야뇨증
400cc 정도 초과시 방광내압 상승(15-20 cm H2O);70-100 cm H2O이상 이면 조절
불가능,배뇨시 내압 130 cm H2O
방광내압 곡선:요량 400 cc 이상시 방광내압 상승,요의 감지,
요량 더욱 증가하면 주기적 방광근 수축 및 하복부통
400cc 이하시는 방광벽 이완으로 내압 상승 없음
감각과민,한냉에 의한 반사항진,정신적 흥분시 낮은 내압에도 요의 감지
수뇨관 운동 2-6/min,속도 2-3 cm/sec
외요도괄약근 압력:15-30mm Hg
방광 지배 신경:Detrusor m;S2-S3 pelvic N (parasympathetic)
Trigone;T11-L2 Hypogastric N(sympathetic)
Sphincter;S2-S3 pudendal N
hypogastric N.;sympathetic N;배뇨 및 사정-삼각부 경부 전립선
pelvic N.:parasympathetic N;contraction
pudendal N.:외요도괄약근 회음근 -배뇨억제
요저장:교감신경 β recepter 방광용적 증가 방광경부 α recepter 출구저항증가
요배출:부교감신경
참조 생리학, 텍스트 67 68
detrusor int. sphincter ext. sphincter
sympathetic(hypogastric N) 이완 수축 -
parasympathic(pelvic N) 수축 이완 -
somatic(pudendal N) - - 수축
그림 생리학 311-313
배뇨근:3층 내요도구평활근(내요도괄약근) 횡문근(외요도괄약근)
배뇨반사:방광내압상승에 의한 배뇨근 수축
골반신경 원심로에 의한 배뇨근 수축 유지 및 강화
요도기시의 확대에 의한 하복신경에 따른 반사
요류에 따른 음부신경의 외요도약근 이완
방광수축에 의한 외요도약근 이완
골반내장신경에 의한 요도확장
영추:
水穀者 常幷居胃中 成糟粕而 俱下于大腸而 成下焦滲而 俱下濟泌別汁 循下焦
而 滲入膀胱
水液自廻腸泌別汁滲入膀胱之中胞氣化之而爲尿以泄出也
三焦의 氣化作用
膀胱者 洲都之官 津液藏焉 氣化則能出矣
氣化:腎陽(命門火)의 溫蒸 三焦의 宣化
배뇨횟수와 요량
25cc/kg 1000-1500cc/day urine 1100cc lung 0-300cc sweating 100cc stool
3.배뇨장애
1)유뇨
遺溺 遺溲 失溺
유뇨:尿出不自知覺 不知不覺而尿出 : 소아
膀胱不利爲癃 膀胱不約則遺尿
실금:知而不能固 :노인 임신부
원인:膀胱虛寒 腎氣不足則 膀胱不固
병인;膀胱虛冷 先天不足 腎氣不足 脬氣損傷
치료:先天不足 脬氣不足者
삼기탕 합 육미지황탕 거 택사 복령 가 가구자초 상표초
신기환 십전대보탕 가감
脾肺氣虛者 귀비탕 합 보중익기탕
귀비탕 합 신기환 상표초산(상표초 원지 석창포 용골 모려 인삼
복령 당귀 구판)
보중익기탕가 가자 구자 익지인 한냉자 가 육계 부자
心脾腎虛者 귀비탕 陰虛火旺者 육미지황탕 가미온담탕
腎陽虛衰者 팔미환 신기환
구분
주간유뇨
야간유뇨:야뇨증
2)야뇨(enuresis)
생후 1년후 주간배뇨조절 가능 2년후 야간 배뇨 조절 3-5 년후 조절 능력 완성
reflex urination,automatic bladder 상태
조절조건:충만감인지-부교감신경 성숙(1-2세)
방광충만시 소변을 참는 능력-항문거근 치미근의 조절 (3세)
방광충만시 배뇨시작 -횡격막 복근 수축,배뇨근 (4-5세)
성인 방광으로 성숙(6-6.5세)
5세 까지 남아 15% 여아 10% (15-20%)
10세 5% 사춘기 이후 자연치유(15세에 1%)
원발성유뇨증
속발성유뇨증
원인:불명
Simmond(신경계의 기능이상 50%,기질적 변화 20%)
뇌파검사상 간질 경계증례 40% 정신병적 원인은 대개 속발성 유뇨
잠을 깊이 자는 아이-너무깊이 잠들었을 때(NREM),
성인 뇌파상 몽유병 비정상형
감정적 부조(emotional disorder),사회나 주위환경에 부적응이 원인
하부요로 협착,세균뇨,
기질적 변화로 인한 경우는 <5%
생리적 야뇨:전 야뇨증의 30-40%에서 90% 성인 방광으로의 미성숙이 원인
배뇨조절 불충분 방광용적 소량 방광내압곡선상 반사적 수축 곡선
3-5세 이상,원인 불명,생후 이후 계속 야뇨,
예후양호(사춘기 이후 치유);방광용적 증가,배뇨조절 훈련
정신적 야뇨:5-50%
기질적 원인 없음,일시적 증상 발현,심리적 환경적 요인 선행
2차대전중 25만/1000만 병사 야뇨,초년병
기질적 야뇨:50-60%,주간빈뇨 난뇨 요선의 세소 농뇨 수반
요로폐색협착,요로염증(귀두포피염,요도염),요도결석,전립선염,
방광염,음문염,척수외상 염증,항문외상,요충,
한의학적 원인:脬氣不足 心氣所使
脬氣不足:삼기탕가 구자초 상표초,보중익기탕가 부자 계피 익지인 오미자
팔미지황탕, 기귀보신탕가 녹용
心氣所使:육울탕, 가미온담탕, 시호가용골모려탕
가 향부자 소엽 산조인초 지실 죽여 목향 빈랑
産後遺尿;猪脬湯(인삼 백출 도인 진피 황기 백복 천궁 당귀)
小兒遺尿-계장산(계장燒 모려분 백복 상표초 계피 용골)
통치:溫陽補陰;팔미지황탕, 신기환 가 계피 건강 인삼 부자 거 택사 복령
치료
1)정신심리요법:전 가족의 애정과 협력 필요,환자에 자신감 주입,실수 안할 때
포상
2)수분제한:크게 도움이 안 된다.야뇨에 대한 겁을 줄 수 있다.자연스럽게 물을
마시도록 한다
3)각성요법:intermittent alarm clock,enuretone
안면을 방해하므로 적극적인 치료법이 아님
4)약물요법:imipramine
5)기타:disguised punishment(사운드 삽입 위협,금별 붉은별)
3)요실금(incontinence)
불수의적으로 요가 흘러나오는 것
진성요실금(true incontinence):선천적 후천적인 구조적 결함에 기인;
방광외번증,요도상열,방광-질 누공,이소성요관구,
요도외상,전립선절제후 및 출산으로 인한 요도괄약근 손상,
선천적 후천적 신경인성 질환(척수류)
cf.방광외번증(exstrophy);선천성기형,방광 전벽 전하복벽 결여로 방광후벽이
외부로 번전,1/30,000,M:F=3:1,방광의 요저장기능
결여,요가 복벽으로 누출,대퇴골 외전 오리걸음,
요로전환술 필요
가성요실금(pseudo incontinence):溢流性 요실금(overflow incontinence),
요도폐색이나 방광수축 부전으로 요폐가 생겨 발생
방광근의 대상부전(신경인성방광,방광출구폐쇄,전립선비대→방광내 다량의
요저류)
S2-S4 reflex arch를 침범하는 신경학적 병변(당뇨,매독,다발성경화증,HNP,
척수종양,요천추부외상):회음부 감각 소실 여부,항문괄약근 수축 강도,
구해면체 반사 검사 필요
cf.bulbocavernous reflex:음경귀구부 또는 음핵을 꽉 쥘때 항문괄약근
수축하는 반응 양성이면 천수반사궁은 정상
긴장성요실금(stress incontinence):복압성요실금,가장 common
요도괄약근의 약화로 복압 증가시(기침 재채기 심호흡) 요실금
방광 저부 및 요도 지지 조직의 결함→urethro-trigonal angle 변화→
요도폐쇄압 소실이 원인(다산 중년여성);대부분 방광류가 있음
폐경후 estrogen결핍(estrogen;요도 방광삼각부 상피세포 성숙 및 증식
점막하 혈관증식→수의적 배뇨 조절)
요도방광삼각부각(<1000)요도축(30-350)증가
임신부(40%,임신일수 경과에 따라 빈도 증가),
분만 경험의 중년 노년 여자
복압증가→요도압증가;요도배뇨근 비율(urethro-detrusor ratio)유지
긴박성요실금(urge incontinence):요급성요실금,요급 선행,
방광의 심한 염증(급성방광염,방광삼각부염,요도염,방광종양),
전립선절제술이 원인
불안 초조한 여자에서 방광염 등의 원인 없이 나타남
반사성요실금(reflex incontinence):방광배뇨근 불안정하여 반사적인 강한
수축이 원인,척추손상,감염,신경성이 원인
치료
下焦虛冷-상표초산,
下虛內損-팔미환,육미+지모 황백 오미자,보음환
虛冷不禁者 遇夜愈多-축천환 비원단
老人 虛弱者-오자원(토사자 구자 익지인 회향 사상자)
가구자원(가구자 녹용 육종용 우슬 숙지황 당귀 토사자 파극 두충
석곡 건강 육계)
삼기탕(인삼 황기 백복 당귀 숙지황 백출 진피 익지인 승마 육계
감초)
虛熱-오령산+해독탕
虛者-오령산+사물탕+산수유 오미자
通用:
대토사자원,녹향원,기제환,육미+익지인-택사
유뇨 및 소변불금의 변증 치료:
1)下元虛寒;
睡眠中遺尿,醒後方覺 面色광白 智力遲鈍 腰腿乏力 小便淸長 脈沈遲無力
溫補腎陽 固澁小便
상표초산
2)肺脾氣虛
睡眠中遺尿 尿頻尿急 甚則咳嗽 談笑時 出現尿不禁 面色광白 神疲 短氣自汗
食慾不振 大便溏薄 舌質淡苔白 脈沈細無力
補益肺脾 固攝小便
보중익기탕합축천환
3)肝經鬱熱
睡中遺尿 小便量少而色黃 性情急躁 口渴飮水 面赤唇紅 舌質紅 脈弦數
淸肝瀉熱
용담사간탕
4)心腎虧損
睡中遺尿無夢 精神不振 形體消瘦 不眠 心煩 苔薄 舌尖紅刺 脈沈細而數
調補心腎
상표초산
5)肝腎陰虛
遺尿 頭暈 耳鳴 目眩 腰膝酸軟 脇肋酸痛 五心煩熱 或陽萎 遺精 舌質淡苔白
脈弦細無力
補益肝腎
토사자환
6)下焦畜血
小便赤瀝不暢 小腹脹痛 腫塊觸知 舌質暗或紫斑 苔薄 脈澁或細數
活血化瘀
소복축어탕(소회향 건강 현호색 몰약 당귀 천궁 육계 적작 포황 오령지)
針灸治療:關元 中極 三陰交 腎兪 膀胱兪 + 水溝 神門
夜尿穴-소아야뇨
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