부종의 발생기전과 치료
부종이란 간질액이 증가되면서 조직이 팽창하는 현상으로서 염분과 수분 저류의 결과이다.
신체수분 전체의 1/3은 세포외공간에 한정되어 있고 혈장량은 세포외공간의 25%정도를 차지한다.
한편 부종상태에서는 세포외액 공간의 등장성 확장이 막대한 반면, 체포내액 용량의 변화는 거의 또는 전혀 없다.
⑴ 모세혈관 부위에서 물질이동
모세혈관의 동맥측에서 하루에 20l가 여과되어 나오고, 정맥측에서는 16-18l가 재흡수되고, 나머지 2-4l는 림프계를 통하여 혈액으로 회수된다.
모세혈관과 간질액 사이의 물질교환 기전은 소위 Starling의 가설로써 설명되어지는 여과 및 흡수과정이다. 이는 모세혈관을 통한 수액의 이동방향과 이동하는 수액량은 모세혈관 내외의 정수압과 삼투압의 산술적 합산에 의하여 결정된다는 내용이다.
Jv = Kf [(Pc-Pi}-(Ⅱc-Ⅱi)]
Jv: 모세혈관 초여과상수, Pc Pi: 모세혈관과 간질의 정수압, Ⅱc Ⅱi: 모세혈관과 간질의 교질삼투압
즉 모세혈관내 정수압이 증가하면 간질액으로 수액의 여과가 촉진되고, 반면에 혈관내 삼투압이 증가하면 수액흡수가 증가된다. 혈장 교질삼투압은 25mmg로 동맥이나 정맥측 전 모세혈관에서 변하지 않고 동일하나, 여과하는 힘인 모세혈관의 정수압은 동맥측 40mmg에서 정맥측으로 이동함에 따라 10mmg로 점차 감소한다. 따라서 동맥측 모세혈관에서는 여과가, 정맥측에서는 흡수가 일어날 것이다.
부종은 간질용적이 2.5-3l 이상 증가했을 경우에 관찰된다. 정상적으로 혈관내 용적이 3-4l의 세포외액 밖에 포함하고 있지 않아서 부종을 일으키는 수액이 전적으로 혈장에서 오기는 불가능하다. 따라서 신장에서 염분저류가 어느 정도라도 증가되어 있지 않으면 전신적인 부종은 발생하기 어렵다.
⑵ 부종의 병태생리학적인 분류
Ⅰ. 정수압의 증가
① 정맥유입의 장애
㉠ 울혈성 심부전
㉡ 압박성 심낭염
㉢ 간경변증(복수)
㉣ 정맥폐쇄 혹은 협착 - 국소적인 부종
; 혈전증, 외부압박, 기립성 하지부종, 정맥판막의 이상
② 세동맥확장
㉠ 가온
㉡ 신경체액성분의 과다 혹은 감소
Ⅱ. 혈장의 콜로이드 삼투압 감소(저단백혈증)
① 단백소실성 사구체병증(신증후군, 사구체신염)
② 간경변증(복수)
③ 영양실조
④ 단백소모성 위장관병증
Ⅲ. Na의 정체
① 염분의 과다섭취 및 신기능 감소
② Na의 요세관 재흡수 증가
③ 신관류 감소
④ Renin-angiotensin-aldosterone 분비의 증가
Ⅳ. 림프계 폐쇄 - 국소적인 부종
염증, 종양, 수술후(근치유방절제술), 방사선 조사후
Ⅴ. 기타
갑상선기능저하증(점액부종), 화학적 또는 세균성 물질
심장성 부종
우심실 기능이 저하되면 전신적 부종이 생기며, 좌심실 기능부전에서는 폐부종이 생긴다. 폐부종은 하엽에 국한되어 잘 나타나며, 심한 경우는 폐전체에 걸쳐 광범위하게 나타난다. 폐포내 부종액이 고여 있을 때 이차감염이 잘 일어나는데, 이것을 침강성폐렴이라 한다.
심장성 부종에서는 신체의 위치가 낮은 부위(하지, 발등, 발목, 천골부위)에 부종이 가장 심하게 나타나며, 저녁에 더 심해지는 경향이 있다.
호흡곤란, 폐 기저부 라음, 정맥의 종창과 간비대와 함께 심비대 또는 분마음이 나타난다.
간장성 부종
간질환에서 부종이란 복수를 포함한다. 한편 임파액의 유통증가와 복강내압의 증가는 복수 형성에 대해서 저지하는 힘으로 작용한다.
순환 알도스테론 농도는 간의 이 호르몬에 대한 대사장애로 증가한다.
간질환의 생화학적 및 임상적 증거(측부 정맥 통로, 황달과 거미형 혈관종)는 간기원 부종의 특징이다.
신장성부종
간질액의 팽창이 지속되면서 임상적인 부종으로 발현되기 위해서는 신장에서의 비정상적인 염분축적이 동반되어야 한다. 부종을 일으키는 신장질환으로는 신증후군, 신장염, 신부전 등 세가지 유형이 있다.
신증후군은 현저한 단백뇨(>3.5g/d), 심한 저알부민혈증(<2g/d)과 어떤 경우에는 고 콜레스테롤혈증이 존재한다. 급성사구체신염에 의한 부종에서는 혈뇨, 단백뇨와 고혈압이 동반된다. 신부전에 의한 부종에서는 심장확대가 나타나기 이전에 흉부방사선사진에서 폐울혈의 증거를 흔히 보이지만 대부분은 기좌성 호흡곤란이 발생하지는 않는다.
신증후군 등에서 보이는 신성부종은 대개의 경우 심성부종보다 정도가 심하다. 신체의 전부분에 고르게 나타나지만 주로 소성결합조직에 현저하게 나타나기 때문에 얼굴, 특히 눈꺼풀에 생기는 것이 특징이며, 야간의 누운자세 때문에 아침에 가장 저명하게 나타나는 경향이 있다.
특발성 부종
대개 여성에서 신장, 간 또는 심장질환 등 부종을 일으키는 전신질환이 없이 발생하는 부종을 말한다. 이 경우 이뇨제를 사용하면 부종이 일시적으로 소실될 수 있으나, 신장에서 수분과 염분의 재흡수가 더욱 증가되어 부종이 더 악화된다.
주기적으로 나타나는 부종을 특징으로 하며 자주 복부팽만과 동반된다.
치료는 염분의 섭취를 줄이고, 하루 중 수시간 동안 누운 자세로 휴식하며, 아침에 일어나기 전에 탄력 스타킹을 신는 것, 그리고 내재하는 정신적인 문제를 알아보는 것들을 포함한다.
⑶ 부종의 치료
부종은 증상의 하나이기에 원인질환을 제대로 파악하여 치료하여야 한다. 또한 과다한 수분과 염분의 섭취제한은 모든 부종환자의 기본적인 치료이다.
심장질환으로 인한 부종이 합병된 환자에 대한 치료의 일차적 목표는 심장기능을 호전시키는 것이다.
간질환에서의 부종의 치료는 주로 복수의 유발인자를 찾아 없애주는 것과 영양공급을 적절히 하는 것이다. 이뇨제로서 가장 많이 사용되는 것은 aldactone이다. 근래까지는 다량의 복수를 치료목적으로 천자하는 것을 꺼려 왔으나, 알부민을 공급하면서 복수천자를 시행하면 합병증없이 복수를 치료할 수 있다는 보고가 있다.
신장질환에 의한 부종의 치료는 부종을 유발하는 원인질환의 치료와 염분섭취의 제한 및 이뇨제의 사용이 부종치료의 기본이 된다.
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