신촌 이미지 한의원 당뇨병성신경병증

당뇨병성 신경병증 (Diabetic Neuropathy)
당뇨병에서의 신경계 합병증은 신경계 어느 부위에서도 나타날 수 있지만 특히 말초신경계를 흔히 침범하는 경향이 있으며 당뇨병에 의하여 말초신경의 기능이나 구조에 이상이 나타나는 것을 당뇨병성 신경병증이라고 한다. 당뇨병성 신경병증은 그 자체가 직접 사망원인이 되는 경우가 드물기 때문에 임상에서 간과되기 쉽지만 당뇨병에서 가장 흔한 만성 합병증으로서 병적상태에 의한 일상생활의 장애를 고려한다면 결코 가볍게 넘길 합병증이 아니다. 당뇨병성 신경병증은 당뇨병 초기에 다른 만성 합병증이 없이 나타나기도 하고 때로는 말기까지 나타나지 않기도 하는 등 발생이 일정하지는 않지만 다른 만성합병증과 같이 당뇨병의 정도 및 유병기간과 관계있는 것을 생각되고 있다. 당뇨병성 신경병증은 해부학적 침범부위 및 임상경과 등에 의하여 몇 개의 증후군으로 분류되는데 이렇게 다양한 임상양상을 나타내는 이유는 병인이 여러 가지이기 때문인 것으로 추정된다.
당뇨병에서 가장 흔히 관찰되는 말초 신경병증은 전반적이고 대칭적인 말초신경기능의 저하를 특징으로 하는 다발성 말초신경기능의 저하를 특징으로 하는 다발성 말초신경병증(polyneuropathy)인데 이 합병증은 당뇨병의 유형과는 관계없이 유병기간이 긴 인슐린 비의존형 당뇨병 및 인슐린 의존형 당뇨병에서 모두 나타나며 발생기전은 아직 논란이 많지만 신경세포자체나 슈반세포의 대사장애나 미세혈관 순환장애로 생각되고 있다. 이에 비햐여 비대칭적이거나 국소적인 신경기능장애는 나이가 많은 인슐린 비의존성 당뇨병에서 빈발하고 국소적인 혈관폐쇄 및 허혈에 의한 혈관성 신경병증으로 믿어진다.
당뇨병성 신경병증은 병인 자체가 완전히 규명되지 못하였기 때문에 현재까지는 확실한 치료방법이 없다. 당뇨병성 신경병증의 임상증상이 고혈당증의 정도 및 기간과 관계가 있기 때문에 철저한 혈당조절이 치료에 도움이 될 가능성이 있지만 고혈당증에 대한 치료 자체가 말초신경병증의 발생을 예방하거나 호전시킨다는 직적적인 증거는 아직 없으며 드물게는 고혈당증에 대한 치료가 신경병증 증상을 일시적으로 악화시키기도 한다.
최근 대사장애 병인설에 입각하여 알도스환원효소억제제와 미오이노시톨을 실험적으로 투여하기도 하지만 뚜렷한 임상증상의 호전을 증명하지는 못하였다.
Ⅰ. 말초신경병증의 해부생리학
신경계는 해부조직학적으로 연막(pia mater)을 경계로 중추신경계와 말초신경계로 구분하는데 이 구분의 임상적 의의는 질병의 종류에 따라서 중추신경계나 말초신경계 중 어느 한 부위만 선택적으로 침범할 수 있으며 말초신경은 중추신경과는 달리 재생이 가능하다는 데 있다. 말초신경은 여러개의 신경다발(nerve fascicles)로 형성되어 있으며 각 신경다발은 다양한 크기의 많은 신경섬유로 구성되어 있는데 신경섬유의 기본구조는 축삭(axon)과 수초(myelin sheath)이다. 축삭은 아주 가늘고 길이가 길지만 세포질의 돌출물이기 때문에 기능과 구조를 유지하기 위한 신진대사는 세포체부에 의존하여야 하고 따라서 축삭내용물은 위 혹은 아래로 서서히 이동한다.
이 생리학적 특징 대문에 대사성 혹은 독성 질환에서의 말초신경 기능장애는 세포체부에서 멀리 떨어진 말단부위부터 시작된다. 수초는 슈반 세포의 세포막에 의하여 형성되면 극히 좁은 부위인 랑비에결절을 제외한 축삭의 대부분을 완전히 둘러싸고 있는데 수초의 두께는 축삭의 직경과 비례하는 경향이 있다.
신경섬유는 수초의 유무에 의하여 유수신경섬유와 무수신경섬유로 구분되고 유수신경섬유는 굵기에 따라서 다시 몇 개의 군으로 나누어진다. 신경섬유의 굵기는 말초신경의 기능과 밀접한 관계가 있는데 체위감각이나 근방추의 상행신경, 골격근으로 가는 운동신경 등은 굵은 유수신경섬유이며 피부촉각신경과 근방추의 운동신경 및 긴경절전 교감신경(preganglionic sympathetic nerve)은 비교적 가는 유수신경섬유이다. 피부 통각을 감지하는 신경이나 신경절후 교감신경(postganglionic sympathetic nerve)은 아주 가는 무수신경섬유이다.
신경의 기능은 전기생리학적으로 활동정위의 형성과 파급으로 설명된다. 정상휴식기 신경막은 전해질 특히 나트륨과 칼륨의 투과능력의 차이와 나트륨-칼륨 교환펌프 등에 의하여 세포내가 외부에 비하여 분극(polarization)되어 있는데 전기적인 자극이나 전해질 투과력의 변화 등은 세포막의 탈분극(depolarization)을 유발하고 탈분극이 한계점에 도달하면 갑자기 세포막의 나트륨 투과력이 증가되면서 활동전위가 형성된다.
활동전위는 세포막 내부가 외부에 비하여 양극화되는 강력한 막전위의 변화이기 때문에 주위 세포막에서의 탈분극 및 활동전위를 초래하고 이런 과정을 통하여 활동전위는 신경막을 따라서 멀리 전파된다. 그러나 유수신경에서는 전기적으로 비활동적인 수초가 신경막을 둘러싸고 있기 때문에 활동전위의 전파는 축삭이 노출되어 있는 랑비에결절로 건너뛰어가는 도약전도의 양상을 타나태면서 무수신경보다 활동전위가 빨리 전달된다. 신경에서 활동전위가 전파되는 속도는 결절간거리와 밀접한 관계가 있는데 이 거리는 또한 수초의 두께와 비례하기 때문에 신경섬유가 굵으면 신경전도 속도가 빠르고 수초가 얇은 신경이나 수초가 없는 무수신경에서는 신경전도속도가 느리다.
말초신경병증의 원인은 염증, 중독, 대사장애, 외상, 종양, 유전 등 매우 다양할 뿐 아니라 원인 불명인 경우도 흔하기 때문에 모든 환자에서 원인질환을 규명한다는 것이 용이하지 않다. 또한 병리학적으로 말초신경병증은 축삭의 질환인 축삭변성과 수초의 분절성 탈수초로 나누지만 이 소견 자체가 비특이적이고 당뇨병을 포함한 많은 환자에서는 혼합되어 나타나기 때문에 원인질환의 감별에는 크게 도움이 되지 않는다.
실제 당뇨병성 신경병증에서의 병리학적 소견은 환자에 따라서 축삭변성이 더 현저할 수도 있고 혹은 분절성 탈수초가 심할 수도 있다. 따라서 임상에서는 말초신경병증을 병인이나 병리학적으로 분류하기보다는 일종의 임상증후군으로 취급하여 신경장애의 분포에 따라서는 단신경병증, 다발성단시경병증, 다발성신경병증으로 나누고 침범부위별로는 신경근병증, 신경총병증 등으로 세분한다. 또한 기능적인 면을 강조하여서 운동신경병증, 감각신경병증, 혼합신경병증 및 자율신경병증으로 명명하기도 한다. 당뇨병성 신경병증에서는 상기 여러 가지 임상형태가 단독 혹은 혼합되어 나타나는 복잡한 양상을 보이기 때문에 감별진단이 더욱 용이하지 않다.
Ⅱ. 당뇨병성 신경병증의 역학
당뇨병의 긴 역사 중 말초신경병증과의 관계는 비교적 늦게 19세기 중엽에서야 알려지기 시작하였는데 나이가 많고 당뇨병의 유병기간이 긴 남자에서 신경병증의 빈도가 높다고 하지만 아직 발생빈도나 유병율은 잘 모른다.
Ⅲ. 당뇨병성 신경병증의 분류
1. 대칭성 원위다발성 신경병증(symmetrical distal polyneuropathy)
1) 동통, 이상감각(paresthesia) 등이 주로 하지에 나타나며 통각 및 온도감각의 둔화로 나타나는 경우도 있다.
2) 심부건반사의 소실, 고유체위감감 및 진동각(proprioceptive and vibratory sense)의 둔화 등으로 나타나기도 한다.
2. 단발성 신경병증(mononeuropathy)
완수(wrist drop), 족수(foot drop), 제 3․4․6 뇌신경 마비 및 기타 말초신경의 이상으로 발현된다.
3. 척수신경근병증(radiculopathy)
피부절을 따라서 생기는 동통 또는 감각이상.
4. 당뇨병성 근위축증(diabetic amyotrophy)
근위부 하지근육(주로 큰 근육들)의 위축 및 동통 등으로 식욕감퇴, 우울증 등이 동반되기도 한다.
5. 자율신경병증
1) 소화기계
▷ 식도의 운동부전
▷ 위운동의 저하
▷ 당뇨병성 설사 및 변비
2) 비뇨기계
▷ 방광무력
▷ 남성음위
3) 체온 및 혈관조절
▷ 발한 증가 및 감소
▷ 혈관수축 및 확장
4) 시혈관계
▷ 기립성 저혈압
▷ 심박동의 이상
5) 동공이상
▷ 동공수축
▷ 아질-로버트슨과 유사한 동공
6) 내분비계
▷ 저혈당을 알아차리지 못함
▷ somatostatin, motilin, 부갑상선호르몬(PTH)의 분비저하
▷ gastrin, 심방 나트륨이뇨 펩티드(ANP)의 분비증가
Ⅳ. 당뇨병성 말초신경병증의 병리학적 소견
대칭성 원위부 신경병증과 비대칭성 신경병증의 병인이 다른 것으로 생각되기 때문에 당뇨병성 신경병증의 병리학적 소견도 분리하여서 생각할 필요가 있다.
대칭성 원위부 신경병증에서 관찰된 비복신경의 병리학적 소견은 유수신경섬유의 소실, 급성 축삭변성, 분절성탈수초 및 재수초, 혈관의 변화 등 매우 다양하고 광범위한 이상을 보이는데 이변화는 원위부로 갈수록 더 심하여지는 경향이 있어서 다발성말초신경병증으 임상적 특징과 부합된다. 혈관의 변화는 기저판이 두꺼워지면서 중복되고 모세혈관벽도 두꺼워져 신경내 모세혈관이 좁아지거나 막힌 양상을 나타낸다.
당뇨병성 다발성말초신경병증의 원발병소가 축삭인지 슈반세포인지는 아직 확실하지 않은데 실제 젊은 당뇨병환자에서의 신경생검 전자현미경 관찰상 축삭 위축과 변성에 합당한 소견이 관찰된다는 보고가 있는가 하면 비복신경 생검 및 부검상 분절성 탈수초와 재수초가 주된 병리학적 소견이라는 주장도 있다. 통증이 있는 말초신경병증과 통증을 도안한 신경병증은 주 침범 신경섬유가 다른데 전자는 비교적 굵은 유수섬유가 후자는 작은 유수섬유와 무수섬유가 주로 소실되며 특히 통증이 있는 환자에서는 활발한 축삭재생이 관찰되어서 통증의 유발원인이 이 때문일 것으로 추정하게 되었다.
당뇨병성 자율신경병증의 신경병리학적 소견은 생검 자체가 쉽지 않기 때문에 자료가 많지 않지만 척추주위 교감신경쇄(paravertebral sympathetic chain), 미주신경 중 식도 및 내장신경(esophageal and splanchnic nerve), 방광내재신경(intrinsic nervesof bladder)에서의 축삭 변성과 소실이 보고되었으며 자율신경절 신경세포의 종창과 공포화도 보고 된 바 있다.
당뇨병에서 나타나는 비대칭성 국소성 신경병증은 호발 부위가 조직검사를 할 수 있는 신경이 아니라는 점도 있지만 예후도 비교적 양호하기 때문에 병리학적 관찰보고는 아주 드물다. 그러나 당뇨병성 동안신경마비 환자의 부검에서 국소적인 소동맥의 비후 및 폐쇄와 함께 급성 탈수초성 변화가 두개강 내외동맥의 분수계(watershed area)에서 관찰된다는 보고와 비대칭성 하지마비 환자의 부검에서도 신경혈관의 폐쇄, 동맥의 비후 및 다발성 미소경색이 신경다발에서 관찰된다는 보고 등이 있어서 이 합병증의 병인이 혈관성이라는 주장을 뒷받침한다.
당뇨병성 신경병증에서의 신경생검이나 부검은 병리학적 소견 자체가 비특이적일 뿐 아니라 다른 원인에 의한 말초신경병증과도 감별되지 않기 때문에 진단적 목적보다도 병인규명 등 연구목적으로 시행되는 경우가 많은데 최근 병인론과 관련지어서 랑비에결절과 신경내막 미소혈관계의 병리학적 변화에 초점이 모아지고 있다. 같은 연령층의 정상인에 비하여 인슐린 의존형 당뇨병이나 인슐린 비의존형 당뇨병환자의 말초신경에서는 유수신경의 밀도가 감소되고 수초의 주름, 탈수초 및 재수초화, 축삭변성 및 재생 등이 관찰되는데 랑비에결절 주위에서의 미세구조 변화를 자세히 관찰하여 보면 결절주위 축삭종창, 축삭교분리(axoglial dysjunction) 및 축삭위축 등은 인슐린 의존형 당뇨병에서만 발견되고 인슐린 비의존형 당뇨병에서는 관찰되지 않아서 인슐린 의존형 당뇨병에서 발생하는 신경병증의 병리학적 특징은 축삭교분리와 축삭위축이고 인슐린 비의존형 당뇨병은 왈러변성(Wallerian degeneration)과 국소적인 신경섬유소실인 것같이 보인다.
당뇨병의 유형에 따라서 말초신경에서 관찰되는 미세구종의 변화가 이렇게 다른 이유는 아직 확실하지 않지만 인슐린 비의존형 당뇨병과 인슐린 의존형 당뇨병의 임상상, 생화학적 소견, 전기 생리학적 소견 및 말초신경의 형태학적 변화 등이 비슷한 것으로 보아서 병인이 다르기 때문이라기보다는 같은 병인이라도 손상 양상이 연령에 따라 달라지기 때문이라고 생각된다.
Ⅴ. 당뇨병성 신경병증의 병인론
여러 가지 당뇨병성 신경병증 중에서 병인이 문제가 되는 것은 다발성 말초신경병증이다. 비대칭성 국소성 신경병증은 병리학적으로 비록 확실하게 증명되지는 않았지만 임상양상 자체가 다른 혈관성 신경병증과 비슷하고 또한 예후도 양호하기 때문에 일반적으로 혈관폐쇄에 의한 신경병증으로 간주된다.
이에 비하여 대칭적인 다발성 말초신경병증은 발생빈도가 높을 뿐 아니라 치료와 예후에 문제가 많기 때문에 그 병인을 규명하기 위한 많은 노력이 계속되고 있는데 여러 가지 가설중 대사장애설과 혈관성 혹은허혈성 가설이 관심을 끌고 있다. 그러나 결론부터 말하자면 아직 병인이 확실하게 규명되지 못하였는데 그 이유는 당뇨병에서 나타나는 신경병증의 임상양상이 매우 다양함은 물론 병인규명에 있어서 가장 중요한 병리소견 자체가 비특이적이어서 다른 원인에 의한 말초신경병증과 감별되지 않기 때문이다.
당뇨병성 신경병증은 고혈당증이 심하고 유병기간이 긴 당뇨병 환자에 흔히 관찰되고 인슐린 의존형 당뇨병과 인슐린 비의존형 당뇨병은 물론, 췌장절제나 췌장염후, 혈색소중 등 이차성 포도당 대사장애에서도 나타나기 때문에 포도당 대사장애나 인슐린 결핍이 병인일 가능성이 높다.
그러나 당뇨병성 신결병증의 발병과 관련된 신경세포나 신경섬유에서의 변화는 아직 확실하게 규명되지 못하였는데 고전적인 Woltman과 Wilder의 보고 이후 1950년대까지 크고 작은 혈관의 변화로 인한 순환 장애가 말초신경병증의 원인이라고 생각되었지만 1960년 이후에는 당뇨병에서 나타나는 세포의 여러 가지 대사장애가 알려지면서 말초신경병증의 병인으로 대사장애설이 관심을 끌게 되었는데 특히 신경조직에 있어서의 소르비톨(sorbitol)의 축적과 미오이노시톨의 감소가 주목을 받게 되었다.
포도당이 세포내로 들어오면 세포질에서 헥소키나제에 의한 인산화로 6-인산포도당으로 된 다음 해당경로(glycolytic pathway)를 거쳐 분해되며 그 분해물인 피루브산염은 미토콘드리아안에서 크렙스회로의 전자수송 및 산화적 인산화를 통하여 필요한 에너지를 공급하는데 말초신경세포막에서의 포도당투과는 인슐린에 의하여 영향을 받지 않기 때문에 고혈당증이 있으면 세포질도 포도당도 증가한다. 그러나 실제 대사장애설을 지지하는 대부분의 연구논문은 동물실험결과로서 동물에서는 일시적인 신경전도속도의 지연이 나타나지만 사람에서와 같은 말초신경의 구조적 변화를 나타내지 않기 때문에 사람의 당뇨병성 신경병증과 같은 말초신경병증인지 불확실하고 대사장애설에 의하여 개발된 여러 가지 치료약물에 대한 효과 역시 사람에서는 확실하지 않다.
망막이나 신장처럼 당뇨병성 신경병증도 미세혈관부전 및 저산소증에 의할 것이라는 가설은 동물실험은 물론 당뇨병성 신경병증환자에서의 물론 당뇨병성 신경병증 환자에서의 세밀한 신경병리학적 관찰에 의하여 주장된다.
당뇨병에서는 말초신경이 실험적 허혈에 비교적 내성을 나타내는데 그 이유는 저산소증에 의한 에너지 결핍이 포도당의 해당경로에 의하여 일부 보상이 되기 때문이라고 추정되고 있다. 당뇨병환자에서 말초신경의 조직검사상 관찰되는 미세혈관의 변화 역시 학자에 따라서 이견이 없는 것은 아니지만 혈액순환자애가 당뇨병성 신경병증의 병인이라는 주장을 뒷받침하는 소견으로 생각되고 있으며 부검이나 생검으로 얻은 시경조직의 조직계측학적 관찰에서 발견되는 다발성 축삭소실은 동물실험에서 관찰되는 미세혈관변화에 따른 말초신경의 허혈성 변화와 유사하다.
최근 Korthals 등은 당뇨병성 신경병증환자의 신경조직검사상 세동맥 내막이 대조군에 비하여 두꺼운 것을 관찰 보고하면서 순환장애설을 지지하였지만 실제 내막비후의 정도와 말초신경손상의 정도가 비례하는지 여부에 대하여는 확인하지 못하였다.
Low등은 이 순환장애설에 현재까지 알려진 대사장애를 첨가하여 설명하였다. 고혈당증은 신경내 혈관의 저항을 증가시켜서 신경의 혈액순환을 감소시키는 영향과 함께 신경내 포도당, 과당, 소르비톨 등을 증가시키며 미오이노시톨의 신경내 유입을 저해하는 등의 대사장애를 유발하여서 신경의 ATPase활성의 장애를 초래, 신경기능장애가 나타나게 된다고 대사장애설을 일을 일부 인용하였다. 그러나 신경병증 발생에 있어서 더욱 중요한 기전은 신경세포내 저산소증으로서 이 때문에 효소나 신경전달물질 등 축삭내용물의 이동장애는 물론 축상의 단백구조물에도 영향을 주어서 결국 축삭위축 및 신경전도 속도의 지연을 일으키게 된다고 하였다.
또한 혈액순환장애에 의하여 발생한 신경의 저산소증은 모세혈관을 더욱 손상시키는 원인이 되고 이는 다시 저산소증을 악화시키는 악순환을 하게 되며 이 모세혈관의 손상은 유전적 또는 면역학적 기전에 의하여 영향을 받는다고 추정하였다.
그외의 병인으로 특히 당뇨병성 자율신경병증은 면역학적 기전에 의하여 발생한다는 주장도 있지만 아직 확실하지는 않다.
VI. 당뇨병성 신경병증의 임상상
당뇨병성 신경병증의 임상상은 어느 부위에서 어떤 종류의 말초신경이 손상되었는지에 따라서 달라지기 때문에 여러 가지 임상유형이 있는데 많은 환자에서는 여러 가지 유형이 혼합되어 나타나기도 한다. 각 임상유형별 임상적 특징은 다음과 같다.
1. 다발성 말초신경병증(대칭성 원위부 신경병증)
당뇨병성 다발성 말초신경병증은 대칭적인 원위부 말초신경장애를 특징으로 하는 질환으로서 당뇨병성 신경병증의 3/4를 차지하기 때문에 임상에서는 이 유형이 당뇨병성 신경병증 자체로 오인되기도 한다. 임상상은 감각장애나 자율신경장애와 함께 경도의 운동증상이 동반되는 경우가 많지만 양상이 매우 다양해서 임상증상이 거의 없는 경우도 있고 한편으로는 잠을 못 잘 정도로 심한 통증을 호소하는 환자도 있다.
또한 임상증상은 보통 서서히 진행하지만 환자에 따라서는 갑자기 나타나기도 하며 치료에 따른 임상경과 역시 일정하지 않아서 부분적인 임상적 호전을 보이거나 정지되는 경우도 있다. 다발서 말초신경병증의 임상증상은 어떤 종류의 신경섬유가 주로 침범되는가에 따라 달라지는데 크게 감각장애, 운동장애 및 자율신경장애로 나눌 수 있으며 일부 특정 증상을 보이는 경우도 있지만 많은 환자에서는 여러 가지 장애가 혼합되어 나타난다.
1) 감각증상
직경이 큰 신경섬유가 주로 손상되었는지 혹은 작은 신경섬유가 주로 손상되었는지 여부에 따라 임상증상이 다르기는 하지만 주행거리가 긴 신경일수록 침범될 가능성이 많기 때문에 근위부보다는 원위부에서, 상지보다는 하지에서 증상이 더 현저한 특징을 보여 흔히 양말, 장갑 분포의 감각장애를 나타낸다.
당뇨병성 말초신경병증에서 나타나는 감각증상은 주로 원위부의 지각이상(paresthesia)과 이상감각(dysesthesia)이지만 때로는 지각과민(hyperesthesia)이나 작열통(causalgia) 등이 나타나며 드물게는 심한 통증 때문에 정상생활을 거의 못하는 경우도 있다. 말초신경병증에서 통각 자체는 저하되어 있으면서도 통증을 느낀다는 사실은 이해하기 어려운 현상으로 한때는 ‘gate theory'로 이 현상을 설명하려고 하였지만 근래에는 손상된 작은 신경섬유 자체 혹은 재생신경에서의 한계점 변화에 의한 자발적인 탈분극 현상으로 설명하고 있다. 통증을 특징으로 한느 말초신경병증 증상은 고혈당증을 빠르게 조절하는 경우에도 나타날 수 있는데, 그 임상양상은 작은 신경섬유를 선택적으로 침범하는 당뇨병성 신경병증과 유사하며 병리학적으로 급성 축삭변성의 소견을 보인다고 한다.
당뇨병성 다발성 말초신경병증에서의 감각장애는 흔히 발가락부터 감각장애가 나타나서 점차 위로 진행하는데 보통 무릎부위까지 진행되면서 손가락이나 손에서도 증상이 나타나는데 말초신경 손상이 많이 진행되면 감각장애가 서혜부 이상까지 확산, 체간에서도 감각장애가 나타날 수 있으며 각막의 감각이나 청력도 감소될 수 있다. 직경이 큰 신경이 주로 침범되면 진동감각과 체위감각 장애가 심하고 건반사(아킬레스 건반사)가 저하되거나 소실되는데, 심한 경우에는 감각성 운동실조나 당뇨병성 가성척수로(pseudotabes)를 보이기도 한다.
만일 당뇨병성 가성척수로와 자율신경장애가 동반되면 동공이 수축되고 대광반사도 느려질 수 있기 때문에 척수로(tabes dorsalis)와의 감별이 어렵게 된다. 이에 비하여 직경이 작은 신경이 주로 침범되면 통각과 온도감각의 저하와 함께 자발적인 통증이나 이상감각 등이 나타나며 체위성저혈압이나 성기능장애 등의 자율신경기능장애가 흔히 동반되는 경향이 있다. 통증은 주로 깊은 부위에서의 타는 듯하거나 쥐어짜는 듯한 느낌이지만 때로는 쭉쭉 뻗는 듯한 통증을 호소하기도 하며 피부의 가벼운 접촉에도 감각이 과민해지는 양상을 보이기도 한다.
그러나 진동감각이나 체위감각, 건반사 등은 비교적 정상이며 또한 신경전도속도나 근전도검사 등에서도 정상소견을 보이는 경향이 있어서 진단 자체가 어려울 수 있다. 당뇨병성 신경병증에서의 장기적인 감각소실은 자기도 모르게 반복적으로 신체가 손상 받을 수 있는 원인이 되어 발의 궤양이나 원위부 관절의 파괴가 나타날 수 있는데 특히 발에서의 만성궤양이 흔히 임상적으로 커다란 문제가 된다.
2) 운동증상
다발성 말초신경병증의 운동증상에는 근력 감퇴와 근위축이 있는데 이 역시 신경섬유의 주행거리와 관계가 있어서 원위부에서 심한 특징을 나타낸다. 그러나 당뇨병에서는 순수한 운동성 말초신경장애만을 보이는 경우가 매우 드물어서 자세히 진찰하면 대부분 어느 정도의 감각장애를 확인할 수 있다고 한다. 따라서 만일 운동성 말초신경장애만 있다면 당뇨병보다도 다른 원인질환의 가능성을 먼저 고려하여야 한다. 때로는 저혈당증이 운동성 말초신경병의 원인이 될 수도 있다.
3) 자율신경계 증상
과거에는 당뇨병성 자율신경병증이 그리 흔하지도 않고 임상적으로 별 문제가 되지 않는 것으로 취급되었지만 최근에는 당뇨병환자중 약 40%에서 심혈관기능검사상 자율신경장애가 있고 여러 장기의 기능장애와 관련이 있기 때문에 중요한 당뇨병성 신경병증의 유형으로 생각되고 있으며 우리나라에서도 이 방면에 대한 연구보고가 적지 않다.
그러나 젊은 연령의 인슐린 의존형 당뇨병을 제외한 대부분의 당뇨병환자에서는 자율신경만을 침범하는 말초신경병이 매우 드물어서 대부분 감각장애와 운동증상을 동반하는데 특별한 감각운동장애 증상이 없는 환자라고 하더라도 신경전도검사 등의 전기생리학적검사상에는 이상소견을 보이는 수가 많다.
자율신경장애는 일반적으로 임상증상이 현저하지 않아 간과되는 수가 많지만 때로는 일상생활에 심한 장애를 받게 되는 경우도 있는데 가장 대표적인 임상증상이 체위성 저혈압과 빈맥증으로서 다음과 같은 다양한 증후군을 임상에서 볼 수 있다.
(1) 심혈관계 증상
당뇨병성 말초신경병증 중에서도 작은 신경섬유가 주로 침범되는 감각성 다발성신경병 환자에서는 흔히 혈관운동반사(vasomotor reflexes)가 감소되는 경향을 보이는데 특히 임상적으로 현저한 증상이 체위성 저혈압이다. 체위성 저혈압은 기립할 때 반사적으로 나타나는 전신 혈관의 저항을 증가시키는 자율신경의 기능이 저하되어 발생하는 것으로서 정상인에서 혈압강하시 볼 수 있는 심박동수의 증가가 없다는 특징이 있다. 환자에 따라서는 기립시 수축기혈압이 40～50mmHg이상 떨어지더라도 임상증상이 심하지 않을 수 있지만 이뇨제, 항고혈압제, 안정제, 삼환계 항우울제, 인슐린 등의 투여로 증상이 갑자기 악화될 수 있다.
이외에도 심장에 분포되는 교감신경과 미주신경의 손상으로 인하여 맥박수의 변화나 부정맥이 나타나는 경우가 있어서 급성 심장마비나 급사(sudden death)의 원인으로 추정되기도 한다. 당뇨병 환자에서 땀이 많이 난다던지 혹은 피부가 건조되는 등의 발한장애도 역시 자율신경손상에 의하여 나타나는데 특히 식사직후 안면부에서 심하게 땀이 흐르는 경우가 있다.
(2) 소화기 증상
임상적으로 대부분 특별한 의의는 없지만 식도운동장애에 의한 식도의 확장, 연동의 감소, 괄약근 기능장애 등으로 역류성 식도염을 일으켜 임상증상을 나타낼 수도 있으며(식도신경병증), 위장 역시 연동이 감소되고 음식물이 저류될 수 있는데 특별한 장폐쇄가 없이 거대십이지장을 보이기도 한다(위신경병증, gastric neuropathy, gastroparesis diabeticorum). 그러나, 당뇨병에서 가장 흔한 소화기 증상은 간헐적인 설사인데 소장에서의 연동운동이 증가하여 주로 야간에 갑자기 나타나는 특징을 보이는데(당뇨병성 설사, diabetic enteropathy, diabetic diarrhea), 체중감소나 흡수장애를 보이는 경우는 거의 없다고 한다.
때로 발작적인 설사증상은 장내 세균의 증식과 관련될 수 있는데 이때는 소량의 테트라사이클린이 도움이 된다. 환자에 따라서는 대장의 긴장이 저하되고 확장되어 변비가 나타나기도 한다. 이러한 당뇨병성 위무력증과 당뇨병성 설사 등에는 시사프리드(cisapride)나 에리트로마이신(erythromycin)이 유효하다.
(3) 비뇨생식기 증상
당뇨병 환자에서 나타나는 비뇨생식기 증상에는 방광기능장애와 성기능장애가 있다. 방광기능장애는 자신도 모르게 서서히 소변의 횟수가 줄어들고 잔뇨(residual urine)가 증가하여 결과적으로는 요실금에 이르게 되는데 이를 예방하기 위해서는 방광안에 소변이 고이지 않도록 일정시간마다 규칙적으로 배뇨를 하여야 한다.
발기부전은 남자 당뇨병환자에서 가장 흔한 증상 중 하나로서 30～60%의 환자에서 관찰되는데 이중 약 40%환자는 18～50세의 성적으로 활발한 연령군에 속하기 때문에 심한 정신적 갈등을 유발하게 된다.
과거에는 발기부전의 원인이 남성호르몬결핍이라는 주장도 있었지만 최근 대부분 환자에서 원위부 대칭성 다발성신경병증의 소견이 관찰되며 성욕 자체나 사정기능은 비교적 정상이라는 특징 등으로 미루어 자율신경기능장애로 설명되고 있는데 때로는 자율신경병증의 첫 증상으로 나타난다. 그외에도 임상증상은 현저하지 않지만 역행성사정(retrograde ejaculation) 등 사정장애도 나타날 수 있다.
2. 당뇨병성 근위축증
당뇨병성 근위축증(diabetic amyotrophy)의 근본적은 성격 및 병리, 병인에 대하여는 아직 이론이 많아서 학자에 따라서는 이 병명 자체를 인정하지 않고 단신경병증(mononeuropathy)에 포함시키기도 하지만 근육조직검사상 신경병증의 특징적인 운동단위별 근섬유위축보다도 단일근섬유위축을 보이는 경우가 많기 때문에 하나의 독특한 증후군으로 따로 취급하기도 하며, 다발성신경근병증의 한 유형으로 간주하는 학자도 있다.
이 증후군은 대부분 다발성말초신경병증을 동반한 50세 이상의 중년기 혹은 그 이상 연령군의 인슐린 비의존형 당뇨병 남자 환자에서 빈발하는데 흔히 심한 체중감소가 선행되며 대부분 하지를 침범하지만 드물게 견갑부 근육도 침범될 수 있다.
임상 특징은 심한 통증을 수반하는 진행성 근위부 근력 감퇴가 엉덩이나 대퇴부의 근육 즉 장요근(ilopsoas muscle), 사두고근(quadriceps femoris muscle), 둔근(gluteal muscle), 대퇴내전근(adductor femoris muscle), 퇴근(hamstring muscle) 등에서 나타나는데 임상적으로 대퇴신경(femoral nerve)만 선택적으로 침범된 환자라도 세밀한 진찰이나 전기진단검사상 요추부 신경총이나 신경근의 침범소견이 관찰되며, 근전도검사상 원위부 대칭성 신경병증은 약 60%의 환자에서 발견된다. 학자에 따라서는 비대칭적인 경우를 단 또는 다발성신경병증으로 취급하고 대칭성 근위부 근위축을 보이는 경우만 당뇨병성 근위축증으로 진단하기도 하지만 일반적으로는 비대칭적인 경우가 더 흔하다.
이 질환의 병리 병인이 혈관성인지 혹인 대사성인지에 대하여도 이론이 많은데 체중감소가 선행된다던지 난치성 당뇨병환자에서 빈발하는 점 등은 대사성질환을 의심하게 하지만 비대칭적인 경향과 함께 점차 호전되는 임상특징 등은 혈관성을 의심하게 하는 소견이다.
침범부위에 있어서도 이 질환에서는 뇌척수액검사상 일반적인 당뇨병성 말초신경병증보다 단백치가 많이 증가되는 경향이 있어서 대퇴신경병증 등의 단순한 단신경병증보다는 신경근 혹은 신경총이 침범되는 질환일 가능성도 많다. 예후는 비교적 양호하여 당뇨병을 잘 조절하면 6～24개월내에 임상적 호전을 보인다.
3. 당뇨병성 단신경병증
당뇨병성 단신경병증(diabetic mononeuropathy)이란 척수신경이나 뇌신경 중 특정 단일신경의 기능장애를 특징으로 하는 질환으로서, 때로는 단신경병증이 신체의 여러곳에서 나타날 수 있는데 이를 다발성단신경병증(mononeurtis multiplex)이라고 한다. 당뇨병성 단신경병증의 발생기전은 혈액순환장애로 의한 말초신경의 국소적 경색증과 압박성의 두가지로 생각된다.
혈액순환장애에 의한 단신경병증 및 다발성단신경병증은 신체의 어느 신경이라도 침범될 수 있지만 체신경 중에서는 척골신경, 요골신경, 액와신경, 대퇴신경, 비골신경, 외측대퇴피부신경 등이, 뇌신경에서는 동안신경과 외전신경이 침범되는 경우가 흔하다.
임상증상은 침범된 신경에 따라 다르지만 비교적 나이가 많은 환자에서 비대칭적으로 갑자기 나타났다가 그 후 점차 호전되는 양상을 보인다. 당뇨병성 뇌신경마비는 나이가 많은 당뇨병 환자에서 빈발하며 말초신경장애나 당뇨병의 임상증상이 별로 없이 갑자기 나타날 수도 있는데 경도내지 중등도의 통증과 함께 동안신경, 외전신경, 활차신경, 안면신경 등의 뇌신경이 흔히 침범된다.
이중 가장 흔하면서 감별진단에 주의하여야 할 것은 동안신경마비인데, 당뇨병성 동안신경마비는 뇌동맥류 등에 의한 압박성 동안신경마비와는 달리 동공이 침범되지 않는 특징을 보인다. 동공이 침범되지 않는 이유는 아직 확실하지 않지만, 혈관장애에 의한 신경손상은 주로 중심부에서 심한데 비하여 동공을 지배하는 부교감신경(ciliary nerve)은 동안신경을 외측에서 감싸는 위치에 있기 때문이라고 한다. 일반적으로 당뇨병성 뇌신경마비의 예후는 비교적 양호하여 만일 3～6개월의 임상경과후에도 호전을 보이지 않거나 두 개 이상의 뇌신경마비가 동시에 나타나면 비인두암 등 다른 질환의 가능성을 고려하여야 한다.
당뇨병에서 나타나는 단신경병증은 상기 혈관성 신경경색보다도 압박성 단신경병증이 더 흔한 것으로 추정되고 있는데 때로는 이 두 가지의 병인을 감별할 수 없다. 당뇨병환자의 말초신경은 정상신경보다도 허혈에는 잘 견디지만 압박에 의하여 쉽게 손상되는 경향을 보이는데 정중신경은 손목에서, 척골신경은 팔꿈치에서, 비골신경은 비골상부에서 쉽게 압박된다. 일반적으로 당뇨병환자에서는 전기진단검사상 약 15%에서 압박성 신경병증이 검출된다고 하는데, 그중 팔목터널증후군(carpal tunnel syndrome)이 가장 흔하며 약 12%의 당뇨병환자에서 관찰된다고 하며, 또한 팔목터널증후군 환자의 7.5%～11.5%가 당뇨병이라는 보고도 있다. 그러나 당뇨병에서 보이는 압박성 신경병은 임상 증상이 별로 심하지 않은 경우가 많기 때문에 전기진단검사로 진단되는 경우가 많다.
4. 당뇨병성 흉추부 신경근병
당뇨병성 흉추부 신경근병은 당뇨병성 체부신경병증 혹은 늑간신경병이라고도 하는데 그리 드물지 않으면서도 오랫동안 잘 알려지지 않았던 당뇨병의 합병증으로서, 주로 노년기(50～70세)의 인슐린 비의존성 당뇨병환자에서 빈발하는데 체중감소가 동반되기도 한다. 임상특징은 T4～T12신경근 지배부위인 흉부 또는 복부에 비대칭적인 심한 통증 및 감각장애가 비교적 갑자기 나타나며 밤에 악화되는 경향을 보이는데 다양한 감각장애와 함께 복벽 근육이 약해져서 배가 나오기도 한다.
이 질환은 흔히 복부와 흉부의 내장 질환에 의한 통증으로 오인하는 경우가 많은데 감별진단을 위해서는 비록 비특이적이기는 하지만 근전도검사로 흉추부 등근육과 복벽근육에서 탈신경전위를 관찰하는 것이 도움이 된다. 이 질환의 임상경과 및 예후는 비교적 양호하다고 알려져 있다.
VII. 당뇨병성 신경병증의 임상적 평가
당뇨병성 신경병증의 양적인 임상적 평가는 감별진단뿐 아니라 환자의 추적관찰 및 임상 연구에 필수적이라고 할 수 있는데, 여기에는 환자의 주관적 증상은 물론 진찰소견인 감각기능, 운동기능 및 자율신경기능 등이 모두 포함되어야 한다. 당뇨병성 신경병증에서는 대부분 진찰상의 이상소견보다 증상만 현저한 경향이 있기 때문에 진단기준에 있어서 가장 중요한 것은 임상증상이라고 할 수 있다.
그러나 증상 자체는 주관적이고 개개인의 성향에 따라서 달라질 수 있기 때문에 신경병증의 손상형태를 추정하는 정량적 평가에는 한계가 있다. 신경병증의 정량적 평가를 위하여는 운동기능, 감각기능, 자율신경기능 및 전기진단검사가 이용되고 있다. 건반사의 소실은 운동기능과 감각기능 두가지 모두와 관계가 있고 말초신경병증시 흔히 감소 혹은 소실되지만 기능적인 측면에서의 가치는 별로 없고 단지 추적 관찰이나 병소의 추측에 도움이 된다.
1. 운동기능 장애의 평가
운동기능 평가 방법에는 기능시간검사(functional timed test), 임상적 근력평가(clinical scoring of muscle strength), 기계적 근력측정의 세가지가 있다. 기능시간검사는 가만히 서있거나 일정거리를 걷는 데 소요되는 시간을 측정하는 것으로서 운동기능장애의 평가로 민감하지 못할 뿐아니라 감각장애 등 타기능장애도 영향을 미친다는 문제점이 있으며, 기계적 근력측정방법은 최근 이용이 증가되는 추세에 있는 정확한 검사방법이지만 검사시간이 길다는 현실적인 단점이 있다.
따라서 아직까지 가장 널리 이용되는 운동기능장애의 평가 방법은 임상진찰에 의하여 근력을 점수화하는 것으로서 여기에는 두가지 기준이 흔히 이용되고 있다(표46-2).
▶ 표 46-2

근력
Mayo등급
MRC등급
정상근력
0
5
경한 근력감퇴(25%미만)
-1

중력과 저항에 대항할 수 있는 근력감퇴

4
중력과 반한 운동은 가능하나 저항에는 대항못하는 근력감퇴

3
중등도의 근력감퇴(50%의 근력감퇴)
-2

중력에 무관한 운동만 가능한 근력감퇴

2
심한 근력감퇴(75%의 근력감퇴)
-3

실제 움직임은 없으나 근수축을 관찰할 수 있음

1
근수축도 전혀 관찰되지 않음
-4
0

2. 감각기능의 평가
감각기능은 주관적인 요소가 많기 때문에 평가 자체가 용이하지 않다는 문제가 있지만, 기능장애부위의 분포와 정도 및 여러 가지 감각 중에서 어떤 기능이 주로 침범되었는지를 평가하여야 한다.
임상적 진찰 방법은 국소성인지 혹은 전신성인지에 따라 달라지며 진동각, 촉각, 체위각, 통각 등을 모두 진찰하여야 하기 때문에 진찰시간이 길어지며 정량적인 감각기능평가를 위하여는 진동감각, 온도감각, 촉각 및 전기자극감각에 대한 한계점을 검사하는 방법이 있다.
3. 자율신경기능의 평가
자율신경기능의 평가방법에는 여러 가지가 있고 최근 개발된 민감한 검사방법도 있지만, 흔히 임상에서는 체위성 저혈압을 검출하기 위하여 누워 있을 때의 혈압과 앉아 있을 때의 혈압 및 서 있을 때의 혈압을 각각 일분후에 측정한다.
일반적으로 수축기 혈압이 20%이상 하강하면 체위성 저혈압이 있다고 판정하지만 학자에 따라서는 절대치가 20～30mmHg 감소하는 것을 기준으로 정한다. 만일 체위성 저혈압이 있으면 맥박의 변화를 동시에 관찰하여야 하는데 만일 정상적으로 볼 수 있는 맥박의 증가가 나타나지 않으면 심장으로 가는 교감신경기능이 저하된 것으로 추정한다. 맥박의 변화를 관찰하는 다른 방법으로는 발살바법시 맥박이 느려지는지 여부를 측정하는 방법이 있는데 만일 맥박이 느려지지 않으면 심장의 부교감신경기능에 장애가 있을 가능성이 많다. 발한기능 역시 중요한 자율신경의 기능으로서 검사방법이 개발되어 있기는 하지만 진찰도중 쉽게 시행할 수 없다는 문제가 있으며 아직 임상적 의의는 확실하지 않은 것으로 생각된다.
4. 전기진단검사
당뇨병에서의 신경전도검사와 근전도검사 등 전기생리학적검사는 임상적 신경병증의 진단을 확인하고, 당뇨병성 신경병증의 전기생리학적 변화 양상을 파악하며, 질병의 경과를 추적관찰할 수 있을 뿐 아니라, 임상증상이 없는 신경병증의 검출 등 여러 가지 목적으로 시행되는데, 우리나라에서도 이 방면에 대한 연구업적은 비교적 많다.
일반적으로 말초신경병증의 진단 자체를 위하여는 전기생리학적 검사가 필수적이지는 않으나, 임상적으로 자율신경기능장애나 신경근질환을 의심하게 하는 소견이 있을 때, 신경전도검사에서의 이상소견은 당뇨병성 신경병증의 진단에 큰 도움이 되며, 통증이 주로 나타나는 신경병증에서 작은 신경섬유만 선택적으로 침범되면 전기진단검사상 정상소견을 보일 수 있지만 당뇨병에서는 유전성 질환과 달리 이런 경우가 극히 드물다.
당뇨병성 신경병증에 있어서의 특징적인 전기생리학적 검사소견은 없으나 발병 초기에 증상이 현저하지 않을 때는 주로 원위부나 압박이 잘되는 신경구획에서 신경속도의 지연이 흔히 관찰되고 임상증상이 현저할 경우에는 탈수초와 축상변성이 복합된 소견을 보이다가 임상증상이 더욱 진행하면서 축삭변성 소견이 뚜렷해진다.
과거 전기전단검사의 유용성이 지나치게 높이 평가된 것은 사실이지만 당뇨병성 신경병증을 객관적이고 양적으로 측정할 수 있다는 장점 때문에 환자의 추적관찰뿐 아니라 이 방면에 대한 여러 가지 실험적 연구에도 널리 이용되고 있다. 임상증상이 있는 말초신경병증 환자에서 말초신경의 구조적 변화의 정도와 신경전도속도간에 밀접한 관계가 있다는 사실은 환자의 추적관찰 및 치료효과를 평가하는 데 있어서 큰 도움이 되며 실제 많은 임상연구 및 동물실험이 전기진단검사에 의존하고 있다.
단지 현재까지 문제가 되고 있는 것은 임상적으로 아무 증상이 없는 환자에게도 신경전도검사상 이상소견이 검출되는 경우가 드물지 않다는 점으로서 아직 그 임상적 의의에 대하여 여러 가지 논란이 있고 다발성말초신경병증과의 관련성에 대하여도 의문을 제시하는 학자가 있지만 만일 효과적인 초기 치료방법이 개발된다면 이야기가 달라질 수도 있다고 생각된다.
VIII. 당뇨병성 신경병증의 진단 및 감별진단
말초신경병증은 진단명이 아니고 임상증후군이기 때문에 진단에 있어서 가장 중요한 것은 역시 환자의 임상 증상과 신경학적 진찰을 포함한 이학적소견이다. 그러나 임상상이 비특이적이거나 혹은 애매할 경우에는 임상소견만으로 진단하기 어렵기 때문에 다음의 여러 가지 검사가 이용된다.
1. 일반 검사 소견
당뇨병성 신경병증의 진단에 있어서 혈당검사는 필수적이지만 드물게 탄수화물 대사장애보다도 말초신경장애가 우선하는 경우가 있기 때문에 주의를 요하며 당화혈색소(HbA1c)는 고혈당증의 기간을 추측할 수 있는 지표로 활용된다. 당뇨병성 신경병증 환자에게서 뇌척수액검사상 단백치가 증가한다는 사실은 이미 잘 알려져 있고 드물게 500mg/dl까지 증가되는 경우도 있는데 특히 당뇨병성 근위축증이나 신경근병 등 근위부 말초신경이 침범된 환자에서 더 현저한 경향이 있다. 말초신경병의 진단에 이용되는 전기생리학적 검사에는 고식적인 신경전도속도 및 근전도검사 이외에도 H-reflex나 F-wave등 후기반응 및 유발전위검사 등이 있는데 당뇨병성 말초신경병증은 유형이 다양하기 때문에 어느 한가지 검사만으로는 판단하기 어려운 경우도 흔하다.
일반적으로 탈수초성 말초신경질환에서는 신경전도속도검사가, 축색성 말초신경병에서는 근전도검사가 더 예민하지만 직경이 작은 신경만 손상된 경우에는 전기생리학적검사가 별로 도움이 되지 않을 수도 있다. 그러나 임상증상이 현저하지 않은 신경병증의 조기 발견 및 당뇨병성 신경근병 등의 진단에는 전기생리학적검사가 아주 유용하다.
2. 신경조직검사
당뇨병성 말초신경병증에서 말초신경의 형태학적 변화는 비특이적이기 때문에 진단을 위한 신경생검은 큰 의의가 없고 주로 다른 질환과의 감별이나 연구 목적으로 시행된다. 더욱이 신경생검은 극히 국한된 감각신경(주로 비복신경)만 가능하기 때문에 운동성 말초신경병에서는 별로 도움이 되지 않을 수 있으며 따라서 임상적용은 극히 한정되어 있다.
3. 근육조직검사
말초신경병 자체의 진단을 위해서라기보다는 근육질환과의 감별을 위하여 시행되는데 고식적인 조직 고정방법이나 염색으로는 큰 도움이 되지 못하고 급속냉동고정 후 ATPase 등의 조직화학적 염색이 필요하다.
그러나 어떤 진단적 조건을 이용하더라도 당뇨병성 말초신경병증의 감별진단에는 여러 가지 문제가 있는 것이 사실인데 당뇨병환자가 어떤 새로운 증상을 나타낼 경우, 그 증상이 발바닥이 남의 살 같다거나, 저리거나, 따갑게 아프다고 느끼는 등의 증상이라면 별문제가 되지 않지만, 자율신경병증에 의하여 설사가 나타나거나 흉부 신경근병증에 의하여 흉통을 느낄 경우에는 감별진단이 용이하지 않다.
그뿐 아니라 말초신경병증의 특징적인 증상이 있다고 하더라도 당뇨병성 신경병증 자체의 특징적인 소견은 없으므로 다른 원인에 의한 말초신경병증의 가능성도 항상 고려하여야 한다.
IX. 당뇨병성 신경병증의 치료
당뇨병성 신경병증의 치료에 있어서 첫 번째 단계는 진단 자체에 대한 확신이다. 당뇨병성 신경병증의 임상증상은 많은 다른 원인에 의한 신경병증과 별로 차이가 없이 비특이적일 뿐 아니라 중복되어 있을 가능성도 있기 때문에 치료가능한 원인질환에 대한 감별진단이 선행되어야 한다.
아직까지 이 질환의 병리병인을 확실하게 모르지만 당뇨병성 말초신경병증의 발생이 고혈당증의 정도 및 기간과 밀접한 관계가 있기 때문에 고혈당증에 대한 치료가 중요하다. 일부 짧은 병력의 환자에서는 혈당조절만으로도 말초신경기능의 빠른 회복이 관찰되는데, 물론 이 경우는 당뇨병환자에서 가장 흔한 지속적인 다발성 말초신경병과 다르다고 생각되기도 하지만, 고혈당증에 대한 치료의 중요성을 뒷받침하고 있다.
그러나 실제 고혈당증에 대한 현재까지의 고식적인 치료방법은 인체내에서 자율적으로 조절되는 생리학적 기능에는 훨씬 미치지 못하기 마련인데 대부분 당뇨병성 말초신경병 환자가 고혈당증을 잘 치료하더라도 증상의 호전이나 말초신경병이 완치되지 않는 것은 이 때문이라고도 주장하는 학자도 있다. 이런 관점에서 본다면 요즈음 이용되기 시작한 인슐린 펌프나 최근 연구되고 있는 췌장 소도세포 이식술이 치료에 획기적인 전기를 이룰 가능성은 있지만 아직은 실험적인 단계에 불과하다.
고혈당증의 조절방법은 당뇨병의 유형은 물론 환자 개개인에서의 고혈당증의 정도 및 유병기간에 따라 달라지며, 체중조절, 적당한 운동, 식사요법 등의 일반적 방법으로 혈당이 잘 조절되지 않으면 경구혈당강하제나 인슐린을 투여한다. 그러나 혈당조절 등에 저혈당증이 발생하면 저혈당증 자체의 합병증뿐 아니라 신경병증도 악화될 수 있으므로 주의할 필요가 있다. 현재까지 고혈당증의 치료효과에 대한 많은 임상연구 결과, 치료가 직접적으로 말초신경병을 호전시킨다는 증거는 없고 드물게는 혈당을 잘 조절하는데도 임상증상이 일시적으로 악화되는 경우가 있어서 효과에 회의적인 견해가 있는 것이 사실이지만 적어도 말초신경병을 유발할 수 있는 다른 합병증(혈관질환 등)을 예방하고 말초신경병의 진행을 정지시키기 위해서라도 고혈당증은 조절하는 것이 원칙이다.
최근 당뇨병성 말초신경병의 병인론적 가설에 의하여 개발된 미오이노시톨이나 알도스환원효소억제제 등의 투여가 관심을 끌고 있는데 미오이노시톨의 보충은 임상효과에 대한 불확실성 때문에 별로 사용되지 않고 있으며 알도시환원효소억제제에 대하여는 Sima 등이 어느정도 효과가 있는 것으로 보고하였지만, 둘다 미국에서는 임상 사용이 인정되지 않고 있다. 비타민 역시 큰 효과는 없는 것으로 알려져 있으며 최근 병인과는 관계없이 말초신경병의 재생에 도움이 된다는 갱글리오시드와 이사조닌(isaxonine)등도 치료에 시도되고 있지만 치료효과에 대하여서는 이론이 많다.
따라서 아직 병리병인이 규명되지 못한 현재로서는 실험적인 약물의 투여보다 더 중요한 것이 여러 가지 증상에 대한 대증요법과 물리치료라고 할 수 있는데, 당뇨병성 말초신경병증은 임상상이 다양하기 때문에 일률적인 치료방법은 있을 수 없고 개개인 환자별로 결정하여야 한다.
통증을 동반하는 신경병증은 때로 조절이 어렵고 난치성 경향을 나타내지만 마약성 진통제는 금기이고 아스피린이나 아세트아미노펜 등의 진통제나 비스테로이드성 소염제를 단독 혹은 클로르프로마진 등의 안정제와 같이 투여한다. 날카롭게 찌르는 듯한 신경통증에는 페니토인이나 카바마제핀 등의 항경련제가 더 효과적일 수 있으나 정확한 위치를 판단할 수 없는 깊숙히 느끼는 통증으로서 특히 밤에 환자를 괴롭히는 지속적인 통증에는 항경련제가 별로 효과가 없으므로 이 경우에는 아미트리프틸린(amitriptyline) 25～150mg을 취침전에 투여하여 도움을 받을 수 있다. 특히 중년기의 당뇨병 환자로서 통증을 동반하는 말초신경병증이 있으면 우울증을 동반하는 경우가 많은데 상기 항우울제는 정신요법과 함께 이 목적으로도 이용된다. 방광기능장애가 있을 때는 아미트리프틸린 대신 트라조돈(trazodone)을 투여한다.
당뇨병성 신경병증에서는 감각장애, 발한장애, 혈관장애 등에 의한 여러 가지 피부변화가 흔히 동반되기 때문에 피부를 잘 관리하여야 하는데 특히 발의 영양장애성 궤양(trophic ulcer, diabetic foot)은 여러 가지 유발요인 중 감각상실이 가장 중요한 기전으로 생각되며 체중감소, 큰 신발, 국소적인 절제술 및 항생제투여 증이 요구된다. 그러나 당뇨병성 혈관질환이 동반되어 있으면 치료가 잘 되지 않는 경향이 있고 때로는 골수염으로 발전되기도 하므로 감각장애가 있는 환자에서는 자주 관찰하고 잘 관리하는 등 예방에 주력을 하여야 한다.
비교적 임상증상이 현저하지 않은 경우가 많지만 일단 증상이 생기게 되면 무척 치료하기 어려운 것이 자율신경장애인데, 위장관의 운동장애를 위하여는 메토클로프라미드, 시사프리드 내지 에리트로마이신을, 당뇨병성 설사에서는 코데인이나 디펜옥시레이트 등을 우선 투여하는데 모든 환자에서 다 효과적인 것은 아니며 테트라사이클린이나 광범위항생제의 투여가 도움이 되기도 한다. 체위성 저혈압은 정도에 따라서 탄력붕대나 양말 등으로도 도움이 될 수 있지만 심한 경우에는 플루드로코르티손(fludrocortisone)을 투여하여야 한다.
방광기능에 장애가 있을 경우에는 시간계획에 따른 규칙적인 배뇨가 바람직한데 필요에 따라서는 하복부를 누를 수도 있고 배뇨장애가 심할 경우에는 방광의 목을 절제하는 수술을 하여야 하므로 비뇨기과에 자문을 요한다. 자율신경장애에의한 발기부전은 대부분 비가역적인에 테스토스테론의 투여는 성욕만 증가시킬 뿐 발기자체에는 도움이 되지 못하기 때문에 금기라고 하며 성기성형술이 때로 이용되기도 한다.





참고문헌
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