의료시장 개방 저지 위한 토론회

의료시장 개방 저지를
위한
공동토론회
일시 : 2003년 3월 4일(화) 오후8시～
장소 : 서울대 의대 학생회관 제2강의실
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주최 건강권 실현을 위한 보건의료단체연합
평등사회를 위한 민중의료연합
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자료집 순서
○ 주발제 1>
WTO DDA에 대한 보건의료 현황과 대응
(리병도, 건강사회를 위한 약사회장) / 1
○ 주발제 2>
의료시장개방과 연관된 법률․제도 변화
(이진규, 민중의료연합 노동조합보건의료정책센터) / 18
○ 보조발제1>
의료시장개방에 대한 대응을 위하여
(강동진, 민중의료연합 대표) / 29
○ 보조발제2>
2003년 상반기 WTO교육개방․교육시장화 저지 투쟁 계획(안)
(강신현, WTO교육개방 저지공투본 정책국장) / 33
○ 보조발제3>
양허요구에 따른 한방관련 법률검토 및 대응방안
(박용신, 청년한의사회 기획국장) / 40
WTO DDA에 대한 보건의료 현황과 대응
리병도(건강사회를 위한 약사회장)
1. 머리말
2001년 11월 제4차 WTO 각료회의가 페르시아만 Qatar의 수도 Doha에서 열려 2년간의 WTO 작업을 점검하고, 향후 작업에 대한 논의를 통해 2002년부터 3년간 새로운 협상 즉 도하개발아젠다(이하 DDA)를 진행하며 2005년 1월 1일 이전에 종료할 것을 결정하였다. 한편 협상감독기구로 2002년 1월 31일 무역협상위원회(TNC)를 설치하고, 합의는 일괄타결방식(single undertaking)으로 하되, 조기 합의 사항은 조기에 시행키로 결정하였다. 정부에서는 WTO DDA에 따라 작년 6월에 WTO에 서비스 분야 양허요구안(request)을 제출했고, 올해 3월말까지 의료시장 개방 관련 양허수용안(offer)을 제출해야 하며 2005년 1월 1일 이전까지 각국간 무역자유화협상을 마무리해야 한다. 93년 UR 당시 우리의 양허 내용은 보건의료 서비스는 개방한 바 없고 수평적 접근에서만 투자 개방을 했다. 신규 가입한 중국은 의사와 치과의사에 대해서만 ENT를 적용하고, 우리에게 한방을 포함한 합작병원 설립을 허용하라는 양허요구안을 냈었다. 서비스 협상이 2000년 2월 개시된 이래 보건의료 서비스 관련 협상 제안서가 제출된 사례가 적고 협상 전망도 불투명하며, 상당수의 국가에서 보건의료 서비스는 공공재로서 국민의 기본권으로 인식하고 국가에 의한 서비스 제공 및 관리체계를 유지하고 있기 때문에 보건의료 서비스 부문의 국제적 교역은 상당부문 한계가 있는 것이 사실이다. 현재까지 우리나라에 양허 요구를 한 37개국 중 의료시장과 관련해 우리에게 개방요구를 해온 나라는 중국 호주 폴란드 아르헨티나 등 5개국뿐이며, 우리는 호주 뉴질랜드 노르웨이 캐나다 미국 EC 일본 등 총 12개국에 대해 개방을 요구했다. 특히 개방요구를 한 국가 중 중국의 경우 한방치료 뿐만 아니라 한방 교육까지 개방을 요구한 상태지만 우리나라는 중국에 대해 한방치료 개방을 요구하지 않아 중국의 개방요구에 응할 뜻이 없음을 전한 바 있다.
DDA는 다자간무역협상을 의미할 뿐 국내법을 무시한 채 적용할 수 있는 협약이 아니므로 현재 우리나라는 의료법으로 영리목적의 의료기관을 설립할 수 없도록 하고 있어 외국 의료기관이 국내 의료시장에 진출하고 싶어도 영리목적의 의료기관 설립을 규제하면 선진 의료기관이 국내 의료시장 진출에 적극적일 수는 없는 상황이다. 또 외국 의료기관이 진출하더라도 외국인 의사와 우리나라 환자간 의사소통에 장애가 있다면 진료행위가 현실적으로 어렵기 때문에 선진국들이 개방요구에 별로 적극적이지 않을 것이라는 예측이다. 협상타결이 쉽지는 않을 것이나 의료시장개방 협상이 타 분야의 서비스협상과 함께 진행되며 한 분야의 협상이 타결되더라도 다른 분야의 협상이 타결되지 않으면 협상전체가 결렬되는 일괄타결방식이므로 미국 등 선진국들이 어떤 방식으로든 협상의 타결을 위해 노력할 것이라는 점을 염두에 두어야 한다. 현재 개도국들은 주로 의료인력의 개방을 요구하고 있는데, 면허제도 상호인정문제는 각국의 면허제도가 통일되어있지 않고, 의료(교육)의 질적 수준이 달라 협상타결은 쉽지 않을 것이며 특히 선진국에서 완강히 반대하고 있다. 우리와 관련된 주된 관심은 역시 의료자본시장 개방이다. 이는 선진국에서 강력히 요구하고 있는 항목이다. 특히 미국이 주로 의료자본(시설)의 개방을 요구하고 있는데 의료자본시장 개방 요구와 관련해서 현행 의료법 상 불가능한 영리법인 허용, 요양기관 강제지정제도의 폐지, 민간의료보험의 도입 등이 핵심쟁점으로 될 것이다. 정부에서는 DDA 출범에 따라 향후 예상되는 보건의료 분야에 대한 선진국의 개방 요구에 대비하기 위한 민관 합동기구인 “DDA 보건복지분야 대책위원회󰡑를 2002년 2월 15일 구성하여 운영하고 있다.
WTO DDA 보건의료 서비스 대책위원회는 작년 5월 각 보건의료 단체별로 외국 의료시장 개방 양허요구안에 대한 최종 의견을 들었는데, 우리의 경우 현재 의사협회는 mode1(원격진료 인터넷구매 등 국경간 공급) 범주에는 WTO 회원국에 양허요구안을 내지 않기로 하고, mode2(해외원정 소비)에서는 미국 일본 독일 캐나다 등에 요구하는 의견을 냈다. 또 mode3(영리목적 의료기관 개설허용)에서는 외국 분원형태 및 법인 경영 참여를 중국 미국 일본 캐나다 인도네시아 등에 요구했으며, mode4(보건의료인력의 국제간 이동 문제)분야는 미국 중국 캐나다 일본 등과 협상하자고 제의했다. 병원협회는 mode1의 원격진료를 허용하되 mode2에 대해서는 회원국에 요구안을 내지 않기로 하고, mode3과 mode4에 대해서는 유보적 입장이다. 병원협회는 특히 영리법인 해외진출에 대해 중소병원과 대형병원간 상반된 견해를 취하고 있어 단일안을 마련하는데 난항을 겪고 있다. 병원협회는 국내 경쟁력이 확보된 인공수정, 척추․관절, 성형외과 등의 진료과와 의사의 중국 시장 공략을 가안으로 채택한 바 있다. 간호사협회는 mode4만 미국 캐나다 영국 일본 중국 등에 요구했다. 양허요구안은 우리나라가 외국의 관련 분야에 대해 시장개방을 요구하는 것으로 바꿔 말하면 우리도 이들 분야를 개방할 의사가 있다는 것을 의미하는 것이다. 반면 치과의사협회와 약사회는 mode1~4 전분야에 대해 양허요구를 하지 않기로 해 국내 여건상 해외시장에 진출할 의사가 없을 뿐만 아니라 향후 외국이 국내시장 개방을 요구할 경우 반대할 것임을 밝혔다. 한편 보건의료서비스분야 최대 쟁점으로 꼽히는 mode3의 영리법인 허용 및 해외진출에 대해 의사협회가 허용 의견을 냄에 따라 병원협회의 대응에 관심이 집중되고 있다. 의사협회는 이번 협상을 이용하여 현행 의료법에서 규정하고 있는 정부의 규제(요양기관 강제지정제도의 폐지와 영리법인의 의료기관설립 허용 등)를 제거하겠다는 전략을 취하고 있는데, 이들 조항은 외국의 의료자본이나 의료기관의 국내진입을 막아오는 방벽의 역할을 해왔던 조항들이다. 한의사는 분류코드가 없어 관계당국에서는 DDA 협상을 위한 서비스분류체계에 적시되지 않은 한방의료에 대해서 먼저 WTO에 분류코드를 만들어 줄 것을 요구한 다음 그 추이를 보아 조치를 취하려 하고 있다.
WTO DDA와 관련한 보건의료분야 주요 핵심적 이슈는 크게 2가지로 △서비스교역 부문에서 보건의료 서비스의 개방과 △의약품․화장품․의료용구․식품 등에 대한 시장접근 확대를 위한 관세 인하 등 무역장벽 완화(제거)로 나뉜다. WTO DDA 관련 보건복지 소관 규제 현황'에서 보건복지부는 현행 의료법 및 약사법에 △ 의료기관 및 약국 개설자격 요건 △ 약국개설장소 제한 △ 영리목적의 환자 소개․알선 행위금지 조항 등의 규제조치를 대폭 완화할 것이라고 밝혔다. 복지부가 DDA에 대비해 규제완화 대상으로 선정한 약사법 조항을 보면 △약사 또는 한약사 면허소지자만 약국개설을 할 수 있도록 한 약국개설 등록 조건(약사법 제 16조 제 1항) △약국개설장소 제한(약사법 제 16조 제 5항) △ 1약사 1약국 개설 원칙 및 약국개설자만의 약국관리(약사법 제 19조 제 1항 및 제 2항) △외국 약학전공 대학 졸업자의 국내 면허자격 요건(약사법 제 3조 제 2항) 등이다. 특히 복지부는 약국개설 조건과 관련해서는 국적 요건을 두지 않는 대신, 국내 면허 소지자로 제한하는 방안을 제시하고 있는 가운데 △복수약국 개설 △비(非)약사의 약국 개설 △외국 약사면허 소지자의 국내 활동 등의 관련 조항 역시 외국의 사례를 준용해 허용하는 방안을 검토한다는 입장이다.
반면 의료법과 관련해서는 △영리목적의 환자소개, 알선 등 행위금지(의료법 제 25조 제 3항) △외국인 면허소지자가 의료법인에서 의료행위시 보건복지부장관 승인 필요(의료법 제 25조 제 1항 제 1호, 의료법 시행규칙 제 20조) △의료인의 2개소 이상 의료기관 개설 제한(의료법 제 30조 제 2항) △의료기관의 개설 자격(의료법 제 30조 제 2항) △의료법인, 민법 또는 특별법에 의해 설립된 비영리법인의 영리추구 금지(의료법 제 30조 제 2항 및 의료법 시행령 제 18조) △외국 의료면허 소지자의 국내 의료면허 시험 취득 자격(의료법 제 5조 제 3항) 등이 규제 정비대상으로 선정됐다. 또한 △원격진료 및 처방 △내국인의 국외 서비스 이용 △외국의사 면허 소지자 국내활동 등도 제한을 두지 않는 방향으로 논의될 예정이다. 복지부 관계자는 󰡒보건의료 서비스 분야의 시장개방에 대비해 현행 법령에서 규제정비가 필요한 사항에 대해 논의될 필요가 있다."며 󰡒외국인과 내국인이 동등한 조건에서 동등한 법 적용을 받는 것이 원칙"이라고 밝혔다. 작년 5월 EBS에서 주최한 󰡐의료시장 개방 - 서비스 개선인가, 공공성 파괴인가?'에서 의료시장 개방과 영리법인 허용, 그리고 이에 따른 공공 의료에 미칠 파장 등을 놓고 난상 토론을 벌였다. 이 자리에서 복지부 이용흥 보건정책국장은 󰡒시장 개방 시 특히 중소병원 경영이 악화되고 병상 및 인력수급의 곤란, 의료자원 과당 경쟁 등의 폐해가 있을 수 있다"며 “이를 최소화하면서 제도를 선진화하고 병원 경영의 투명성을 제고하는 방향으로 협상에 임하겠다."고 말한 바 있다. 그러나 정부는 구체적인 방안에 대해서는 ‘DDA 보건복지분야 대책위원회󰡑를 통해 국내 관련 업계와 학계 등의 의견을 충분히 수렴하겠다는 것이 기본 입장이다. 한 전문가는 “의료시장개방이 도저히 피할 수 없는 소용돌이라면 정부를 비롯한 관련 업계들은 자구책은 물론 먼 앞을 내다보는 폭넓은 시안으로 대책 마련에 심혈을 기울여야 할 것”이라고 말했다.
2. 현황
선진국들 특히 미국은 계속 한국에 서비스 개방과 시장 접근 확대를 요구해 오고 있다. 이는 당연 보건의료계 전반에 큰 충격을 줄 것이며 다자간 협상 결과에 달려 있기는 하지만 경우에 따라서는 원격진료나 인터넷 처방주문이 가능(mode1)하고 의료인력의 이동(mode4)이나 외국계 의약품 도소매 체인점이 영업을 할 수도 있다. 약국의 경우, 체인 약국이 주 타깃이 되기보다는 거대한 슈퍼마켓 자본이 한국의 유통시장 침투를 위해 들어오게 될 때 미국의 월그린 같은 형태의 약국체인이 포함될 가능성이 있다. 또한 의료복지 관련 투자(mode3)가 전면 허용돼 미국인 의사가 한국의 병․의원에서 근무하거나 중국의 한의사 자격증을 가진 재중 교포가 서울에 한의원을 차려 운영할 수 있게 된다. 또 협상 결과에 따라서는 국내 환자가 미국에서 진료를 받고도 국내 건강보험 혜택을 받을 수도 있게 된다.(mode2) 그러나 약국시장 개방 문제는 좀 특수성을 띄고 있다. UN이 정한 상품 및 서비스 교역 분류 코드(CVC-Central Product Code)에 따르면 약국은 병원 의사, 치과의사, 간호사 등 보건의료 서비스 분야에 속해 있는 것이 아니라 `소매 무역서비스'로 분류돼 있기 때문이다. 소매 무역 서비스 분야, 도매 무역 서비스분야 등 유통부분은 이미 이번 논의와 상관없이 1995년 WTO 출범과 함께 문호를 개방한 분야이며, 외국의 자본투자 역시 외환위기를 겪으면서 외국인 투자 확대 차원에서 이미 허용된 상태이다. 그러나 의료시장의 개방은 거대 외국자본에 의한 시장독점화란 측면이 강할 것으로 예상되며 시장개방에 따라 비약사의 약국개설 허용이나 법인약국의 가능성 의약품 관세인하 및 비관세장벽 폐지․완화 등의 모습이 나타나고 쟁점화 되고 있다. 그리고 이에 맞물려 경제특구 법안이 큰 파장을 에고하고 있다.
국내 의약품시장의 개방은 90년대 이후 더욱 확대되었고 지난 10년간 당초 예상을 넘어 매우 빠른 속도로 진행되어 왔다. 국내 제약기업들이 미처 국제경쟁력을 갖추기 힘들 정도로 개방속도가 빨라지고 있다. 이러한 개방환경의 변화는 다국적 제약기업들의 국내 진출 가속화로 이어지면서 의약품 수급 구조에 판도변화를 가져 왔다. 그 동안 83년부터 시행된 의약품분야의 단계적인 수입개방은 완제의약품 시장에서 사실상 100%에 가깝게 열려 국내 의약품 시장은 이미 무한경쟁시대에 들어서 있다. 90년대 중반이후 국내 제약산업은 전면적인 개방화시대에 직면했고 95년을 기점으로 WTO 체제의 출범과 96년 OECD 가입으로 국제화시대가 본격적으로 열렸다. 그리고 UR/TRIPs 협정에 의해 특허권 연장을 위한 특허법이 또다시 개정되어 다국적 제약기업들의 지적재산권 보장이 더욱 늘어나게 되었다. 선진국들의 국내 제약산업 개방요구는 90년대 중반이후 더욱 거세져 물질특허에서 보호받지 못한 미시판 물질까지 무역통상 협상과 연계시켜 특허분쟁 사안까지 P.P에 포함되도록 강요하는 등 지적재산권 보호 압력을 가하고 있다. 국내 의약품시장은 날로 확대되는 지적재산권의 힘에 밀려 어려움을 겪으면서 무역통상을 앞세운 선진국들의 개방압력에 속수무책으로 불이익을 당해 왔고, 정부에서 반도체, 자동차산업 등 타 산업의 희생양으로 의약품 분야의 지적재산권을 양보하면서 어려움이 가중됐다. 그리고 93년부터 외국인 투자가 전면 신고제로 전환되어 자본자유화가 이루어진데 이어 95년부터 기술도입 신고제도 폐지됨으로써 기술도입으로 인해 부과되던 세금이 면제되는 등 개방에 따른 제도적인 장벽이 전면적으로 없어짐으로서 다국적 제약기업들의 국내 진출환경은 더욱 유리해 지면서 “외자기업 전성시대”에 들어섰다. 일부 기업들은 국내의 시장여건에 적응하지 못하거나 선진국 스타일을 그대로 답습한 나머지 시행착오를 겪어 적자의 늪에서 허덕이다 철수하는 비운을 맞기도 했으나, 93년 이후 지적재산권 확대로 외자기업의 경영환경이 호전되면서 지금까지 국내 업소에 총판 형식으로 위탁 판매해온 외자기업들도 대리점 관계를 청산하고 독자적인 영업망 구축에 나서 자생력 기반을 강화하고 있다. 다국적 제약기업들은 95년 들어 경영권 강화를 위한 자본증자와 함께 내국인 투자지분 인수에 박차를 가해 외국자본 유입이 증가하면서 경영활동을 더욱 강화되는 분위기가 조성되고 있다. 국내 제약업계는 유통구조의 급격한 변화속에 구조 조정이 불가피 해지고 있으며 다각적인 영업정책 변화와 물류 체계 합리화 등이 요구되고 있다. 이에 생존 경영전략을 짜면서 중국 인도 동남아 지역으로 해외시장 개척에 나서고 있으며 신약개발 투자를 위한 기반조성에 나서고 있다.
또한 89년 7월부터 의약업계에서 제일 먼저 시장이 완전 개방되었던 도매업계는 의약계열의 시장개방이 가시화 되면 외자계열의 약국이나 병․의원을 대상으로 영업활동을 전개해야 할 상황에 직면하고 있다. 국내 도매의 시장경쟁력이 외국기업보다 낮을 것은 불 보듯 뻔하므로 외국기업의 비교우위 경쟁력을 철저히 분석하고 대처하지 않으면 국내기업의 설자리는 거의 없을 것이다. 도매업소의 경쟁력 유무는 시장성 있는 다양한 제품 구색을 얼마나 확보하느냐에 달려있고 이는 제약회사와의 거래관계에서 이루어지는데, 이미 외자도매는 제약회사와의 거래관계 강화․발전 수단으로 제약회사가 가장 필요로 하는 시장 판매정보를 이용하고 있다. 앞으로 전체 의약품을 대상으로 국내와 외자도매가 정면 경쟁 시 도매업계의 제반 현실을 감안해 볼 때 지금 도매업계의 상황은 매우 절망적이다. 이를 대비하려면 인수합병 및 마케팅 강화 이외에 의약품 물류의 대형화․선진화 추진 등 물류 혁신 문제를 서둘러야 할 것이다.
3. 과제
정부의 협상관계자는 협상전략에 대해 “단기적 관점에서 보면 현 시점에서 우리는 개방의 문제를 생각하기 보다 외국에 대한 양허 요구가 필요한지의 검토가 우선이며, 개방과 해외시장 개척의 양면성을 고려하여 관련 서비스의 국제경쟁력을 냉정히 평가해 해당 서비스의 해외진출 가능성을 결정하여야 할 것”이라고 말한 바 있다. 또 “장기적 관점에서 보면 서비스 교역은 WTO 부속협정서(Annex 1B)의 대상이며 모든 WTO 회원국을 구속하고 있다. 그러므로 원칙을 고려하여 시장 개방이 국제적 조류이고 영원히 시장을 개방하지 않을 수 없으며 단지 시한 문제임을 잊지 말아야 한다.”고 말했다. 즉 이번에 개방하지 않더라도 다음 협상에서 개방압력은 더 높아질 것으로 예상되므로 의료 서비스의 공공성을 감안하여 이해관계 당사자간의 이견을 미리 조율하여 이에 대한 대책 수립 및 대처가 필요하다는 것이 정부관계자의 시각이다.
그러나 우리 입장에서는 예외란 존재한다는 사고의 전환이 필요하다. 즉 교육 문화 주식(쌀)과 같이 의료서비스도 ‘상품’이 아니므로 WTO의 대상이 되지 않는 분야라는 인식을 갖고 이에 대해 전세계 운동단체와 공감대를 형성 이를 국제여론화 한다면 꼭 불가능한 것만은 아니다. 실제로 EU나 캐나다 등은 문화(시청각분야), 교육, 보건의료분야와 관련하여 양허안을 제출하지 않겠다는 입장을 밝히기도 했다. 그리고 서비스 개방은 단지 의료자본이나 노동의 자유로운 이동뿐만 아니라 우리 사회의 보험제도나 의료전달체계에 대한 중대한 변화를 초래할 수 있기 때문에 이에 대해 철저히 대비해야 한다. 보건연합 박한종 정책위원은 ‘의료시장의 자유화 세계화 논리는 해외진료를 원하는 부유층의 의료수요를 둘러싼 국내외 의료자본의 싸움인데, 의료시장개방은 이들의 수요를 위해 전 국민적 차원에서 집행되어야 할 의료보장성과 의료전달체계를 무너뜨릴 수 있다.’는 점을 강조했다. 이렇게 국가의 보장성이 왜곡된 형태로나마 지켜지던 우리의 의료시스템이 시장개방을 위해 부정된다면 우리 국민의 건강은 심각하게 훼손될 것이다. 시장개방문제는 작년 정부가 허용하려다 주춤했던 사적의료보험과도 긴밀히 연결되어 있고 ‘경제자유구역지정 및 운영에 관한 법률안’ 통과와도 맞물려 있다. 미국의 예를 보더라도 시장화된 의료체계에서 의료기관과 보험기관간의 사적 계약에 기초한 의료서비스의 상품화는 많은 국민들을 의료에서 배제시키는 결과를 가져오는 것이 현실이다. WTO내에서도 공중보건에 대한 정부의 노력을 인정하고 있듯이 우리도 오히려 공공의료를 대폭 강화하는 쪽으로 운동방향을 가져간다면 실제적으로 의료시장개방을 막아내는 현실적인 방법이 될 수 있을 것이다. 실제로 공공 의료망이 정착되어 있는 유럽의 경우 의료시장을 개방하더라도 별 타격을 받지 않을 것이다. 그런 측면에서 미국의 의료자본이 현재 주된 표적을 삼고 있는 나라는 의료의 공공성이 약한 한국과 일본 그리고 중국 정도이다. 현재 우리의 왜곡된 의료체계가 공적의료부문이 매우 취약한 상태에서 의료의 공공성을 유지하기 위한 정부의 투자 없이 이를 사적의료기관에 강제로 위임하는 과정에서 쌓이고 쌓여 나타나게 된 것으로 분석하는 시각이 많다. 따라서 우리는 공공의료기관의 확충과 현행 50%대에 머물고 있는 건강보험의 보장성을 80% 이상 확대, 노무현정부의 공약인 공공의료 30% 준수 촉구 등 의료의 공공성 확보 투쟁이 필요하다. 그리고 공공성의 요구가 충분히 성취되지 못하는 시점이라도 최소한 그때까지 민간의료보험 도입 반대, 영리법인의 의료기관 설립 저지, 의료보험 요양기관 강제지정과 같은 현행 의료체계를 고수하는 전략으로 가야하고 이를 위해 그 전초전 성격인 경제특구법안에 대한 대책이 필요하다. 이를 위한 보건의료운동단체의 대응과 함께 이 문제가 단지 보건의료인들 뿐만 아니라 전 국민적 건강의 문제와 연관되어 있으므로 의료시장개방을 반대하는 제 시민사회단체들과 민중운동단체들과의 연대 속에 협상내용 공개, 공공의료 확충 등으로 정부를 압박하여 의료시장개방에 적극 대응해 나가야 할 것이다.
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* General Agreement on Trade in Services (GATS) 서비스 무역에 관한 일반 협정
의료시장개방과 연관된 법률․제도 변화
이진규(민중의료연합 노동조합보건의료정책센터)
1. 보건의료체계의 변화의 핵심: 상업적 보건의료체계의 전면화
자본이 주도하는 보건의료체계 변화의 핵심은 ‘상업적 보건의료체계의 전면화’로 요약할 수 있다. 민간의료보험의 활성화로 인하여 초래될 건강보험체계 민영화, 의료기관간 경쟁심화와 영리추구기반의 제도화 그리고 의료시장개방의 흐름 속에 양질 전화를 위한 변화의 과정은 축적되어 가고 있으며, 점차 가속도가 붙고 있는 양상이다. 목표는 시장의 논리와 경쟁에 기반 한 의료체계의 전면적 개편을 통하여 이윤창출을 극대화하는데 있으며, 현재로서는 민간보험회사가 초대형병원을 정점으로 전국적인 의료기관 네트워크를 갖춘 사적 의료공급체계와 결합하여 의료체계를 새롭게 재편하는 수준까지 바라보고 있는 것으로 보여진다.
이러한 변화의 흐름을 주도하는 것은 의료자본과 보험자본이며, 특히 의료자본은 초대형 재벌병원을 필두로 하는 국내 자본이 그 핵심세력이며, 여기에 의료시장 개방이 초래할 자본 자유화조치를 매개로 한 외국 자본이 잠재 변수로 자리잡고 있다.
2. DDA 의료시장개방과 관련된 주요한 제도변화
1) 영리법인 인정
1995년 1월부터 의료기관 시설에 대한 외국인 투자는 허용되었으나, 의료법 제 30조 ②항에 의해 국내의료인 면허를 소지한 자, 국가/지방자치단체, 의료법인 또는 비영리법인만이 의료기관 설립이 가능하므로 외국자본도 의료기관에 대하여 비영리법인 형태로만 투자될 수 있다. 이러한 조건에서는 투자된 병원의 과실송금이 불가능하기 때문에, 외국자본의 국내 병원산업 진출을 지연시키는 핵심적인 장애물이었다. WTO 서비스시장 개방협상은 이러한 외국자본의 실질적인 진입장벽을 걷어낼 수 있는 기회를 제공하고 있다.
WTO 서비스협정은 내국민대우의 원칙을 훼손하지 않는 범위에서 개별 국가의 보건의료제도에 대한 주권을 인정하고 있기 때문에 영리법인 인정이 의료시장개방 협상에서 필수조건은 아니다. 그러나, 경쟁력 있는 공산품 수출에 유리하면 농산물을 포기할 수 있듯이 다른 서비스 분야에 유리하면 보건의료서비스 분야를 일부 양보할 가능성이 있으며, 미국 등 주요 교역대상국에서 영리법인 인정 요구가 거셀 경우 정부 당국은 이러한 요구를 수용할 가능성이 높다. 또한, 향후 의료비의 폭발적 증가를 겨냥하여 의료시장에 진출하고자 하는 국내자본과 이윤의 극대화를 추구하고 있는 대형병원, 중소전문병원 그리고 특수진료영역의 이해가 외국자본의 영리법인 인정 요구와 맞물리면서 국내에서도 시장개방협상을 계기로 영리법인 인정요구가 커지고 있는 실정이다.
영리법인 인정으로 인하여 의료기관간 경쟁이 격화되고, 이로 인한 병원의 도산이 증가하고 영리법인들이 국민건강 향상을 등한시 한 채 이윤이 높은 환자만을 골라보는 단물빨기(Cream Skimming) 현상이 심화되는 부정적 영향이 크게 나타날 것이다. 또한, 비용 증가와 함께 의료서비스의 질에 있어서 불균등성이 심화될 것으로 보이며, 소득계층간 불형평성이 더욱 커질 것이다.
2) 민간의료보험 활성화
가) 의료시장개방과 민간의료보험 활성화와의 관계
의료시장 개방과 민간의료보험 활성화는 직접적인 관련이 없는 사안이다. 그러나, 외국자본의 입장에서는 현재의 건강보험 수가수준이나 건강보험 관련 제반의 규제로 인하여 수익성에 높이는데 한계가 있기 때문에 여러 가지 수단을 매개로 하여 건강보험체계의 변화를 요구하게 될 것으로 보인다. 또한, 국내 의료계 일부도 고가의 진료 제공을 통해서 수익을 높이기 위한 목적으로 민간의료보험 활성화를 강력하게 요구하고 있는 실정이다.
이러한 사회적 배경을 바탕으로 하여 의료시장 개방과 관련된 논의와 제도적 변화가 본격화되는 과정에서 민간의료보험 활성화를 위한 제도 변화를 요구하는 주장과 사회적 압력이 본격화할 것으로 예상된다.
나) 민간의료보험 활성화를 위한 제도변화
① 건강보험 급여범위 축소
민간의료보험이 활성화되기 위해서 건강보험에서 급여가 되지 않는 부분이 확대되어야 한다. 기본급여와 보충급여로 질병영역을 구분하거나, 법정 비급여 영역을 확대하는 두 가지 방식을 생각해볼 수 있다.
먼저, 기본급여와 보충급여의 분리를 살펴보면, 질병 영역을 기본급여와 보충급여로 구분하고, 기본급여 영역만 건강보험이 급여를 담당하고 보충급여는 건강보험과 민간보험 혹은 민간보험간에 경쟁을 하도록 유도하는 방식으로 민간의료보험 활성화를 모색하는 방식이다(그림 1). 이러한 방식의 변화를 위해서는 건강보험법에 규정된 급여범위에 대한 재조정이 필요하나 건강보험의 사회통합 기능이 심각하게 훼손할 것이기 때문에 쉽게 받아들여지기 어려울 것이다. 그러나, 보험회사 입장에서는 확실한 시장 영역을 확보한다는 점에서 가장 유리한 방식의 활성화 조치라고 할 수 있다.
다음으로 법정 비급여 영역을 확대하는 방안을 살펴보면, 법정 비급여 영역을 확대하여 비급여 영역은 민간보험을 선택적으로 이용하도록 하는 방식이다. 이러한 방식으로 민간의료보험이 활성화될 경우 보충적 형태로 민간보험 활성화가 이루어질 가능성이 높다. 그런데 이 경우 건강보험의 주도적 기능이 온존할 것이며, 급여에 대한 심사․평가도 공적 영역에 의존할 수밖에 없기 때문에 보험회사에게 매력이 크지 않은 방식이다.
② 보험료 산정을 위한 보험회사의 건강보험청구자료 접근 보장
수익성을 보장하는 민간보험 상품의 개발을 위해서는 질병발생률, 특정질병사망률, 단일질병뿐만 아니라 복수의 질병이 수반된 경우의 사망율, 입원율과 평균입원일수 등이 필요하다. 이와 관련하여 민간보험회사가 질병위험률에 관한 정보를 축적할 수 있을 때까지 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 보유하고 있는 의료이용자료를 활용할 수 있어야 한다.
③ 보험회사에 건강보험 요양급여 적정성에 대한 심사․평가 권한 부여
의료기관이 청구한 진료 내역 및 진료비의 적절성에 대한 심사․평가 권한을 건강보험회사에 부여한다는 것으로, 민간의료보험 급여 내역 및 진료비의 적절성에 대한 평가 주체가 누가 될 것인가는 보험회사의 수익성에 중요한 영향을 미칠 것이다.
④ 요양기관 계약제도 시행
요양기관 강제지정제도가 지속되는 환경에서는 외국병원자본도 건강보험 체계의 통제하에 편제되기 때문에 이윤추구에 걸림돌이 되어 이 제도의 철폐를 강력하게 요구할 것이다. 또한, 의료 수가의 경우도 영리를 추구하는 외국의료기관의 입장에서는 보다 높은 수가를 원하기 때문에 의료수가의 제공자와 보험자간의 자율계약 방식을 강력하게 원할 수밖에 없다.
⑤ 민간보험회사와 의료기관간 수가계약 활성화를 위한 규제 개혁
민간보험회사와 의료기관간 수가계약에 대하여 정부 규제와 개입의 수준도 중요한 문제가 될 것이다. 의료보험도입 이전에 의료기관간 수가계약과 관련하여 보험회사에서 적지 않은 갈등을 경험한 바 있으며, 의료기관과 의사들에 대한 보험회사의 장악력이 미약한 현실을 고려하면 민감한 사안으로 부각될 가능성이 있어서 정부가 어떠한 방식으로 개입하는가도 중요한 문제로 대두될 것이다.
의료기관과 보험자간의 수가계약방식에 따라서 보험가입자의 선택의 범위가 결정되기 때문에 소비자 입장에서도 매우 중요한 사안이라고 할 수 있다. 2001년 민간의료보험 활성화를 위한 태스크포스팀에서 발표한 ‘국민건강보험과 민간보험의 협력을 통한 의료보장체계의 개선방안’에서 공보험이나 민간보험을 불문하고 보험자가 급여범위, 지불보상방법과 수가, 의료의 질 등에 대해 요양기관과 자율적으로 계약하도록 허용할 것을 주장하고 있어서 일방적으로 보험자와 의료제공자의 이해만 대변하고 있다. 요양기관 당연지정제도와 급여범위를 포괄적으로 규정하고 있는 현재와 같은 건강보험 체계에서 이와 관련된 규정이 필요하지 않으나, 급여범위 축소와 당연지정제도가 폐지되고 난 이후에는 이에 대한 규제와 개입의 수준을 규정할 필요성이 제기될 것임.
⑥ 기타 제도변화
민간의료보험 활성화를 위해서 세제 지원을 통한 활성화 방안이 강력하게 요구되고 있다. ‘국민건강보험과 민간보험의 협력을 통한 의료보장체계의 개선방안’에 제시된 세제 개선방안을 보면 민간보험 보험료에 대한 소득공제를 신설하는 내용을 제시하고 있다. 현재 소득세법상 특별공제에서의 보험료 공제 상한이 보장성 보험에 한하여 70만원 밖에 되지 않고 있는데, 의무가입인 자동차 보험료도 이 상한에 적용되므로 민간보험 보험료에 대한 소득공제혜택 여지가 적기 때문에 일정한 요건을 갖춘 민간보험에 대한 보험료 공제 등 특별공제 항목의 신설이 필요하다는 주장임.
민간보험에 대한 기업의 단체가입을 유도하기 위하여 기업이 부담하는 민간보험 보험료에 대해 법인세 손비인정 혜택을 부여해야 한다는 요구도 제기되고 있다. 기업이 근로자를 위하여 제공하는 민간보험 보험료를 손비로 처리하도록 하기 위해서 법인세법의 손금산입에 일정 한도까지 보험료의 손비인정이 필요하다는 것이다. 노동자가 개별적으로 민간보험에 가입하여 소득공제를 받는 것보다 기업이 노동자의 복지 차원에서 노동자를 대신해 단체보험으로 민간보험에 가입하는 것이 노동자에게 보다 유리한 데 이는 기업이 근로자에 비해 평균 한계 세율이 높기 때문이다. 이러한 변화는 의료보험을 매개로 노동에 대한 자본의 통제력이 보다 강화됨을 의미하기도 한다.
다) 민간의료보험 활성화의 단계적 시행 전망
지금까지 언급한 민간의료보험 활성화를 위한 제반의 조치의 시행과정을 예측해보면 다음과 같은 단계를 거칠 것으로 전망된다. 즉, 민간보험의 보험료율 산정을 위한 건강보험자료에 대한 접근성 보장, 민간보험에 요양급여 심사권 부여, 요양기관 강제지정제도 폐지, 민간보험과 의료기관 간 수가계약 제도화 등이 재정부처의 보험시장 개방을 매개로 단계적으로 추진될 것으로 보이며, 마지막 단계에서 민간보험의 시장활성화를 위한 핵심조치로서 건강보험 급여범위 축소나 급여대상의 조정이 시도될 가능성이 높아 보인다(그림 2).
3) 복수의료기관 설립 허용
복수의 의료기관 설립 허용은 영리를 목적으로 하는 의료기관간 연계체계 심화의 기점이라는 측면에서 중요한 의미를 지닌다. 현재는 의료법상 1인이 복수의 의료기관을 개설하는 것이 제도적으로 불가능하다. 또한, 1차에서 3차 기관까지 다양한 수준의 의료기관이 동일 사업장으로 묶여진다 하더라도 진료비 상환이 개별 의료기관별로 의료기관의 수준에 따라서 다르게 이루어지고 있는 현행 건강보험체계에서는 효율적으로 운영되기 어렵다. 다시 말해, 최근 미국에서 나타나고 있는 수직적으로 통합(vertical integration)된 의료기관체계와 보험회사와의 연계가 출현하기 어렵다는 의미이다.
그러나, 영리병원이 인정되고 대체적 형태의 민간의료보험이 시장에 출현하는 조건에서 복수 의료기관 설립 허용은 의료시장에 엄청난 파급력을 지닐 수 있게 된다. 이러한 조건이 충족되면, 외국 자본이 막강한 자본력과 첨단 경영기법을 바탕으로 국내의 여러 의료기관을 인수․합병하거나, 지분참여 등 다양한 형태로 진출할 것으로 예상되며, 국내 대형병원들도 동일한 방식으로 대응해 나갈 것이기 때문이다. 결국, 광범위한 외국자본의 영입, 의료기관 통폐합 및 대형화, 중소의료자본의 대형자본으로의 편입과 흡수를 피하기 어려울 것이다.
4) 기타
- 외국 면허소지자의 국내 의료행위 인정 범위
- 원격 진료 및 처방
- 외국 의료면허 소지자의 국내 의료면허 시험 취득 자격 규제 철폐 등
3. 경제자유구역과 의료시장 개방
2002년 말 통과된 경제자유구역법이 돌발적으로 제기되면서 외국 의료자본이 보건의료체계의 상업적 질서 재편의 주요변수로 등장할 조짐을 보이고 있다. WTO의 의료시장개방 논의와는 별개로 경제자유구역이라는 새로운 기전을 통하여 외국 의료자본이 자유롭게 국내시장에 진입할 수 있는 조건을 갖추게 되었다. 이미 외국자본의 시장진출과 관련된 움직임이 감지되고 있다. 경제자유지역으로 선정된 인천시에서는 세계 최고수준의 하버드, 존스 홉킨스, 메이요 클리닉 등에 ‘부지를 무상으로 제공하고, 병원 신축공사 자금의 70%를 저리로 융자’해줄 계획이라고 밝히고 있으며, 외국자본은 7월 이전에 만들어질 특별법 시행령에 ‘국내 의료관련법의 적용을 받지 않는다󰡑는 조항을 삽입해 한국인 환자에 대한 진료의 길을 터 줄 것을 요구하고 있는 것으로 보도되고 있다. 이러한 보도가 사실에 근거한 것이라면, 그리고 경제자유구역에 위치한 외국병원들이 한국인 환자를 진료할 권한을 갖게 된다면, 의료시장 개방은 전면화 된 것이나 다름없다. 그것도 WTO의 의료시장개방 논의와는 전혀 다른 맥락에서. 한번 상상해 보라!
송도 신도시에 존스 홉킨스나 하버드 등의 외국 병원의 지원이 등장하고, 전국적인 의료기관 네트워크가 구성되며, 푸르덴셜이나 ING와 같은 보험회사에서 전국적인 은행조직망을 통하여 이들과 연계된 보험상품이 판매된다면, 그리고, 상품에 따라서는 보험료만 더 내면 암 심장병 등 10대 질병에 걸린 경우 미국 본토에서 치료받을 수 있는 상품까지 등장하게 된다면 어떤 일이 벌어질지를...
경제자유구역을 매개로 진출할 외국자본은 훌륭한 시설과 우수한 의료진, 그리고 미국 본토에서의 진료가능성을 내세우면서 환자들을 끌어들 일 것으로 예상된다. 그리고, 이들의 본격적인 진출과 때를 맞추어 내국인 환자 진료, 건강보험적용 예외기관 인정, 이들 병원과 연계된 민간보험 상품의 출시, 국내 기타 지역에 위치한 의료기관과의 연계체계 구축 혹은 지원 설립을 위한 인수․합병 등 일련의 변화들이 수반될 것이다. 또한, 건강보험의 민영화는 점차 가속화 될 것이며, 국내 의료기관들도 영리법인화를 적극 요구할 것이다. 이러한 변화는 의료이용에 차별화와 불평등 심화, 의료비 부담의 급증을 유발할 것이며, 의료제공자들 또한 급격한 분화에 직면하게 될 것이다. 물론, 이러한 상황에 이르기까지는 변화의 고비와 갈림길이 여럿 남아 있겠지만, 국내의 역관계를 고려하건대 초국적 자본, 금융자본 그리고 세계화라는 대세를 후광에 업고 진행되고 있는 현재의 흐름을 거스르기는 어려워 보인다. 이제 남은 것은 시간이지 않겠나!
4. 의료시장개방과 관련 진행 상황과 현 정세
1) WTO DDA 협상과 의료시장개방
외교통상부가 밝힌 외국의 양허요구안을 살펴보면, 명시적으로 특정 보건의료 분야를 지정하여 개방을 요구한 나라는 중국에 불과하였다. 중국은 우리나라에 대해 전 분야에 걸쳐 시장개방을 요구하였는데, 특히 한방의료서비스에 대한 양허를 강하게 주장하였다. 현재까지 우리가 받은 개방 요구에 관한 한 DDA 보건의료서비스 협상이 다자간 협상이 아닌 중국과의 양자간 협상처럼 느껴질 정도다. 미국 등 강력한 힘을 지닌 선진국들의 국내 시장에 대한 양허요구안이 배제된 상황에서 정부는 2003년 3월말 제출할 양허안에서 의료서비스를 제외할 방침이라고 밝히고 있다.
이러한 정부 입장이 지속될 것인지를 결정할 남은 변수는 대략 두 가지로 정리할 수 있다. 첫째, 국내 의료인단체의 입장과 압력이다. 의협은 영리법인 합법화를 공식적으로 요구하고 있다. 이러한 입장을 의료계 8단체의 입장으로 정리하기 위해 타 단체와의 협의 중에 있으며, 향후 정부를 상대로 압력을 강화해나갈 것으로 전망된다. 둘째, 협상과정에서 의료서비스시장개방이 협상카드로 활용될 가능성이다. 서비스시장개방의 범위와 수위를 조절하는 과정에서 의료시장개방이 현실화될 가능성이 남아있다. 이러한 두 가지 변수들의 영향이 미력하다면, WTO DDA 협상과정으로 인한 의료시장개방의 영향은 그리 크지 않을 것으로 전망된다.
2) 경제자유구역으로 인한 의료시장개방 효과에 대한 전망
여기에서는 경제자유구역 활성화와 외국병원 진출의 성공 가능성에 대한 전망을 중심으로 살펴보자. 몇 가지 변수가 존재한다. 첫째, 북핵 문제로 대두된 한반도 전쟁위기의 고조이다. 이라크 전쟁이 단기간에 미국의 승리로 결판난다면, 한반도에서의 전쟁위기는 더욱 고조될 수밖에 없어 보인다. 이미 이라크 전쟁은 북핵 문제의 독립변수로까지 발전되어 있다. 한반도 위기고조 상황에서 경제자유구역과 관련된 일련의 조치들이 어떻게 흘러갈 것인지 지금으로서는 예단하기 어렵다. 그러나, 최악의 경우 전쟁위기 고조로 인하여 실질적인 외국인 투자는 이루어지지 않는 상황에서 외국 자본의 유치를 위한 국내 규제는 최대수준으로 완화될 가능성도 배제하기는 어렵다. 둘째, 경제자유구역의 성공여부이다. 현재와 같이 내국인 진료가 금지되는 상황에서는 경제자유구역의 성패여부가 외국병원 진출의 범위와 규모를 결정할 주요 변수라고 할 수 있다. 그러나, 외국병원의 유치여부가 경제자유구역의 성패를 가늠할 수 도 있다는 점을 간과해서는 안 된다. 아시아에 유일하게 존스 홉킨스병원 분원이 송도에 들어선다면, 외국인이 몰려들 가능성은 그만큼 커지는 것이다. 병원의 존재와 규모가 그 지역 경제활력의 지표라는 점을 기억할 필요가 있다. 셋째, 외국병원에 대한 내국인 진료 허용 문제이다. 노무현 정권에서는 상대적으로 쉽지 않을 것이라는 전망이 가능하기도 하지만, 일단 외국병원이 진출한 후에는 내국인 진료허용은 시간문제로 보는 것이 보다 타당할 것이다. 일단은 7월 이전에 만들어질 경제자유구역법 시행령과 시행규칙의 내용에 관심을 가져야 한다.
이러한 전망에 기초할 때, 경제자유구역의 문제는 쉽게 간과할 사안이 결코 아니다. 북핵 위기로 인한 전쟁위기 고조나 경제자유구역의 실질적인 성공 여부를 떠나서, 경제자유구역이 남한 자본주의의 핵심적인 생존전략의 하나인 이상 경제자유구역은 지속적으로 존재할 것이며, 그 범위와 개방의 수준은 더욱 강화될 것이기 때문이다. WTO 서비스시장개방 이상으로 긴급한 사안이며, 국민건강에 지대한 위험요소라는 점에 유념하고, 그 대응을 준비할 필요가 있다.
3) 노무현 정부의 보건의료개혁과 의료시장개방, 그 관계의 본질
노무현 당선자의 보건의료 공약의 핵심은 건강보험 급여확대를 위한 본인부담상한제 도입, 공공의료 30%수준으로 확충이다. 건강보험 급여확대와 공공의료확충은 보건의료운동진영의 오래된 요구이며, 조속히 실현되어야 할 당면현안이다. 그만큼 기대도 높다. 그러나, 앞서 지적한 상업적 보건의료체계의 전면화와 의료시장개방이라는 도도한 변화의 흐름을 부정하지 않는다면 노무현 정권의 등장이 지니는 의미에 대하여 꼼꼼하게 검토할 필요가 있다. 노무현 정권에서의 보건의료개혁이 상업적 보건의료체계를 극복할 수 있는 획기적인 변화인지, 혹은 장기적인 관점에서 공공의료를 중심으로 보건의료체계를 재편하는데 교두보 확보로서의 의미를 지닐 수 있는 기획인지 아니면 상업적 보건의료체계의 전면화의 거대한 흐름을 거스르기에는 역부족인 시도인지 따져봐야 한다.
노무현 정권의 보건의료개혁이 상업적 보건의료체계의 전면화 과정에 대한 안티 테제이려면 우선, 의료시장개방에 대한 반대입장이 명확해야 하며 경제자유구역법 또한 폐지되어야한다. 아니 최소한 경제자유구역법에서 의료서비스는 제외되어야만 한다. 노무현 정권에서 지속적으로 추진될 것으로 보이는 경제자유구역 활성화와 확대, 시장개방 조치, 보험제도 개편 등 일련의 개방과 개혁 조치들은 보건의료체계를 상업적으로 재편하는데 핵심적인 역할을 할 것으로 예상되기 때문이다. 경제자유구역에 설립된 외국계 병원은 국내 의료시장에 새로운 경쟁구도를 초래하면서 영리법인의 합법화와 민간의료보험의 활성화를 전면에 내세우게 될 것이며, 보험회사들의 민간의료보험 활성화를 위한 제반의 요구들은 심화될 것이다. 이러한 움직임 속에서 자율화를 요구하는 국내 자본들의 움직임도 거세질 것은 자명하다. 경제자유구역과 의료시장개방은 이미 보건의료체계 상업화의 전위에 있다. 과연 노무현 정권에서 경제자유구역이 폐지되고 의료시장개방이 저지될 수 있을까? 의심스러울 뿐이다. 둘째, 건강보험의 급여가 대폭적으로 확대되어야 한다. 건강보험의 급여확대를 통하여 민간의료보험이 활성화될 여지를 남겨두어선 안 된다. 셋째, 공공의료기관이 의료시장의 주도권을 확보할 수준으로 확대되어야 한다. 현재, 재벌병원과 대학병원, 중소 전문병원이 주도하는 시장의 주도권이 변화되어야 한다. 그래야만 노동자 민중의 건강을 보장할 수 있는 보건의료체계의 설계와 실현이 가능해 진다. 넷째, 의료서비스 공급에 대한 강력한 규제정책이 동반되어야 한다. 국가 권력이 국내자본이든 외국자본이든 국내에 상주하는 의료기관에 대한 통제력을 상실하게 되면 이미 게임 끝이다. 현재 논의되고 있는 영리법인 합법화를 막아야 함은 물론이거니와 민간 의료기관들이 영리추가가 아니라 국민의 건강을 위하여 복무할 수 있도록 제반의 제도가 변화되어야 한다.
경제자유구역과 의료시장개방을 매개로 국내자본과 외국자본이 행사하고 있는 요구의 핵심은 의료자본과 보험자본에 대한 정부의 간섭과 통제를 원천적으로 배제해 달라는 것이다. 한마디로 자기 마음대로 하게 해달라는 것이다. 이러한 요구와 압력이 구체적인 현실로 가시화되고 있고, 노 당선자 스스로 이러한 요구를 적극적으로 수용하고자 하는 뜻을 밝히고 있다. 이러한 상황에서 ‘참여복지’를 논하며 추진되는 공공의료기관의 확대와 건강보험의 급여 확대는 상업적 보건의료체계의 전면화 과정에 대한 안티 테제로 기능하기에는 너무나 역부족으로 보인다. 경제자유구역에 외국병원 들어서고, 국내 의료기관들 동요하기 시작하면 공공의료기관을 30%수준으로 확장하고, 건강보험 보장성 확대해봐야 실제 보건의료 현실은 지금보다 좋아질 것이 없다. 오히려 국민들은 외국병원에 몰려들 것이고 의료기관의 경쟁구도는 더욱더 치열해지며 자본에 의한 구조조정은 더욱 강화될 수밖에 없지 않겠나? 우리가 직면한 보건의료의 당면 정세는 건강보험의 보장성확대와 공공의료기관의 양적 확대 수준에서 해결될 문제가 아니라 한국사회 신자유주의 질서재편과 깊숙하게 맞물려 있는 사안이라는 것을 유념할 필요가 있다.
혹시, ‘노무현 정권의 보건의료개혁이 공공의료를 중심으로 보건의료체계를 재편할 교두보의 확보라는 의미를 가질 수 있다‘라는 문제에 대한 검토도 필요하다. 결론부터 이야기하자면, 노무현 정권의 힘만으로는 이조차도 어려울 것이라는 것이 지금의 판단이다. 앞서 지적하였듯이 거대 자본이 의료시장에 진출하여 시장논리를 확대 재생산하는 것을 막지 못하고, 기존에 시장에 진출한 자본의 운동을 제어할 특단의 대책을 수립하지 못한다면 자본에 의한 상업적 체계의 전면화가 불가피한 상황이기 때문이다. 자본의 움직임을 통제할 수 있는 조건이 확보된 상황에서만 건강보험의 급여확대와 공공의료 30% 확충은 장기적인 의미를 지닐 수 있다. 이를 위하여 노무현 정권은 반자본의 전선을 명확히 하고, 국민 건강을 위하여 노동자․민중과의 결연한 연대를 통한 총체적인 개혁을 기획할 수 있어야 한다. 그러나, 지금의 참여정부는 자본의 기세에 기가 눌려있다.
현재로서는 노무현 정권의 보건의료개혁은 상업적 보건의료체계 전면화의 거대한 흐름을 거스르기에는 역부족이라고 평가할 수밖에 없다. 노동자․민중의 힘에 기반 한 운동을 통하여 거대한 자본의 운동을 견제할 수 있는 사회적 동력이 형성되어야만 노무현 정권의 보건의료개혁은 그 의미를 가질 수 있으며, 현실화의 기반을 마련할 수 있다. 그런데, 노무현은 자본의 운동을 적극적으로 통제하려 하지 않을 것이다. 이것이 노무현 보건의료개혁의 한계이며, 노동자․민중운동의 출발점이다. 노무현 정권에서 노동자․민중의 보건의료운동 핵심 과제는 자본의 운동을 통제할 수 있는 사회적 동력의 형성에 있으며, 이를 기반으로 참여정부의 공공의료강화 전략을 실질적인 교두보로 전환시켜나가는 것에 있다. 지금은 이를 위한 독자적이고 차별적인 행보가 필요한 시점이다.
5. 향후 보건의료운동의 과제
첫째, 2002년 대선에서 사회화된 ‘무상의료’를 실질적인 사회운동으로 외화 시켜나가야 한다. ‘건강보험급여확대’라는 용어는 이제 ‘무상의료쟁취’로 대체될 필요가 있다.
둘째, 외국자본의 의료시장 진입을 저지하기 위한 운동을 조직화하여야 한다. 핵심은 경제자유구역법 폐지와 의료시장개방 저지에 있다.
셋째, 공공의료기관 확대 투쟁이다. 보건의료노조와의 연대를 통한 공공의료기관의 확대 투쟁이 필요하며, 동시에, 노무현 정권의 보건의료개혁에 반하는 흐름에 대한 제어도 필요할 것이다.
넷째, 의료자본의 운동에 대한 통제와 제어수단을 확보하기 위한 대안적 체계를 중심으로 보건의료운동을 재편하여야 한다. 여기에는 ‘무상의료쟁취’와 ‘대안적 보건의료체계의 제시’가 핵심이다. 상업적 보건의료체계의 전면화의 흐름에 제대로 맞서기 위해서는 대안적 운동의 조직화의 성패가 가장 중요한 과제가 될 것이다.
의료시장개방에 대한 대응을 위하여
강동진(민중의료연합 대표)
1. 대응의 중요성
- 의료시장 개방은 그 자체로 미치는 파급 효과보다 그걸 통한 국내 관련 법․제도의 규제 철폐 및 정비를 통해 보건의료시스템의 ‘시장주의적 질서’를 전면화하는 ‘촉매’임. 이를 도식화하면 다음과 같음.
- 따라서 노무현 정부하에서 보건의료시스템의 ‘시장주의적’ 재편과 ‘공공적’ 재편의 두 가지 길의 갈등과 대립이 점점 현실화된다고 했을 때, 이는 향후 몇 년간 지속적이고 장기적인 과정의 초입임. 결국 '세력‘대결의 헤게모니를 누가 선점할 것인가의 지점에 서 있는 쟁점이라고 할 수 있음.
- 의료시장개방을 쟁점으로 하여, 위와 같은 한국 보건의료시스템의 두가지 길을 대중적인 공론과 토론, 그리고 실천적 흐름을 창출하는 계기로 만들어 나가야 함. 이는 의약분업 등을 통해 보건의료문제가 ‘정치적 아젠다’로 자리잡았다고 하면, 이제는 그것의 방향성을 두고서 대중적․정치적 ‘아젠다’로 만들어 나가야 함. 개별적이고 미시적인 ‘아젠다’로는 이를 달성해 나가기에 한계가 존재함.
- WTO 세계화, 자유무역협정체결, 경제자유구역법 등 한국사회 전체를 초국적 자본 및 국내 독점자본의 이윤추구의 장으로 전면화하는 전략의 하나로서, 의료시장개방에 대한 대응과 이의 저지는 전체적인 신자유주의 전략을 저지해내는 일 계기로도 작용함.
2. 현재 제 세력 태도와 입장
1) 정부
- 현재 정부는 3월 말로 예정된 WTO 양허안 제출을 유보할 생각인 것으로 보임. 정부 DDA 대책위원회에서도 교육, 법률 등의 시장서비스는 양허안을 제출할 예정이나, 의료서비스는 제외할 생각인 것으로 알려짐. 그러나 이는 시장개방을 안하겠다는 의미라기 보다는 국내의 제반 조건을 정비할 시간 벌기의 의도라고 보여짐. 이미 경제자유구역법이 7월 시행 예정이고, 또한 인수위에서 제출한 국정 목표 중 ‘동북아 중심국가’ 건설은 경제의 자유화 및 개방화를 필연적으로 요구하는 바, 정부의 서비스시장 개방은 필연적으로 가속화될 것임.
2) 의료계
- 병원협회는 지난 달 산하 가입되어 있는 병원을 대상으로 하여 설문조사를 실시하였음. 대략적인 방향은 ‘영리법인 허용’으로 맞춰질 듯하며, 병원계는 내부 경쟁의 격화라는 부작용(?)을 염려할 것이나, 이를 상업적 병원운영의 ‘제도화’의 계기로 활용하기 위하여 보다 더 적극적인 자세로 나아 갈 것임. 이는 ‘병원활성화 대책’, 대형병원의 경영 및 수익 중심의 병원리모델링 및 진료시스템의 구축 등의 구조조정과 맞물렸을 때, 병원한테는 유리한다는 판단을 하리라고 생각됨.
- 의사협회, 간호협회는 주로 인력의 자유로운 이동과 진료권의 보장 등을 중심으로 하여, 외국에 개방을 요구하는 입장인 것으로 보임. 외국 인력의 국내 유입에 대해서는 ‘진입 장벽’을 강화해야 한다는 생각으로 의료시장개방에 대해서는 반대의 입장을 보이지 않음.
- 한의사협회와 치과의사협회는 의료시장개방에 대해서 국내적 조건의 미비를 들어 반대의사를 표명함. 그러나 적극적 행동에 나설지는 미지수.
3) 시민사회노동진영
- 의료시장개방과 보건의료체계의 시장적 질서재편에 대해서는 당위적 반대를 표명하고 있으나, 각각의 현안에 역량을 쏟을 수 밖에 없는 조건으로 이에 대한 적극적인 대응을 위한 움직임은 보이고 있지 않음.
- 또한 각각의 이해에 기반하여 건강보험급여 확대, 공공의료기관 확대 등의 개별 사안과 쟁점에는 관심과 행동을 보이고 있으나, 시장개방 그 자체에는 지켜본다는(?) 입장이 많다고 보여짐. 이는 시장개방의 효과가 이미 한국사회 보건의료체계에 관철되고 있다(보건의료시스템 자체가 민간위주 시스템)는 것에서 나오는 것이라 보여짐. 즉 ‘공교육’에 대한 관심과 이해 보다는 ‘공공의료’에 대한 관심과 이해관계가 상당히 뒤떨어진데에서 나오는 반응의 하나라고도 생각되어짐. 역으로 이러한 현실을 바꾸려는 것도 대응의 시급함과 중요성을 말하는 반증이라고 여겨짐.
3. 기본 입장
○ 우선적으로 DDA협상에서 의료서비스 분야는 제외되어야 한다.
○ 노동시장유연화 및 의료 공공성을 저해하는 경제자유구역법은 시행되어서는 안된다.
○ 영리법인 허용, 요양기관지정제 폐지 등의 관련 국내 법 개정은 있어서는 안된다.
4. 대응 방향
○ WTO 세계화 반대 투쟁의 일환이며, 그것을 강화하는 것을 목적으로 한다.
○ 교육, 의료 등의 공공서비스 문화 영역 등과 최대한의 공동 대응을 모색한다.
○ 경제자유구역법 등 의료시장 개방 및 상업화 허용 법안에 대하여 적극 대응한다.
○ 민간의료보험 도입, 영리법인 허용 등 보건의료체계의 상업화 전략에 대한 대응과 의료의 공공성 강화를 위한 대응과 연계되도록 한다.
○ 대응 주체는 우선적으로 보건의료단체, 보건의료노조를 중심으로 핵심 동력을 조직해 나가며, 보건의료계, 정치․사회운동, 시민민중단체까지 최대한 대중적 흐름을 형성하도록 한다.
5. 대응 계획
○ “(가칭)의료시장개방 반대 대책위원회” 구성
- 3월 DDA의료시장 개방 협상에 대한 입장 마련 및 공론화
1차 내부토론회(입장 공유 및 대응 계획 마련)
기자회견, 공동토론회 등 조직화
대중용 책자 발간
- 경제자유구역법 시행 저지 및 폐지에 대한 대응
범의료계 선언운동(4-5월)
보건의료노동자 서명 조직화
경제자유구역법 철폐를 위한 공동 집회(교육, 노동 등과 함께)
- ‘교육시장개방 반대 공투본’과 최대한의 공동 보조를 맞추면서 진행
공동 프로그램 필요
○ 3월에서 6월말까지의 대응 성과를 모아서 조직화.
7-8월경부터는 하반기 및 2004년 총선을 맞이하여 보건의료 영역에서 ‘무상의료’ 및 ‘의료의 공공성’에 대한 사회적 아젠다화 및 구체적 쟁취 목표 설정 후 대응 계획이 나와야 할 것으로 보임.
양허요구에 따른 한방관련
법률검토 및 대응방안
박용신(청년한의사회 기획국장)
오는 2003년 3까지 각 국의 양허안이 공개되는 대로 본격적으로 각 국 양허협상이 진행될 전망이다. 알려진 바와 같이 의협과 병협은 <모드1>의 원격진료, <모드2>의 환자의 해외 진료, <모드3>의 의료서비스에 대한 시설투자, 그리고 <모드4>에 의한 의료인의 국내 진출 및 해외 진출 허용과 자본의 국내 투자를 포함한 영리법인과 비의료인의 의료기관 설립 허용 등을 요구하고 있다. 반면, 한의협과 치협, 약사회 등은 양허요구안을 내지 않기로 해 복지부가 이들 단체 사이에서 입장을 조율하기 어렵지만 일단 의료분야 양허안을 내지 않기로 정한 것으로 알려져 있다.
한의계의 의료서비스 개방 문제는 중국과의 협상내용이 가장 중요하다. 특히 의협과 병협의 중국시장 진출에 대한 양허요구와 맞물려 있고 중국도 우리나라에 <모드3>에서 중의병원을 포함한 합작병원 및 의원 설립과 <모드4>에서 중의사를 포함한 중국 의사 면허(개업면허) 소지자의 한국내 진료 허용을 요구하고 있기 때문이다. 이에 따라 서비스 협상과정에서 한의계의 의지와 상관없이 중국과 의협의 빅딜로 어쩔 수 없이 합의해줄 수도 있는 상황에 봉착할 수 있다. 한의계는 이에 대해 철저히 준비해야 하며 아울러 외부의 자극에 능동적으로 대처할 수 있도록 국제적 경쟁력을 높일 수 있는 법적, 제도적 노력이 필요하다.
이 글에서는 보건의료 서비스분야에서 외국이 양허요구를 해올 수 있는 <모드1>에서 <모드4> 각각의 주요 내용과 쟁점을 알아보겠다. 그리고 이에 대한 검토 및 대응방안을 논의해 보고자 한다. 특히 중국의 요구를 중심으로 논의하겠다.
1. <모드 1> 국경간 공급
‘국경간 공급’이란 한 국가에서 다른 국가로 공급되는 서비스를 말하며 의료서비스에서는 원격진료나 의료자문이 해당한다. 중의사 또는 중의병원이 한국에서 한방의료기관을 통해 원격진료나 의료자문이 가능하도록 요구하는 것이다. 좀더 구체적으로는 중의사가 정보통신망을 통해 한국에서 한의사 및 보조인력의 도움을 받아 환자를 진료하고 처방하는 것이다. 그 범위는 환자와의 상담과 검진까지 혹은 진단과 처방까지 허용할 수도 있다. 의료서비스뿐만 아니라 진단을 통해 특정한 한약제제를 공급하는 것까지도 고려해볼 수 있다.
2002년 3월 의료법 개정으로 전자의무기록을 인정하였고(제21조의 2) 원격의료에 대해서도 의료법(제30조의 2)에서 규정하였다. 이에 의하면 의료인(의사, 치과의사, 한의사)은 원격의료를 행할 수 있으며 진료에 대한 책임은 원격지 의사에게 있지만 궁극적으로 현지의사가 책임지도록 하고 있다.
의료법에는 외국에서의 원격진료에 대한 내용이 규정되어 있지 않다. 이는 앞으로 서비스협상이 진행되면서 규정해야할 사안이며 의료인이어야 하기 때문에 중국의 중의사가 한의사와 동등한 자격이라는 전제조건도 필요하다. 특히 과실에 대한 책임과 원격의료의 내용에 포함시킬 범주도 명확히 규정해야 한다. 의료인 사이의 진료에 대한 협의(의료자문)같은 형태가 가장 용이하다. 좀더 허용한다면 우리나라 한의사의 지도하에 중의사가 환자에 대한 간접 또는 직접 상담을 할 수 있는 형태가 있을 수 있다. 또한 상담뿐만 아니라 진단 및 처방까지도 허용한다면 중국 현지 중의사가 화상진료만으로 우리나라 환자를 진료할 수도 있게 된다. 그러나 합당한 시설과 장비를 갖추어야 하며 원격지의사가 난립한다면 진료의 질을 보장할 수 없기 때문에 원격진료를 실시하기 위해서는 상당한 규제가 필요하다. 원격진료를 통해 이득을 취하고자 환자를 유인하는 행위에 대한 강력한 처벌도 필요하다.
의협은 이 부분에 양허요구를 하지 않고 있으며 병협만이 의사간 원격상담을 요구하고 있다. 현실적으로 중의사의 원격진료는 많은 문제점을 가지고 있기 때문에 단지 의료자문과 같은 형태만이 제한적으로 가능하리라 예상된다.
<모드1>과 관련해서 한국의 사설 또는 공공학원에서 중국 중의학 관련 대학과 연계하여 통신강의를 개설하는 것을 요구할 수 있다. 이는 현재도 충분히 가능하며 실제로 하고 있다. 단지 이를 통한 강의 수료가 중의학 관련 대학의 학위로 인정하는지 하는 것은 별개의 문제이다. 통신강의는 무자격 의료인을 양성할 수 있는 수단이 되므로 이에 대한 강력한 제재가 필요하다.
2. <모드 2> 해외 소비
‘해외소비’란 한 국가의 개인 또는 기업이 다른 나라에서 의료서비스를 이용하는 것으로 ‘환자의 해외진료’가 이에 해당한다. 우리나라 국민이 해외에서 진료 받는데 쓰는 비용이 연간 1조원에 달한다는 통계가 있을 정도로 이미 해외진료는 보편화되어 있다. 여행 중에 진료받거나 해외 진료를 위해 외국으로 나가는 것은 이미 당연한 일이다. 해외진료는 성형외과나 피부과, 치과 등의 치료를 위해 외국에서 우리나라에 올 때의 경제적 효과와 좀더 양질의 의료를 체계적으로 받고 싶어하는 국민의 요구에 따라 개방할 가능성이 아주 크다. 또 대체의학 붐으로 외국의 한방치료에 대한 높은 욕구는 시장을 개방한다면 한방의료를 발전시키는 데 많은 도움이 될 것이다.
그러나 문제가 되는 것은 한의사 또는 한방의료기관이 중국의 중의병원에 환자를 이송하거나 주선하는 행위와 전문적으로 국내업체가 환자를 중국의 병의원에 소개하는 행위, 그리고 중국 업체가 우리나라에 중국에서의 치료를 목적으로 회사를 설립하는 것이다. 현행 의료법에는 제25조 제3항에는 의료인뿐만 아니고 누구를 막론하고 영리를 목적으로 환자를 알선, 유인하는 행위를 할 수 없다. 이 조항은 환자를 유인하여 이득을 취하는 것을 엄격히 제한하는 조치로 국민의 건강권을 위해 반드시 필요한 법규정이다.
시장개방을 이유로 외국인에게만 예외조항을 두는 것도 내국민대우 원칙에 어긋나는 것이다. 따라서 비록 경제적 효과가 크지만 법규정을 개정하면서까지 이를 양허할 필요는 없다고 생각된다. 다만, 일정 정도 자격을 갖춘 한방의료기관이 외국의 의료기관에 이를 이송하는 행위는 영리를 목적으로 한 것이 아니고 국민의 의료욕구 해소 차원이므로 허용할 필요가 있다. 또한 외국인만을 대상으로 하는 국내 알선업체를 승인하는 법 개정도 검토해볼 수 있다.
<모드2>와 관련된 것이 민간건강보험이다. 건강보험 영역이 아닌 비보험 영역을 개방할 수 있다. 실제로 우리나라에서의 요구와 해외시장 개척도 이 부분에 집중되어 있다. 민간건강보험을 활성화시켜 이 영역에서만 한시적으로 허용할 수 있다. 그러나 이렇게 되면 필요한 공적 보험영역이 더 이상 확대하지 않는 결과를 초래해 의료의 상품화가 진행되어 국민의 건강권이 지켜지기 어렵게 될 수도 있음을 고려해야 한다.
3. <모드 3> 상업적 주재
이는 외국 기업이 다른 국가에 자회사나 지사를 설립하여 서비스를 공급하는 것으로 해외 의료기관을 설립하거나 합작병원에 투자하거나 실버타운 등 복지시설에 투자하는 경우를 들 수 있다. 구체적으로는 ‘중의병원이 한국에 부속병원을 설립할 수 있는지’ 또는 ‘합작병원이 가능한지’ 또는 ‘중국인이 한국에 한방 병의원에 자본투자가 가능한 지’ 또는 ‘실버타운과 같은 복지시설 투자는 가능한 지’ 등등이다. 이를 양허할 경우 우리나라도 해외에(중국에) 똑같은 요구를 할 수 있게 된다. 상업적 주재에 문제가 되는 것은 영리법인의 허용과 요양기관 강제지정제도이다.
현재는『외국인투자촉진법』제4조(외국인투자의 자유화등)에 의한「외국인투자 및 기술도입에 관한 규정」의 ‘외국인투자대상 제외업종’과 ‘외국인투자 제한업종 및 허용기준’ 의 항목에 의료기관 설립 등에 대해 기재하고 있지 않아 외국인 투자제한을 완전히 철폐한 상태이다. (1995년 1월부터) 따라서 외국인은 국내법상 아무런 제한없이 내국인과 동등한 수준으로 의료기관을 개설할 수 있다. 그러나 국내법상 의료기관 개설은 국내 의료인 면허자와 의료법인, 비영리법인만 설립이 가능하기 때문에 국내 의사 면허를 갖고 있지 않으면 의료기관을 개설할 수 없으며, 영리법인이 불가능하기 때문에 과실송금이 안되어 현실적으로는 가능하지 않다.
영리법인 허용을 주장하는 측에서는 영세한 의료기관에 자본이 투자되어 좀더 질 높은 의료서비스를 국민들에게 제공할 수 있다고 본다. 특히 한방의료는 더욱더 영세한 자본을 가지고 있으므로 한방의료기관에 외국인을 포함한 자본 투자가 많아진다면 한방병원과 한의원이 대형화, 고급화하는 추세를 가속화하여 한방의료 서비스 질이 향상되고 경쟁에서 살아남기 위해 다양한 치료법이 개발되어 경쟁력 제고에 도움이 될 것이라고 주장한다.
그러나 우리나라에서 비영리의료기관이라고 하지만 이미 개인의원이나 중소병원은 개인이 얼마든지 의료를 통하여 영리를 취할 수 있는 구조이다. 우리나라는 공공병원이 11%에 불과하며 영리법인화할 경우 혜택은 학교, 재단, 사회복지법인 등의 비영리법인에서 운영하는 종합병원 위주일 수밖에 없다. 외국인의 의료기관 설립은 영리법인 허용 없이도 얼마든지 가능한 것이며 이를 요구하는 것은 대병원(종합병원)의 이익을 확대하기 위한 것이라고 밖에 볼 수 없다. 민간자본이 활성화되어 있는 미국조차도 병원은 공익성을 우선으로 여겨 거의 대부분이 비영리병원이다. 따라서 공공병원이 획기적으로 늘어나지 않은 상태에서 영리법인을 허용하는 것은 국민의 건강에 별로 도움이 되지 않는다.
또한 한방에 있어서도 영리법인화 한다면 그 혜택은 일부에 집중될 것이다. 상대적으로 경쟁력 있는 일부 한방병원과 한의원이 자본투자 형태로 설립되어 대형화, 고급화될 것은 눈에 보듯 뻔하다. 이런 경우 지역에서 성실히 진료하고자 하는 많은 한방의료기관들이 자본이 적다는 이유만으로 도태될 수밖에 없다. 의료자본의 형성은 현재처럼 점차 이루어지는 것이 바람직하며 영리법인 허용 등과 같은 조치로 급격한 변동은 바람직하지 않다. 영리법인 허용은 한의계 자체의 계층분화로 인해 위화감을 더욱 커지게 하고 의료자원이 돈이 되는 곳에만 투자됨에 따라 국민들 사이에서도 도농간 또는 같은 도시(농촌)에서도 중심지역과 주변지역 등으로 지역별로 의료서비스 수준에 격차가 심화된다. 이외에도 한방의료의 의료기술이 추가적 기술로 발전할 가능성이 높아 한방의료의 고급화를 심화하지만 한방의료의 전반적 발전에 크게 공헌할 가능성은 적다. 의료자본이 의료(인)를 통제하여 의료서비스의 수준을 결정한다면 국민들은 최선의 진료를 그리고 필수적인 진료를 받을 수 없게 된다. 따라서 영리법인의 허용을 통한 ‘상업적 주재’는 절대 반대해야 한다. 특히 영국처럼 의료서비스가 정체되어 있을 때는 경쟁유발과 고급화가 좋은 충격요법일 수 있으나 우리나라처럼 의료기관이 민간위주로 되어있고 특히 한방의 경우처럼 사회적으로 완전히 자리잡지 못한 경우는 오히려 심각한 왜곡만 초래할 것이다.
중국은 이미 양허요청안에서 ‘합작병원 및 의원을 설립하도록’ 요구하고 있으며 의협에서도 중국 및 여러 나라에 ‘병원 투자와 합작설립’의 양허요청안에 찬성하고 있다. 따라서 ‘상업적 주재’는 중국측 요구가 강하다면 의협과 복지부, 외교통상부에서 합의해줄 가능성이 큰 부분이라고 하겠다. 그러나 구태여 영리법인을 허용하지 않고도 현행 법체계 내에서 외국인의 합작설립과 투자는 얼마든지 가능하다. 현행 의료법 체계 내에서 외국인이 자본투자를 하려면 국내 면허를 취득한 의료인이어야 하고 비영리법인이어야 한다. 따라서 외국인은 법인의형태를 제외한 직접 ‘시설의 소유’는 안되지만 전부 또는 합작투자의 형태는 상관없다. ‘의료를 통한 상업화는 반대하고 교류는 증진시킨다’는 원칙에 부합한다면 영리법인이 아니더라도 자본투자를 보증할 수 있는 관련법 마련만으로 현 상태에서 얼마든지 외국자본이 투자할 수 있는 조건이 마련되어 있다. 외국인의 자본투자는 의료법인이나 비영리법인에서 외국자본 및 인력의 ‘소유’를 금지하는 법조항만으로 현실적으로 모든 규제가 가능하다. 투자 지분상한선을 두는 것은 이미 현행 법규에서 전혀 제한하고 있지 않으므로 불필요하다. 만약 좀더 시장개방을 원한다면 ‘소유’의 인정과 의료기관을 설립하기 위한 여러 가지 기준(인력. 시설)을 완화하는 것이 필요하다.
그러나 정작 문제는 2003년 7월 1일부터 시행되는 경제자유구역의 지정 및 운영에 관한 법률안(이하 “경제자유구역법”) 제23조에 이러한 국내법에 전혀 적용받지 않는 의료기관 및 약국을 개설할 수 있도록 한 것이다. 즉 의료법 25조인 의료기관 개설 규정과 요양기관 강제지정, 영리법인 등의 규제에 전혀 해당되지 않는다. 외국인만을 대상으로 하여 내국인을 진료하였을 경우 5년이하 징역과 5천만원이하의 벌금이라는 중형을 받게 되어 업무범위를 철저히 차단하였지만 완전개방에 한발 다가서는 법 제정이라고 볼 수 있다.
또 하나 유의할 것은 중국이 중의학의 교육개방까지도 원하고 있기 때문에 중의학관련 대학이 한국에 독자설립이든 합작설립이든 분교를 설립하는 것이 가능한가라는 것이다. 사립학교법 제3조에 의하면 학교법인만이 대학을 설립할 수 있고 그 시설과 설비는 대통령령으로 규정하고 있다. 또한 전문대학, 대학교, 대학원은 외국인투자제한업종에 속하기 때문에 현재 외국인(중국인)이 학교를 설립할 수는 없다. 까다로운 국내 학교 설립규정과 외국의 분교 설립기준을 대폭 완화하거나 완전 교육개방이 되지 않는 한 현실적으로 대학의 설립은 불가능하다. 규제를 대폭 완화한다고 해도 중의학 관련 대학의 분교 설립은 국내에 무자격 의료인을 양성할 수 있으므로 강력히 억제해야 한다. 가령 교육개방으로 설립기준이 완화된다고 하더라도 이에 대한 확실한 명시가 필요하다.
그러나 문제는 경제자유구역법이다. 이 법에 의하면 외국교육기관의 승인에 관한 사항을 따로 법률에 정하도록 하고 있어 이 구역 내에서 중의학대학의 설립이 가능하도록 한 것이다. 의료기관과 같은 내국인 금지조항도 없기 때문에 의료관련 대학은 보건복지부 장관의 승인을 받는다든지 하는 법 보완이 필요하다.
4. <모드 4 > 자연인의 이동
자연인이 다른 국가로 이동하여 서비스를 공급하는 것으로 외국의 의료인력이 우리나라에서 진료할 수 있도록 하는 것이다. 구체적으로는 중의사가 한국에서 진료하기 위해 1) 중의사가 한의사의 면허를 딸 수 있는 지, 2) 보건복지부에서 중국의 중의학 관련대학을 한의학관련 교육기관으로 인정받을 수 있는 지, 3) 중의사가 한국의 사설 또는 공공 학원에서 합동 또는 독자적으로 중의학 교육을 할 수 있는 지이다.
의료인의 이동은 가장 민감하고 어려운 부분이다. 특히 한방의료는 약 4천명에 달하는 중국에서 중의학을 전공한 한국 유학생 때문에 더욱더 그러하다. 각 국의 면허와 자격인정 기준이 다르고 특히 의료인력 양성체계가 그 사회에 시스템화되어 있기 때문에 실제로 의료인의 이동을 허용한다 하더라도 다양한 장벽으로 의료인이 정상적인 의료활동을 하는 것은 거의 불가능하다. 또 의료인의 양성은 국민의 건강과 직결되는 문제이기 때문에 대부분의 국가에서 양적, 질적 관리가 체계적으로 이루어지고 있다.
외국의 의료인이 우리나라에서 진료하기 위해서는 우리나라에서 발행하는 면허를 획득해야 한다. 의료법 제25조에 의하면 의료인이 아니면 누구도 면허된 이외의 의료행위를 할 수 없으나 다만 일정기간 체류하는 외국인이나 의료봉사, 연구. 시범사업과 같은 경우에 한시적으로 의료활동을 허가하고 있다. 이를 다시 의료법 시행규칙 제20조 에서 그 범위를 구체적으로 명시하고 있다. 면허를 받기 위해서는 의료법 제5조에 의해 외국의 학교를 졸업한 자는 예비시험과 국가시험에 합격해야 한다. 2002년 3월 30일에 의료법을 개정하여 외국수학 보건의료인력(의사, 치과의사, 한의사)의 질적 수준을 담보하기 위하여 예비시험제도를 도입하였으며 예비시험은 매년 복지부장관이 시행하도록 하고 있다.(의료법 제9조) 또한 의료법 제11조 에 면허의 조건으로 3년 이내의 기간동안 특정 지역 및 업무에 종사할 수 있도록 하고 있어 외국 수학 보건의료인력은 국가시험에 합격하더라도 일정기간 수련을 거쳐야할 것으로 보인다. 이런 법적 규제는 일본의 예를 참고한 것으로 일본에서는 자국민이 외국의 치과대학에서 수학하고 일본 치과의사 면허를 획득하고자 하는 경우에는,
1) 예비시험(필기시험.실기시험,구술고사,일본어시험)에 합격하여야 하고,
2) 일본의 치과대학 병원에서 1년이상 임상실습을 하여야 하며,
3) 일본 치과의사 국가시험에 합격하여야 한다고 규정하고 있다.
이와 함께 면허를 받기 위해서는 보건복지부장관이 인정하는 외국의 학교를 졸업해야 한다.「보건의료인 국가시험 응시자격 관련 외국대학 인정기준」에 의하면 한국보건의료인국가시험원장은 신청된 대학의 인정과 관련하여 필요한 자료를 조사하고 “외국대학인정심의위원회”를 구성하여 위원회의 심의를 거쳐 졸업한 대학의 인정에 대한 검토의견을 보건복지부장관에게 보고하고 보건복지부장관은 이를 승인한다. 이를 검토할 객관적 사항으로서 해당국가의 면허제도, 해당학교 학제, 개인의 수학에 관하여 세부인정기준에 구체적으로 제시하고 있다.(별첨자료 참조)
따라서 중의사가 한국에서 면허를 인정받기 위해서는 외국대학 인정기준에 합당한 대학을 졸업하고 면허를 인정받아야 하며(執業醫師證과 같이) 예비시험을 거쳐 국가고시에 합격한 후에 3년 이내에의 임상실습 기간을 거쳐야 가능하다. 현재 상태는 1999년 10월 6일 서울고등법원이 “중국의 중의대학들이 우리나라의 한방의학을 전공하는 대학과 비교하여 그와 동등 이상임을 전제로 한의사시험 응시자격 확인을 구하는 사건 청구를 이유없어 기각하며 항소도 기각한다”고 판결하였다. 따라서 국내 면허를 인정받을 수 있는 첫 번째 단계인 외국대학 인정도 받지 못하고 있다고 하겠다.
자연인의 이동은 ‘면허와 자격의 상호인정에 관한 협정(MRA)’이 핵심쟁점이다. 즉, 면허와 자격인정은 포괄적 협정에 의한 것이 아니라 각 국가 상호간에 협정을 통하여 해결하도록 하였다. 그래서 개방하더라도 서로 어떻게 인정할 것인지 상호 국가 간에 구체적으로 명시하게 되며 이는 결국 국내 의료법에 영향 받을 수밖에 없다. 따라서 다른 어느 부분보다도 현행 의료법 하에서는 개방될 가능성이 극히 낮은 것이 현실이다. 특히 작년 의료법 개정으로 외국수학 의료인력의 국내 면허 인정은 더욱 어려워졌다.
시장개방으로 의료인의 이동을 무제한 허용한다고 하더라도 국내에서 의료활동을 하기 위해서는 질적으로 일정한 자격요건을 갖춰야 하는 것은 당연한 것이며 이는 국민의 건강을 지키기 위해 취할 수 있는 최소한의 규제이다. 또한 상대적으로 외국 의료인력의 무분별한 자격인정은 의료서비스를 상당히 왜곡할 수 있기 때문에 비록 DDA 협정 제한사항이지만 의료인력의 수를 규제할 필요가 있다. 의료인의 과잉양성은 경쟁에 의해 의료서비스의 가격이 낮아지고 질이 높아지는 경제법칙이 적용되는 것이 아니라 오히려 의료비의 증가, 과잉진료, 불필요한 의료서비스의 증가 등으로 이어진다. 따라서 기술적으로 외국 의료인력의 수를 규제할 수 있는 다양한 장치를 국가(또는 민간)에서 유지하는 것은 결코 세계화에 역행하는 조치가 아니다. 특히 우리나라는 유럽국가들처럼 공공자본이 대부분의 의료서비스를 소유했거나 미국, 캐나다처럼 민간자본이 소유했더라도 공공성을 유지한 경우와는 전혀 사정이 다르다. 민간자본 위주로 발전하면서 국가가 여기에 통제를 가하는 시스템 하에서는 약간의 국가통제를 해제하는 것만으로 의료의 공공성이 순식간에 무너질 수 있다는 점을 고려해야 한다.
우리나라 의료 면허의 특징은 국가부여(GP, 전문의)이며 복수면허가 아닌 단일면허이다. 한번 취득으로 특별한 사유가 없는 한 자격을 계속 유지할 수 있으며 면허만으로 어떤 진료도 제한받지 않는다. 또 의료인간의 면허이동이 불가능하며 배타적인 권리를 인정하고 있고 대학 교육체계로서 모든 면허가 인정된다는 특징이 있다. 한방의료도 양방의료와 큰 차이가 없지만 국제 분류코드(CPC)가 정해지지 않았기 때문에 양방과 같은 조건으로 협상할 수 밖에 없다는 한계가 있다. 따라서 한방의 경우, 의료인의 이동에 관련된 사항은 보건의료서비스 양허안에 꼭 제한사항을 명시하도록 정부에 강력하게 요청해야 한다. 즉, 양방과는 별도의 양허안을 가지겠다는 것이다.
최근에 면허자격 인정에 관하여 다양한 의견이 나오고 있다. 1) 면허부여 기관을 국가에서 민간으로 이양해야 한다 2) 면허의 종류(교육, 개업, 전문의, 군면허. 지역면허 등)를 다양화하여야 한다 3) 정기적 자격인증제와 수련과정의 신설 등으로 자격요건을 강화해야 한다 등이다. 그러나 면허의 다양화 및 재인증 제도 등은 현실성이 없으며 단지 면허의 민간이양은 공론화가 필요한 부분이다. 외국에서 진료면허 이전에 다양한 형태의 중간단계 면허를 주고 있으나 이를 우리나라에 도입할 경우 전문의제도와는 다른 교육체계(인력양성체계)를 갖는다는 것을 의미한다. 단일화된 교육체계를 다양화할 필요는 있지만 현재 우리나라에서는 그럴 필요성이 적으며 기존 면허자의 반발도 문제다. 면허의 민간이양은 공익성과 합리성을 가진 공공기관에 이관하는 것을 의미한다. 이양의 목적은 한번 면허취득으로 평생 권리를 보장받는 것이 아니라 면허 취득 이후에도 그 면허의 자격을 계속 심사, 유지하려는 것이다. 이는 면허를 평생 계속 관리하여 의료인력의 질을 유지하고자 하는 공익적 성격을 가지고 있다. 미국, 영국, 캐나다, 프랑스, 호주, 독일 등은 입법 공공의사단체(의사 대 관료 6:4 비율)를 설립하여 면허의 발급 및 관리를 주관하고 있다. 이 제도의 도입은 서비스시장 개방의 문제가 아니라 비윤리적이고 의료인의 자격을 유지할 수 없는 의료인을 국가 대신에 민간이 참여하는 공공기관에서 규제하고 관리하려는 제도이다. 의료인이 공인으로서 국민의 신뢰를 회복하는 데 중요한 제도적 조치이다.
현재 상태에서는 외국인 및 유학생이 무분별하게 국내에 진입할 경우 장점보다 단점이 훨씬 많다. 그러나 중의사들에게 제한적으로 의료시장을 개방할 경우 한국의 한방의료가 세계적인 경쟁력을 갖출 수 있다는 장점이 있다. 한국의 한방의료가 세계에서 경쟁하려면 국내에서 중의사들과의 의료서비스경쟁에서 이겨야 된다. 이럴 경우 한방의료의 발전가능성이 아주 커지며 세계시장을 상대로 우리가 적극적으로 요구할 수 있다. 따라서 시장개방을 막는 것은 필요하지만 장기적으로 바람직하지 않은 조치라고 할 수 있다. 대량으로 무분별하게 들어왔을 경우 많은 문제를 일으키기 때문에 규제는 당연히 필요하다. 규제는 일단 현재와 같이 ‘중의학 교육기관 불인정 정책’ 을 계속 유지해야 하며 점차 교육내용 인증 강화, 예비시험제도 및 사전 임상실습을 통한 질적 규제를 채택하는 방향으로 움직여야 한다. 그리고 우리에게 필요한 것은 중국의 명의들이나 노중의가 우리나라에서 한시적으로 한의사면허를 가지고 특정지역에서 진료하게 함으로서 중의사들의 노하우를 적절히 수용하는 것이므로 단기적으로 중국처럼 외국인의사 면허기간 제한(6개월)과 같은 정책을 고려할 수도 있다.
<별첨>
보건의료인 국가시험 응시자격 관련 외국대학 인정기준
제1조(목적) 이 기준은 의료법 제5조 제3호 및 제7조 제2호, 약사법 제3조 제3항 제2호, 의료기사 등에 관한 법률 제4조 제1항 제4호(이하 “의료법 등”이라 한다)에서 규정하고 있는 외국면허 소지자에 대하여 당사자가 졸업한 대학이 보건복지부 장관이 인정하는 대학인지 여부를 판단하기 위한 기준을 정함을 목적으로 한다
제2조(적용범위) 이 기준은 의료법 등에서 정하고 있는 학문을 전공하는 외국대학을 졸업하고 해당국가의 면허증을 받은 자로서 우리나라 보건의료인 국가시험에 응시하기 위하여 당사자가 졸업한 대학에 대한 보건복지부장관의 인정을 신청한 자(이하 “신청자”라 한다)에 대하여 적용한다.
제3조(인정심사기준) 인정심사는 아래와 같은 기준에 의하여 세부심의기준은 <별표1>과 같다
1. 졸업한 대학의 학제 및 교과과정, 학사관리 등이 우리나라 해당대학 수준과 비교하여 동등하거나 그 이상인 지 여부 등
2. 신청자의 학위 취득 및 면허 취득의 적절성 여부 등
제4조(인정심사절차) 신청자가 졸업한 외국대학의 인정여부에 대한 심사는 다음 각 호의 절차에 의한다
① 신청자는 별지 1호의 서식에 의한 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 외국대학 인정신청을 한다
1. 학위증 사본 및 졸업증명서
2. 성적증명서(편입학한 경우 편입전 대학의 성적증명서 포함)
3. 면허증 사본
4. 교과과정표(curriculum) 및 교수요목(syllabus)
5. 학칙(입학 및 편입학에 관한 규정, 특별과정 및 특별반에 관한 규정, 학점인정에 관한 규정 등 포함)
6. 출입국 사실 증명서
7. 학교 안내서(교수현황, 시설현황 등 포함)
8. 기타 응시자격이 있음을 증명하는 서류
② 한국보건의료인국가시험원장은 신청된 대학의 인정과 관련하여 필요한 자료를 조사하고 “외국대학인정심의위원회(이하 ”위원회“라 한다)를 구성하여 위원회의 심의를 거쳐 신청자가 졸업한 대학의 인정에 대한 검토의견을 보건복지부장관에게 보고한다
③ 보건복지부장관은 한국보건의료인국가시험원장의 의견을 토대로 인정여부를 결정, 한국보건의료인국가시험원장에게 통보하고 한국보건의료인국가시험원장은 이를 신청자에게 통보한다.
④ 당해연도 심사는 5월 31일까지 신청된 것에 한한다.
제5조(인정의 취소 등) 기 인정받은 대학의 경우에도 대학의 학제 및 교과과정, 학사관리 등에 변동이 있어 이 기준에 적합하지 않다고 판단된 경우에는 해당 학교에 대한 인정을 취소할 수 있다.
부칙
① (시행일) 이 기준은 2002.3. 부터 시행한다.
② (기 인정대학에 관한 경과조치) 이 기준 시행일 이전에 보건복지부장관이 인정하는 대학에 대해서는 이 기준 제정에도 불구하고 별도의 심사없이 이 기준에 의하여 인정받은 것으로 본다.
<별표1> 보건의료인 국가시험 응시자격 관련 외국대학 인정 세부기준
구분
심사항목
심사기준
해당 외국의 제도관련 사항
면허제도
면허를 취득하였다(면허증의 효력을 제한하는 단서조항이 없는 면허)
취득한 면허가 내국인과 동일한 효력을 갖는다(외국인이라 하더라도 면허를 받은 사람은 누구나 해당 업종에 취업하거나 개업할 수 있다)
유학제도
유학(학생)비자가 발급된다.(단,외국국적자는 제외)
해당대학의 교육,학제 관련 사항
학제
교과과정
교과과정이 우리나라와 차이가 없으며 필수과목은 모두 포함되어 있다
수업시간
교과목별 수업시간이 우리나라와 차이가 없으며 수업시간이 현저히 적어 우리나라에서 면허를 취득하기에 부족한 교과목은 없다
교수진
우리나라와 비교하여 교수의 수와 구성이 적절하여 수업진행에 어려움이 없다
편(입)학 절차
외국인의 입학 및 편입학 절차와 허용 인원수가 학칙 등에 규정되어 있으며 준수되고 있다
편입학 시 인정되는 교과목에 대한 규정이 있거나 합리적인 절차를 거쳐 확인 후 인정한다
외국인의 편,입학에 해당국의 언어사용 능력을 검증하거나 language school을 통하여 선발한다
교육여건
우리나라와 비교하여 강의.(임상)실습시설 등 교육시설이 적절하여 적절한 수업이 가능하다
학점인정
학기별 출석일수에 관하여 학칙 등에 규정되어 있으며 준수되고 있다
특별과정
교육과정이 외국인을 위한 변칙적인 특별과정(특별반)이 없으며 내국인과 동등한 교과과정을 이수하도록 한다
신청자 개인 관련 사항
학위취득
해당 대학을 졸업하고 적합한 학위를 취득하였다
수학기간
우리나라와 비교하여 전체 수학한 학기(년)가 해당 학위를 받는 데 적절하다
체제기간, 등록기간을 감안하여 교과과정을 이수가 적절하다
교과목 이수 현황
이수한 교과목이 우리나라와 유사하며 우리나라에서 반드시 이수해야 하는 과목은 모두 이수하였다
편입학 시 인정받은 교과목 내용이 우리나라 해당 대학에서의 교과목 내용과 일치한다
유학절차
유학비자를 발급받는 등 합법적 입학, 편입학 과정을 거쳤다
면허취득
해당 면허를 취득하였다.(신청자가 ‘94.7.7 이후에 입학한 경우)
2003 정책 대토론회에서 제기될 수 있는 예상 쟁점을 정리했습니다.
참고하시기 바랍니다.
1. 한방의료의 대외 진출 방안
1) 각국의 한방의료 실태는?
- 해외 한의학 정보 현황 및 필요한 내용은?
- 현재 설정돼 있는 각국의 진입 장벽은?
예) 중국 : 최소자본금2000만 RMB 이상, 외국인 지분 70%이하,
50%이상 중국인 고용, 6월-1년 체류 허가, 20년 한도
2) 진출 가능 대상국은?
- 02년 현재 중국내 합자, 합작 의료기관은 200여개, 02년만 23곳 신청,
50%가 診所(19병상 이하, 5년이상 경력, 중약사 의무고용)임.
3) 해외 진출 연구 및 지원 조직 필요성은?
4) 외국인 환자 유치 방안은?
5) 기타 - 국내 환자의 해외 소비 허용은?
2. 국내 경쟁력 제고 방안
1) 영리법인의 의료기관 개설 허용은?
- 전문직 법인(가칭 의무법인 등)은?
- 의료인의 복수 의료기관 개설 허용은?
- 영리법인 허용 정도는 ? 주식회사 수준? 비의료인의 투자 허용?
- 영리와 비영리 차이는? (의무와 권리, 세금 등)
예) 중국은 장문강의 담화에 따르면 주식회사형 의료기관 까지 허용 권장함.
省,區,縣에 1개 이상 비영리 중의기관을 두게 함(북경시 중의발전 조례)
비영리 의료기관은 국가가 정한 가격으로 취득한 수입에 각종 세수를 면제해 줌.
영리성 의료기관도 3년간 영업세, 부가세, 토지사용세 車船사용세 면제함. 의료기관 등록시 영리 비영리 구분함. 등기증에 명시함.
예) 대만은 비영리 기관만 시장접근 허용함. (양허표에 기재함)
예) 미국은 영리는 소득세 부과, 비영리는 비과세+재정적 지원함.
연방통상위원회에서 연방반독점금지법에 의거 미국의사협회에 상업적 의료행위와 선전 을 금지하던 윤리규정을 철폐할 것을 명령.
상업적 의료행위 원칙 적용 주에서도 전문직 법인은 예외로 인정함.
예) 우리도 중소병원의 수익사업 허용 예정임.
예) 구미국가의 영리법인은 전체의 10% 내외임.
2) 의료광고
- 광고 범위 확대는?
- negative 방식으로 전환은? (위헌심판 제청)
- 인터넷 광고는?
- 영리목적의 환자 소개 알선 허용은?
- 현재도 일부 사업 중, mode1,2와 관련성은?
예) 중국은 기관명칭, 주소, 의사이름, 기술직위, 학위, 특기 분과, 진료과목,진료시간 만 가능, 허위 과대 광고 엄금함. 외국이름 차용 금지.
3) 일반인을 대상으로 하는 원격의료도입은?
- 원격 상담, 원격 처방, 원격검진, 진단 검체 이동
예) 민주당공약 중 세계인이 이용토록 화상진료의 활성화와 지원 있음.
4) 의료기관이 대형화 전문화 유도할 지원책은?
- 의원의 집단 개원
- 입원실 접수실, 동일 상호 사용, 종합의원 전문화 의원 등 명칭 사용
- 동업형태 대형화
- 프랜차이즈 형태
- 고부가 서비스 개발
- 신 영역 개척
- 노인 보건의료복지와 관련된 분야, 휴양과 의료 결합 상품 등.
5) 대국민 신뢰도 제고 방안은?
6) 개원 한의사의 전문의 제도 진입 방법은?
7) 주치의 등록제는?
8) 민간 건강 보험 활성화는?
- 고급 서비스, 기초 보장이외의 관리, 정부 건강보험과 경쟁적 민간보험 체계 도입 필요 성은?
3. 외국의 양허요구에 따른 대응방안
1) 면허 관련 사항
- 민간이 관리하는 면허관리 기구 도입은?
- 대학교육 평가후 면허 응시 자격 부여, 다단계 면허, 면허 갱신 제도
- 외국인 면허는?
- 심사 후 인정, 예비시험 등 국내 면허 취득, MRA?
예) 중국은 면허 취득후 3년(침구 추나는 2년)이상 근무자에 한해 심사 후 개 업 자격 줌. 개업시 19병상 이하만 가능함.
2) 외국인 투자에 대한 허용은?
- 병상 규모, 대표자 국적, 투자 비율, 의료인력 내국인 비율, 국내 총 병상 대비 투자 가 능 병상 수
3) 자격 취득 외국인의 국내 체류 허용 기간은?
4) 이외 현재 의료 관련법 중 개선할 사항은?
- 의료법 시행 규칙 20조 3항 삭제 예정
- 자율 징계권 부여는?
5) GATS 적용 받지 않는 개원협 등 순수 민간 조직 육성은?
6) 민간 주도의 인정의 제도 도입은?
7) 기타 - 한의학 교육 분야 대책은?(영어 강의, 입학정원, 교육의 질)
2003년 상반기 WTO교육개방․교육시장화 저지 투쟁계획(안)
강신현(WTO교육개방 저지공투본 정책국장)
1. 2003년 교육정세
1) 노무현 정권 출범
- 중도보수를 표방하는 개혁적 자유주의 세력의 집권
- 신자유주의 정책 계승 + 분배확대의 부분적 결합 및 대미 종속관계의 변화
- 인기영합주의(포퓰리즘)와 이미지 정치 펼칠 것으로 예상 됨
2) 노무현 정권의 교육정책 전망
- 김대중 정부의 신자유주의 교육시장화 정책 기조 계승 + 공교육 내실화를 표방
: 교육시장화 정책 기조와 공교육강화 및 교육개혁의 요구사이에서 절충적인 태도를 취할 것으로 예상 됨
: 이는 결국, 실제로는 자본과 교육기득권 세력의 이해를 반영하면서 교육개혁의 요구를 반영하는 척하는 기만적이고 허구적인 개혁국면으로 나타날 것으로 예상 됨
3) WTO 교육개방 협상 관련 상황
▶ 협상에 대한 대응 사례 - 문화분야
- 스크린쿼터 문화연대는 02년까지 지속적인 문제제기와 로비, 투쟁을 통해 대선에서 ‘문화개방’은 안 된다는 답변을 받아냈으며, 문화관광부는 문화부분 개방계획 제출에 대해 부정적인 입장을 밝히고 있음
- 하지만 외교부에서 1월 중순까지 개방계획서 제출을 위한 부처의 안을 요구하고 있고, 재경부와 외통부 등 협상당사자들이 개방에 대한 강력한 의지를 가지고 있어 낙관은 어려운 상태
- 이에 1월 8일 ‘투자협정․WTO반대국민행동’회의에 참석한 민중의료연합, 스크린쿼터문화연대, WTO교육개방저지 공투본, 문화개혁시민운동연대는 ‘서비스분야 공동대응팀’을 구성하기로 함. 공동대응팀 구체 전망은 1월 중순에 논의할 예정이나 3월까지 강력한 대응과 투쟁의 필요성에는 공감
4) 국회일정
- 2월 임시국회
: 2월 임시국회에서 국립대 운영에 관한 특별법, 산업교육진흥법, (외국대학 유치를 위한)고등교육법 및 사립학교법 개정안, 교육공무원법, 외국인 학교 설립 규정 등이 다루어질 것임
- 3월 정기국회
5) 유럽과 전 세계의 대응 경과
- 독일 : 02년 5월 22일 빌레펠트대 학생들이 일주일 동안 경고파업을 시작. 그 다음주에는 부파탈과 도이스부르크 학생이 파업에 동참. 6월 초에는 콜론, 지겐, 트리어 대학이, 6월 4일에는 뒤셀도르프, 보쿰, 아헨대학 학생들이 동참. 학생들의 파업, 직접행동, 집회는 독일 전역으로 퍼져나가고 있음
- 프랑스 : 01년 3월 학생들은 자유시장논리에 반대하는 데모를 벌임
- 스페인 : 01년 11월 스페인에서는 20만 명이 넘는 교사, 학생들이 교육시장화에 반대하는 시위를 벌임
- 국제직접행동그룹(International pupil and studentactions) : 2002년 6월 '이윤을 위한 교육이 아닌 인민을 위한 교육'을 외치며, 항의시위를 진행
- 북중미의 경우 S.N.S.F그룹을 중심으로 NAFTA확대와 GATS에 반대하는 투쟁을 전역에서 진행 중
- 03년 2월 9일 : 벨기에 브뤼셀에서 GATS회담에 반대하는 투쟁 계획
- 03년 3월 13일 : 유럽전역에서 대규모 GATS반대 투쟁을 계획하고 있음
2. 투쟁의 방향과 기조
1) WTO 교육개방을 교육의 사활을 걸고 막아내어야 한다.
- 노무현 정권은 김대중 정부의 신자유주의 정책노선을 그대로 이어받고 있음
- 국정핵심 과제 중의 하나로 부각하고 있는 ‘동북아 중심국가 건설’은 초국적 자본의 유치를 핵심으로 하고 있는데, 이는 외국자본의 이해를 위해 국민들의 노동권, 교육권, 환경권 등은 포기할 수 있음을 보여주는 것임(이는 경제자유구역법의 입법에서 여실히 드러남)
- 대선과 인수위 과정을 보면, 노무현 정권은 WTO 교육개방을 거부할 의사가 없으며, 오히려 김대중 정부에 이어 이른바 자발적 개방조치를 계속해서 추진할 것으로 예상됨
- 신자유주의 교육 시장화는 이미, 우리 교육을 회복하기 힘들 정도로 황폐하게 만들었음(교육기회의 불평등 확대, 국가의 교육에 대한 지원의 축소와 국민의 교육비 부당 증가, 사교육비 폭등, 교육기관의 영리기관화와 같은 문제들이 나타나고 있음)
- WTO 교육개방이 어떻게 전개되는 가에 따라 우리 교육이 완전한 시장판으로 전락할 것인가, 공교육을 강화하고, 교육의 공공성을 확대하는 방향으로 나아갈 수 있는가의 향배가 갈릴 것임
- 호주 등 일부 국가에서는 초․중등 분야까지 개방을 요구하고 있음.
- 따라서, 교육주체들은 우리 교육의 사활을 걸고 교육개방을 막아내야 함. 특히, 2003년 3월 말로 예정된 WTO 교육개방계획서(양허안)가 제출되는 것을 반드시 막아내어 교육개방협상을 중단시켜야 함.
- 아울러, 이미 입법예고된 교육개방․시장화 관련 법안들을 철회시키고, 민주노총을 비롯한 시민사회단체와 연대하여 이미 국회를 통과한 ‘경제자유구역법’을 폐기시켜야 함.
2) 신자유주의 교육 시장화 정책 철회와 교육의 공공성 확보에 대한 대중적이고 압도적인 지지를 이끌어내어야 한다.
- 현재, 교육의 위기를 극복하기 위해서는 정부의 신자유주에 따른 교육정책의 기조를 전면적으로 수정하여야 함.
3) 사립학교법 개정 투쟁, 국립대특별법 도입 저지 투쟁, 국가교육재정 확충 투쟁을 비롯한 교육주체들의 투쟁이 WTO 교육개방․교육시장화 저지 투쟁과 맞물려서 진행되어야 한다.
- 그 동안 교육주체들은 교육의 공공성을 확보하기 위해 많은 투쟁을 해왔으며, 올해에도 많은 투쟁과제가 놓여 있음.
- 특히, 지난 11월 13일 여야 국회의원들에 의해서 발의된 ‘국립대특별법’은 국립대 사유화(민영화)를 위한 것으로 교육시장화 정책의 핵심임.
- 그 동안 ‘국공립대공대위’를 중심으로 교수, 학생, 대학노동자가 하나되어 투쟁해 왔던 사안임.
- 또한, ‘부패사학 척결과 사립학교법 민주적 개정을 위한 국민운동본부’를 중심으로 진행되어온 사립학교법 개정 투쟁은 국민의 80% 이상이 지지하는 사안이며, 우리 교육의 80% 이상을 차지하는 사립학교의 공공성을 강화하기 위한 핵심적인 투쟁과제.
- 특히, 노무현 당선 이후 2004년 총선까지는 법개정을 쟁취할 만한 호기라 할 수 있음.
- 그러나, 예의 주시할 것은 현재 WTO교육개방․교육시장화의 흐름과 맞물려, 사학재단이 자율성을 요구하고 있으며, 기여우대제, 자립형사립고 도입 등을 통해 사립학교의 영리기관화가 노골적으로 진행되고 있다는 것임. 또한, 교육개방이 본격화 될 경우 형평성을 이유로 이러한 흐름을 더욱 빠르게 가져갈 것으로 우려된다는 것임.
- 대학의 경우, 올해는 국공립대 등록금 자율화 조치 등으로 인해 각 대학이 대폭적으로 등록금 인상을 예고하고 있어 학생들의 분노가 더욱 커질 것으로 예상
- 대학생들이 해마다 진행되어 온 등록금 인상 저지․국가교육재정 확충 투쟁은 국가의 교육에 대한 책임을 높이고, 국민의 교육비 부담을 줄이기 위한 것으로, 교육의 공공성 실현을 위한 전제조건을 만드는 투쟁의 의미를 가짐
- 특히, 지난 대선에서 이회창 후보가 5년 간 등록금 동결을 이야기하고, 민주노동당이 제시한 ‘무상교육’이 국민들에게 큰 호응을 얻은 것은 이 투쟁에 대한 대중적인 지지가 있음을 반증하는 것임
- 이러한, 투쟁들 외에도 많은 교육투쟁의 과제들이 산적해 있음
- 그러나, 우리가 염두에 두어야 하는 것은 이러한 투쟁들이 하나의 사안에 대한 일부의 투쟁으로 고립분산되어서는 승리하기 힘들다는 것임. 각각의 투쟁 과제들이 정부의 교육정책의 방향과 연관되어있기 때문임
- 따라서, 이러한 투쟁들이 WTO교육개방․교육시장화 저지, 교육의 공공성 쟁취의 큰 방향 속에서 함께 진행되어야 하며, 이를 위한 교육주체들의 의식적인 노력이 필요함
4) WTO교육개방 저지 공투본을 중심으로 교육주체들의 단결과 연대를 강화하고, WTO 세계화를 막아내기 위한 연대투쟁을 적극적으로 벌여내어야 한다.
- WTO교육개방 저지 공투본은 교육행동연대, 사학국본을 비롯한 기간의 교육주체들의 연대운동의 성과를 바탕으로 하여, 모든 교육주체들이 함께 만든 공동 투쟁체임.
- WTO교육개방 저지 공투본을 중심으로 교육주체들의 단결을 강화하고, 이를 바탕으로 모든 진보진영과 함께 하는 교육투쟁을 만들어야 함.
- 지역과 학교현장에서부터 교육주체들의 연대를 강화해야 함.
- 교육개방은 WTO 세계화의 흐름 속에서 추진되고 있는 것이기 때문에, 반WTO 투쟁을 적극적으로 벌여내야 함.
- 특히, GATS에서 논의되고 있는 문화, 의료 등의 분야의 단체와 일차적으로 공동대응을 모색해야 함 (1.8일 서비스분야 공동대응팀을 구성하기로 하였음)
- WTO와 교육개방을 막아내기 위한 국제적인 연대를 적극적으로 도모해야 함
5) 교육시장화에 맞선 대안으로서 교육의 공공성에 대한 연구성과를 축적하고, 실질적인 대안을 만들어 가야한다.
- 신자유주의 교육 시장화에 맞선 대안으로서의 교육의 공공성에 대한 내용을 마련하는 것이 교육투쟁의 장기적인 안목에서 매우 중요함
- 교육 공공성에 대한 연구성과를 축적하고 이를 바탕으로 정책적인 대안을 만들어 대중적인 지지를 확보할 수 있도록 해야 함
3. 3월까지의 투쟁의 중요성과 ‘교육총파업’투쟁의 필요성(총기조 해설)
1) 노무현 정부와 교육개방
- 1월 8일 ‘노무현 정부의 교육개혁, 무엇을 할 것인가’ 토론회에 참석한 인사 상당수는 사립학교법 개정, 교육개방 반대, 교육부 개혁, 실질적인 교육자치방안 마련 등의 주장을 제기
- 당시 토론과정에서 노무현 정부의 교육공약이 모호하고 불분명한 부분이 많다는 것을 지적. 대표적으로 자립형 사립고, 평준화, 교육개방, 대학개혁 부분. 또한, 당시 자문위원으로 참석한 교수는 현실이 녹록치 않다는 말로 현재 상황을 대변
- 인수위원으로 참여한 ‘박부권’의 경우 교육개혁이나 신자유주의 교육정책에 대해서 반성하는 인물이 아니라는 점에서 정책개혁을 기대하기 어려움
- 현재, 정권인수위에서 교육개방에 대한 논의가 되고 있지 않은 상황이며 심각성을 갖고 있지 못한 상태임. 또한, 새 정부의 취임과 무관하게 협상일정에 따라 개방계획안을 각 부처별로 작성하여 외교통상부에 제출한 상태임
- 노무현 정부가 스스로 교육개방을 반대할 것을 기대하기 어려우며, 교육주체들 어떻게 대응하는가가 대통령 취임이후, 새 정부의 입장을 결정하는데 큰 영향을 미칠 것으로 예상됨.
2) 교육개방이 우리 교육에 미칠 영향
- 교육개방은 상상할 수 없었던 재앙을 불러오며, 이를 되돌릴 수 없게 만듭니다.
① 교육개방은 미국을 비롯한 초국적 자본이 교육을 팔아 이윤을 창출하도록 하기 위한 것이며, 국민의 교육에 대한 권리는 무참히 짓밟는 것이다.
② 교육개방은 교육주권을 외국에 아무런 대가없이 내어주고, 우리나라를 지적 식민지로 전락시켜 민족의 정체성을 상실하게 만드는 것이다.
③ 교육개방은 우리에게 어떠한 이득도 주지 않으며, 교육을 질을 높이기는커녕 오히려 떨어뜨리려, 공교육을 붕괴시키는 결과를 초래한다.
④ 교육개방은 국내외 교육기업이 우리 교육을 장악하여 교육을 가지고 마음껏 장사를 하도록 하는 것이다.
⑤ 교육개방은 공교육과 사교육을 포함한 모든 교육의 교육비의 폭등을 초래해, 국민의 교육비 부담을 상상할 수 없을 정도로 크게 만드는 결과를 초래한다.
⑥ 교육개방은 국공립대를 전면적으로 구조조정하여 완전한 사유화(민영화)를 더욱 빠르게 진행되게 한다.
⑦ 교육개방은 부패사학 척결과 사립학교법의 민주적 개정을 불가능하게 하고, 사립학교가 완전한 영리기관이 되게 만든다.
⑧ 교육개방은 초․중등 교육까지 완전 시장화를 불러오며, 자립형 사립고, 특수목적고, 외국인 학교 와 일반 초․중등 학교와의 격차를 더욱 크게 만들어 10:90의 사회를 만든다.
⑨ 교육개방은 교육노동자를 돈벌이를 위한 도구로 만들어서, 정체성을 위협하고 고용을 더욱 불안정하게 만든다.
⑩ 교육개방은 자격 없는 외국인을 교원으로 임용할 수 있도록 하여, 교원의 일자리를 줄어들게 하며, 특히 내국인이 외국어 교원이 되는 것을 더욱 어렵게 한다.
3) 개방계획서의 의미와 3월 말 개방계획서제출까지 시기의 중요성
- 교육개방계획서(양허안)는 단적으로 말해, ‘공교육포기 각서’, ‘교육주권포기 각서’이며 이것이 WTO에 제출되면 우리의 투쟁이 수세적이 될 수밖에 없음
- 다른 분야도 분야지만, 교육분야는 자발적 자유화를 위해 마구잡이 식으로 준비한 시장화 법안이 입법예고된 상황임
- 개방계획서는 그 동안 정부에서 국내 교육주체들의 반발로 진행되지 못한 사학자율화 조치, 교육시장화 조치를 ‘해야만 하는 필연적인 강제기제’로 만드는 것
- 개방계획서의 내용을 전혀 알 수 없는 상황에서 ‘협상제안서’, ‘개방요구안’에 밝힌 다른 나라들의 요구수준을 보면, 초․중등 교육을 포함한 공교육조차 협상 대상으로 하고 있어 공교육의 토대가 취약한 한국교육은 재앙을 맞게 됨
- 계방계획서가 일단 WTO에 제출되어서 효력을 발휘하게 된 뒤에는 투쟁조차 의미가 없으며, 설혹 그렇게 되어 정부가 수정할 의지가 있다 하더라도 국제법에 따라 피해보상까지 해주어야 함
- 개방계획서 내용을 알 수가 없기 때문에 개방계획서 제출이후 협상과정에서 수정한다는 말은 교육주체와 민중진영에게 있어 아무런 중요성이 없음
- 유럽의 경우 강력한 내부 반발로 교육분야는 개방요구안조차 제출하지 못하고 있고, GATS에 제출하는 다른 분야 요구안 조차 내부에서 상당한 반발을 받고 있는 실정
- 따라서 ‘GATS협상의 폐쇄성’, ‘전면적인 교육시장화’, ‘초국적 자본의 교육지배’, ‘교육을 통한 신분 세습’, ‘교육비의 폭등’ 등을 문제제기하며 강력한 투쟁을 하지 않고서는 이 흐름을 막아낼 수 없음
4) 3월 교육총파업의 필요성
- 본격적인 투쟁을 눈앞에 둔 지금, 무엇을 실질적인 목표로 설정할 것이며 이를 쟁취하기 위해 어떠한 투쟁을 벌여야 하는 가에 대한 판단이 필요하며 이를 바탕으로 늦어도 1월 말까지는 투쟁계획을 수립하여야 함
- 앞서 이야기하였듯이 교육투쟁에 있어 올해 3월이 분수령이 될 수밖에 없고 교육투쟁의 성패와 우리 교육의 미래가 3월까지의 투쟁에 달려있다고 해도 과언이 아님
- 그렇기 때문에 주체적인 조건이 어렵다하더라도, 이를 슬기롭게 극복하고 3월까지의 투쟁에 총력을 기울여야 함
- 정부의 교육개방계획서(양허안) 제출 저지를 3월 말까지의 투쟁의 실질적인 목표로 하여야 함
- 초국적 자본과 국내 자본, 이들의 요구로부터 자유로울 수 없는 정부, 그리고 이에 대항하는 교육주체들 사이의 역관계에 따라 정부의 교육개방에 대한 입장이 결정될 것이기 때문에, 우리가 쟁취해야하는 최대치를 실직적인 획득목표로 설정해야함
- 교육개방의 특성상 이를 쟁취하지 못할 경우 수세적인 국면을 벗어나기 힘들뿐만 아니라, 결국 투쟁은 실패로 돌아갈 수밖에 없기 때문임
- 더욱 우려되는 것은 이 경우에, 모든 교육개혁의 요구들이 개방과 시장화의 논리에 밀려 사그라들 수밖에 없다는 점임
- 교육개방계획서(양허안)를 저지하는 것은 WTO내에서의 교육개방 협상을 중단시키기 위해 반드시 쟁취해야 하는 과제이며 이를 위해 교육주체들은 어떠한 투쟁을 전개해야 하는가에 대한 판단이 필요 함.
- 지금 시기에 우리가 할 수 있는 것은 모든 교육주체들이 교육개방을 저지하기 위해 한 목소리를 내면서 투쟁하면서, 이를 가장 큰 사회적인 이슈로 부각시키는 시켜, 여론의 압도적인 지지를 바탕으로 정부의 입장을 변화시켜내는 것임
- 이를 위해서는 모든 교육주체들의 힘을 모아낼 수 있는 ‘교육총파업’투쟁을 조직해야 함
- 학생들은 수업거부 투쟁을 교육노동자들은 총파업 투쟁을 전개함으로써 ‘교육총파업’투쟁을 벌여내어야 함
- 물론, 주체적인 조건이 그리 호락호락 한 것만은 아니지만, 이러한 투쟁을 만들지 못한다면, 우리는 패배를 인정하고, 수세적인 대응만을 반복할 수밖에 없는 상황에 처하게 됨.
4. 투쟁계획과 사업
1) 핵심 사업
- 교육운동활동가 수련회
- 3월 WTO교육개방 저지를 위한 ‘국제교육포럼’ 주최
- 3월 교육주체총력투쟁(교육총파업)
- WTO교육개방․교육시장화 저지 100만 서명운동
- 언론 및 홍보사업
2) 시기별 흐름 및 사업계획
■ 1시기(～ 1월 말 : 교육운동활동가수련회와 각급 단위 대의원대회 시기까지)
: 2003년 공투본 투쟁계획 및 각 단위별 계획 수립 완성(대의원대회 등), 지역별 연대투쟁을 위한 계획 수립, 정권 인수위에 요구안 제출
- WTO교육개방․교육시장화 저지! 교육의 공공성 쟁취! ‘교육운동활동가 수련회’ : 1월 18일 ～ 1월 19일
- 각급 단위 대의원대회 : WTO교육개방․교육시장화 저지 투쟁 결의 및 투쟁계획 수립 : 1월 말 2월 초
- WTO교육개방․교육시장화 저지 100만 서명운동
■ 2시기(～ 2월 말 : 임시국회시기)
: 임시국회에 공세적으로 대응하여 법안통과를 저지한다. 교육개방 문제를 사회여론화 하여, 가장 주요한 이슈로 부각시킨다.
- WTO교육개방․교육시장화 저지 2003년 (대국회)투쟁선포 기자회견 : 2월 초
- WTO교육개방 저지 공투본 대표자회의 : 2월 초, 상반기 투쟁계획 확정
- WTO교육개방․교육시장화 저지를 위한 교육주체 (대국회)투쟁대회 : 2월 15일 또는 22일(가))
■ 3시기(～ 3월 말 : 개방계획서 제출 마감일 까지, 교육총파업 투쟁)
: WTO 교육개방계획서(양허안) 저지, WTO반대를 위한 총력투쟁을 전개한다. 대중적인 투쟁을 통해 정부를 강력히 압박하면서, 정기국회에 대해서도 예의주시하며 대응한다.
- WTO교육개방․교육시장화 저지를 위한 비상시국선언(가) : 3월 초, 공투본 소속단체와 전체 진보진영이 함께 진행한다.
- WTO교육개방 저지를 위한 ‘국제교육포럼’ : 3월 6(가), 공투본 주최
- WTO교육개방 반대 세계행동의 날(가) : 3월 13일, 유럽에서 준비되고 있는 흐름과 함께 세계행동의 날 투쟁을 진행한다.
- WTO교육개방 반대 집중행동주간(가) : 3월 24일 ～ 3월 29일, 각 단위에서 집중적인 선전전, 100만인 서명운동, 집회 등 대중적인 투쟁을 폭발적으로 전개한다.
- WTO교육개방․교육시장화 저지! 교육의 공공성 쟁취! 교육주체총력투쟁대회(범국민대회)(가) : 3월 28, 3월 29 그 동안 만들어진 대중투쟁의 동력을 총집결하여 정부를 상대로 한 강력한 투쟁을 전개한다. - WTO교육개방․교육시장화 저지 100만 서명운동 : 3월 동안 대대적으로 진행한다.(100만 명 목표)
■ 4시기(4월 ～ 5월초 : 정기국회 폐회까지)
: 정부의 교육개방계획서(양허안)에 따른 대응을 전개한다. 정기국회 폐회 때까지 관련 법안통과를 결사적으로 막아야한다. 교육투쟁의 전망을 교육주체들이 공동으로 논의한다.