신촌 이미지 한의원 02-336-7100 성장치료키크기 임의복용금지 한의사 상담필수

Ⅰ. 성장의 개요
1.개념
성장이라 함은 양적으로 증가해 나가는 과정을 말하며, 양적으로 측정할 수 있다. 예를 들면 신장, 체중이며 넓게는 기관의 무게까지 포함된다.
2.성장에 영향을 주는 요인
1)유전
①인종 ②민족 ③가계
④성별: 여자는 남자보다 일찍 성숙한다. 즉 여아는 10세 쯤에 사춘기가 시작되는 데 비해, 남아는 12세쯤에 시작된다.
⑤염색체 이상: Down증후군, Turner증후군에서는 키가 작고, Klinefelter중후군은 키가 크가.
⑥선천성 대사이상: phenylketonuria, galactosemia, cretinism같은 선천성 대사 이상이 있을 경우 성장상태가 좋지 못하다.
⑦연령: 가장 빠른 속도로 성장하는 시기는 태아기, 생후 1년 동안, 그리고 사춘기이다.
2)환경
①외부적요인
ａ.사회 경제적 요인
ｂ.신체적 환경
ｃ.계절: 키는 봄철에 가장 많이 크고 가을철에 가장 적게 크며, 체중은 가을철에 가장 많이 늘고 봄철에 가장 적게 는다.
ｄ.심리적 요인
②운동 및 신체 자극: 활동을 함으로써 성장이 촉진된다.
③영양: 식사의 양적 혹은 질적인 차이에 따라 출생 전 혹은 출생 후의 성장과 발육에 영향을 끼친다.
④질병: 만성 질환이나 선천성 기형은 신체 성장을 지연시키는 수가 있다. 갑상선 기능 저하증, 하수체 기능 저하 같은, 호르몬의 불균형으로 성잘 지연이 초래될 수가 있다.
3.성장
성장은 출생에서 청춘기에 이르기까지 생물학적으로 예정된 주기에 따라 진행되는데, 다음과 같은 네 시기로 나눌 수 있다.
①출생부터 2세까지의 빨리 성장하는 시기(제 1발육 급진기)
②2세에서부커 사춘기까지의 서서히 성장하는 시기
③사춘기부커 15-16세까지의 빨리 성장하는 시기(제 2발육 급진기)
④15-16세부커 성숙기까지의 성장 속도가 급속히 감소하는 시기
1)체중
출생시 체중은 평균 3.3kg이지만, 2.6-4.1kg정도이면 정상 범위에 속한다. 생후 3-4일 동안은 약 4%의 초기 체중 감소가 있는데, 심할 때에는 출생시 체중의 10%까지 감소된다. 이 체중 감소는 대개 8-9일째가 되면 회복된다. 생후 5-6개월 동안은 1일 20-30g정도 체중이 증가하고, 후반기 6개월 동안은 1일 10-20g밖에 증가하지 않는다.
〈우리나라 소아의 체중 증가 배수〉
연령
출생시
3개월
1년
3년
5년
7년
10년
12년
15년
체중(kg)
약 3.3
약 6.6
약 10
약 13
약 16
약 20
약 30
약 36
약 50
출생시체중에 대한 배수
1
2
3
4
5
6
9
11
15
2)신장
성장은 두→미(頭→尾, cephalo-caudad)방향으로 진행된다. 즉 출생시에는 머리가 크고 몸통은 길며, 하지는 비교적 짧고 팔은 다리보다 길다. 몸의 중앙점은 배꼽보다 2cm가량 위쪽에 있다. 사지는 동체보다 더 빨리 자라고, 머리는 가장 서서히 자란다. 2세가 되면 몸의 중앙점은 배꼽보다 약간 아래쪽에 있다. 16세에는 중앙점은 치골 결합부근에 있다.
사춘기쯤 되면 동체와 사지는 비슷한 속도로 자라는데 사춘기가 지나면 동체가 약간 더 빨리 자란다. 키는 성숙이 완료될 때(여자는 18세, 남자는 20세)까지 계속 자란다.
〈우리나라 소아의 신장 증가 배수〉
연령
출생시
1년
4년
8년
12년
신장(cm)
약 50
약 75
약 100
약 125
약 150
출생시 신장에 대한 배수
1
1.5
2
2.5
3
Ⅱ. 성장의 조절
성장은 전체 세포의 수의 증가와 각 개개 세포에 의한 거대분자의 생성 증가를 포함한다. 이 과정의 상대적 중요성은 기관에 따라 다르고 나이에 따라 다르다. 성장의 조절과 통합기능은 조직마다 다르고 발달 단계에 따라 다르다.
1.출생전 성장
출생 전 성장은 성장의 조절과 통합의 복잡성에 대한 예를 보여준다. 이 시기는 한 단세포가 수억의 많은 세포들이 조화를 이루는 복잡한 기관으로 되고 성장속도는 놀라울 정도다. 가장 빠른 성장속도는 임신 2기에 이루어진다. 출생 전 성장의 조절은 출생 후와 다르다. 성장호르몬과 갑상선 호르몬은 이 시기에는 성장에 미미한 영향을 미친다. 대신 태반의 혈류량과 모체의 다른 영향에 따라 다르고 궁극적으로 신장을 결정하는 인자에 의해서는 덜 영향을 받는다. 출생시의 신장과 성인의 신장은 상관관계가 적으나, 생후 2세의 신장과 성인의 신장은 상관관계가 높다. 따라서 성인의 신장에 영향을 주는 인자는 생후 초기에 시작된다.
2.유전인자
신장은 다인자에 의해 영향을 받는다. 따라서 성인 신장에 영향을 주는 유전인자를 예측하는 단순한 방법은 없다. 그러나 부모의 평균신장과 자녀의 평균신장은 상관관계가 있다.
3.영양
소모증이나 콰시오르코르(Kwashiorkor, 단백질결핍성 영양실조)와 같은 심한 영양결핍이나 비타민 D와 같은 특정 비타민과 광물의 결핍, 또한 영양분의 아임상적 결핍 등에서 성장장애를 일으킨다. 지난 세기 동안 성인 신장의 증가 추세는 아마도 영양호전, 특히나 유아기의 빠른 성장시기에 단백질의 섭취증가 때문일 것이다.
4.호르몬
1)성장 호르몬
성장호르몬(GH, somatotropin)은 출생 시부터 사춘기가 끝날 때까지 소아의 성장조절에 중요한 역할을 한다. 성장호르몬의 완전결핍 상태에서는 직선성장이 정상 성장속도의 약1/2에서 1/3정도밖에 일어나지 않는다. 성장호르몬은 단백 동화작용과 지방조직의 이화작용을 가지며 주로 조직에서 직접작용하여 그 효과를 나타내는 것이 아니라 인슐린양 성장인자를 통해서 조직에 작용한다.
성장호르몬은 뇌하수체의 프로락틴과 인태반 락토젠을 포함하는 호르몬의 일종이다. 이 형은 사람의 뇌하수체에서 정제해내고 배열한 것이다. 다음으로 많은 형은 20.000달톤으로 22K와 같은 유전자 배열이지만 성장호르몬의 유전자에서 coding exon의 부분이 전사되지 않아 더 짧은 호르몬으로 생성된다. 이 변이형이 어떤 특이한 대사기능을 가지고 있는 지는 불명이다. 다만 이 형은 성장촉진에는 22K와 동일한 효과를 보이지만 탄수화물 기능에는 22K보다 효과가 덜할 수 있다.
성장호르몬 분비는 양과 음의 시상하부성 조절에 영향을 받는다. 소마토트로핀-유리억제인자는 14개의 아미노산으로 되어 있고, 시상하부 외에 여러 조직에 분포되어 있다. 인슐린, 글루카곤, 가스트린 등의 많은 호르몬의 분비를 강력하게 억제한다.
성장호르몬 유리호르몬(GRH, somatocrinin)의 생물학적 작용은 44개의 아미노산기 중에 처음 29개의 아미노산에 포함되어 있고 아미노 말단의 아미노기는 생물학적 작용에 필수적이다. 특발성 성장호르몬 결핍환자에서는 뇌하수체에서의 성장호르몬 생성장애보다는 성장호르몬 유리호르몬의 결핍을 보일 수 있다. 실제 성장호르몬이 결핍된 환자 반수 이상에서 지속적이고 주기적인 성장호르몬 유리호르몬의 투여에 반응하고 혈장 성장호르몬의 증가와 성장속도의 증가가 있게 된다.
소마토스타틴과 성장호르몬 유리호르몬의 분비, 그리고 성장호르몬의 유리는 여러 가지 인자에 영향을 받는다. 중추신경계의 고위중추는 시상하부세포에 접지하는 신경세포 접합부를 갖는다. 시상하부세포에서는 소마토스타틴과 성장호르몬 유리호르몬을 분비하고 양과 음의 영향을 동시에 미친다. 또한 성장호르몬과 성장호르몬에 의한 인슐린양 성장인자 모두 성장호르몬 유리호르몬과 소마토스타틴의 분비와 작용에 영향을 미친다. 성장호르몬의 분비는 발작적이어서, 혈장에서 반감기가 10-15분으로 대체적으로 짧다. 혈청에서는 성장호르몬의 대부분이 성장호르몬 수용체와 구조적으로 연관이 있는 성장호르몬 결합단백과 결합되어 있다. 성장호르몬의 소량이 깨어 있는 동안에 분비되지만 대부분은 수면 중 특히 3기와 4기에 분비된다.
2)인슐린양 성장인자
성장호르몬이 성장에 직접적인 영향이 약간 있지만 성장 촉진 작용의 대부분은 인술린양 성장인자(IGF)와 소마토메딘 펩티드에 의해 매개된다. 인슐린양 성장인자의 Ⅰ형과 Ⅱ형은 사람 인슐린과 약 50%의 구조적 동일성을 갖는데 양자는 70%의 동일성을 갖는다. 소마토메딘 C(SM-C)와 인슐린양 성장인자-Ⅰ은 구조적 기능적으로 동일하다. 인슐린양 성장인자는 6종류의 특이 혈장단백질에 부착하고 혈중 반감기도 수시간에 이른다. 인슐린양 성장인자-Ⅰ과 인슐린양 성장인자 결합호르몬-3의 혈중치는 성장호르몬의 분비에 의해 결정되는데, 따라서 말단비대증에서는 높고 뇌하수체 기능저하증에서는 낮다. 또한 나이 의존적으로 어렸을 때 낮고 사춘기에 최고치를 보이고 50세 이후로는 감소한다. 인슐린양 성장인자Ⅱ의 헐중치는 성장호르몬의 소량치에도 반응하지만 성장호르몬이 생리적 농도 이상으로 증가하더라도 인슐린양 성장인자 Ⅱ는 더이상 상승하지 않는다. 따라서 인슐린양 성장인자Ⅱ수치는 뇌하수체 기능저하증에서는 낮지만 말단비대증에서는 높지 않다. 혈중 인슐린양 성장인자Ⅱ수치는 1세 이후부터 70대 이후까지 일정하다.
3)갑상선 호르몬
갑상선 호르몬은 인체 태아에서 초기 성장과 발달에 중요한 역할을 하는 것 같지 않다. 왜냐하면, 갑상선의 선천성 무발육증일 때 환아의 출생 체중은 정상이기 때문이다. 자궁 내의 갑상선 호르몬 결핍의 주요 결과는 골격계와 중추 신경계 발달의 지연이다.
갑상선 호르몬에 의존적인 뇌발달의 결정적인 시기는 임신 말기부터 생후 몇 개월 동안이다. 이기간 동안 갑상선 호르몬 결핍은 성장 및 중추 신경계의 발달을 지연시킨다.
갑상선 호르몬은 뇌하수체 전엽에서 성장 호르몬의 합성에 영향을 미친다. 또한 조직에서 성장호르몬이 최대 효과를 나타내개 위해서는 갑상선 호르몬이 존재해야 한다.
갑상선 기능 저하증인 경우, 성장 호르몬의 합성이 감소되어 여러 가지 성장 호르몬 유발 검사에 대한 성장 호르몬의 반응이 심하게 둔화된 것을 볼 수 있다. 또, 성장 지연은 성장판에 대한 갑상선 호르몬의 작용 결핍과 뇌하수체의 성장 호르몬 분비 결핍으로 설명될 수 있다.
4)인슐린
인슐린은 태아에서 신체 성장의 1차적 자극 물질로 생각된다. 이는 모체가 당뇨병인 경우 태아는 인슐린 과다로 태아의 크기가 증가되어 출생 체중이 크다는 것, 신생아가 인슐린 결핍증일 경우, 성장 부전이 관찰된다는 사실로 미루어 보아 추측할 수 있다.
5)부신 피질 호르몬
정상적으로 분비되는 부신 피질 호르몬은 뇌하수체 전엽에서 성장 호르몬의 정상적인 합성을 돕는다. 만일 부신 피질 결핍증이 있을 경우 성장 호르몬의 합성이 감소하는 것도 이 때문이다.
어떠한 질병으로 인하여 많은 양의 부신 피질 호르몬을 장기간 사용할 경우, 또는 Cushing syndrom에 의한 혈중 내 부신 피질 호르몬의 과다가 존재할 경우 성장의 지연을 관찰할 수 있다. 이는 성장 호르몬의 합성 및 분비가 감소할 뿐만 아니라, 부신 피질 호르몬의 직접적인 골격계의 성장 지연 효과로 인하여 발생한다.
6)성호르몬
성호르몬은 뇌하수체에서 성장 호르몬의 합성을 증가시키며, 성장 호르몬의 생물학적 효능을 증가시킨다. 또한 골격계를 직접 자극하여 성장을 촉진시키는 것으로 알려져 있다. 그러나 성호르몬은 성장을 촉진시키는 효과뿐만 아니라 골격계의 성숙도를 촉진시키는 효과가 있다.
성호르몬이 증가되는 질환이 존재할 경우에 성장의 급진전이 오나, 골격계 성숙의 급진전으로 골단부 융합이 빨리 오게 되며, 치료를 안 할 경우 성인 신장의 감소를 관찰할 수 있다.
Ⅲ. 저신장, 소인증
같은 연령, 같은 성의 어린이의 평균 신장보다 -2SD보다 작은 경우, 또는 3백분위수 미만인 경우를 저신장이라고 한다.
키가 작다고하여 병원에 오는 대부분의 소아는 정상적으로 키가 작은 아이들이 많다. 특히, 최근에는 성장호르몬에 관한 이야기를 듣고 키를 크게 하고 싶은 욕망으로 병원을 찾아오는 수가 많다. 3세가 지난 소아의 성장률은 1년에 4cm이상이 된다. 성장 속도는 6개월 이상의 간격을 두고 측정한다.
성장 장애의 원인은 일반적으로 골격계의 내인적 결함과 외인적 인자에 의한 결합 등으로 발생하며, 이를 발생시키는 원인으로는 여러 가지가 있다.
골격계의 내인적인 결함으로 발생하는 소인증을 1차성 성장 장애라고 하며, 이 질환의 특징은 골연령이 역연령에 비하여 지연이 없다는 것과, 성장 지연은 태생 전부터 존재하며 태생 후에도 계속적인 성장 장애가 지속된다는 것이다. 이 중 가장 많은 원인은 유전성 소인증이나 이는 질환에 속하지 않으며, 주로 양친으로부터 작은 신장의 유전적 소질을 받아서 생긴다.
외부의 환경적 인자에 의하여 발생하는 소인증을 2차성 성장 장애라고 하며, 이 질환들의 특징은 성장 장애가 후천적으로 발생하며, 그 원인적 질환이 교정될 때 성장 장애가 회복될 수 있다. 또한 1차성 성장 장애와는 대조적으로 골연령이 역연령에 비하여 현저히 감소되어 있는 것을 볼 수 있다.
2차성 성장 장애 중 가장 많은 원인은 체질성 성장 지연이며, 이 경우 성장 속도는 정상이고 성장은 계속 3백분위수 이하이다.
일반적으로, 사춘기의 발현은 늦으며, 골연령의 감소가 있다. 가족력이 대부분에서 있다. 2차성 성장 장애 중 전 세계적으로 가장 흔한 원인 질환은 영양 장애이다.
원인
1차성 성장 장애의 원인
1)골격 형성 장애
사지 단축형(연골 무형성증) 체간 단축형(Morquio증후군) 사지 체간 균형형(Hurler증후군, Hunter증후군)
2)염색체 이상
trisomy(Down증 등), 여자의 경우는 Turner증후군을 언제나 생각해 보아야 한다.
3)선천성 대사 이상
4)자궁 내 성장 지연
태아 감염, 독성 물질에 대한 태아의 노출, 태아 영양의 손상, 심한 모체의 질환, 원인 불명
5)왜소증을 동반한 기타 증후군
프로제리아(progeria), 리셀-실버 중후군, 세켈(Seckel) 증후군, 누난(Noonan) 증후군등
6)유전적 왜소증
키가 작은 가장 흔한 원인은 부모의 키가 작은 경우이다. 소아의 키는 대략 부모의 키의 백분위수의 평균인 경우가 많다. 부모의 신장으로부커 추정되는 소아의 신자은 다음과 같다.
남아=󰍔아버지 신장(cm)+어머니 신장(cm)+13cm󰍕÷2
여아=󰍔아버지 신장(cm)-13cm+어머니 신장(cm)󰍕÷2
2차성 성장 장애의 원인
1)영양 결핍
소모증, 콰시오르코르(Kwashiorkor), 비타민 결핍(비타민 D), 무기질 결핍(아연, 철)
2)만성 전신성 질환
장질환, 호흡기 질환, 심혈관계 질환, 무기질 결핍(아연, 철)
3)정신 사회적 왜소증(비기질적 성장장애)
적절한 모성 혹은 성장에 필요한 애정이 부족하거나 감정이 결핍이 원인이 된다. Woolston은 비기질적 성장장애는 영아의 애착장애, 단순열량-단백질 결핍, 병리적인 음식거부의 3가지 요인이 복합된 여러 종류의 질환의 집합이라고 하였다.
4)내분비 질환
성장 호르몬 결핍증, 갑상선 기능 저하증, 생식선 이형성, 당류 코르티코이드, 가성 부갑상선 기능 저하증, 조기 골단부 융합(남성 호르몬 과다, 에스트로젠)
5)체질성(특발성) 성장 지연
남자에게 많다. 사춘기나 청소년기에 나타나는 성장의 급증이 늦게 시작되기 때문이다. 골연령은 중등도로 지연되어 있다. 이런 어린이는 성장의 급증이 늦게 나타나 catch-up하여 결국에는 정상 성인의 키에 도달한다. 가족력에 같은 유형을 볼 수 있다. 그러므로 성장 속도가 1년에 4cm이 되고, 골연령이 중등도로 지연되어 있으며, 같은 유형의 가족력이 있을 때에는 간격을 두고 연속적으로 추적해 보아도 된다.
6)탄수화물, 지질 및 단백질의 대사 이상
진단
저신장을 가진 대부분은 상식적으로 질병을 갖고 있지 않으나 정상 성장유형에서 약간 벗어나 있다. 성장장애를 평가하는데 있어 첫 단계는 치료가 필요 없는 신장의 정상변이를 가진 사람을 구분하는 것이다.
1.신장 및 성장속도
저신장의 감별진단에 있어 가장 중요한 것은 동일 연령에 비해 신장 백분위수를 결정하는 것이다. 직선자로 환자의 신장과 연령에 맟추고 오른편의 눈금으로 연령에 맞는 평균 신장으로부터의 표준편차를 구한다. 일반적으로 평균신장으로부터 벗어나면 날수록 저신장은 질병에 의한 것일 가능성이 높다. -2SD보다 높은 신장이면 정상이라 할 수 있다. 가능하면 관찰하거나 성장기록에 의해 성장속도도 측정하여야 한다. 성장이 지속적으로 평균 이하일 경우는 관심을 가져야 한다.
저신장은 흔하기 때문에 이 문제에 대한 접근에 있어서 임상적 판단이 중요하다. 심한 저신장(-3SD이상)인 경우는 즉시 평가를 하여야 하지먄 덜 심한 저신장은 성장속도를 알 수 있도록 지속적으로 관찰할 수 있다. 지속적으로 성장속도가 느린 경우는 더 정확한 조사를 하여야 한다. 체질적 성장지연의 진단은 다른 질환이 배제되어야 한다. 일반적으로 갑상선 기능저하증, 성장호르몬 결핍, 더 흔한 전신질환 등이 배제되면 일단 관찰하는 것이 현명하다. 그러나 정상과 비정상과의 구별이 어렵기 때문에 치료기준은 바뀔 수 있다. 게다가 정상 성장속도를 지속적으로 유지하지 못할 경우는 다시 조사를 하여야 한다.
2.병력
병력에서 중요한 것은 출생 시 체중과 임신 주수, 영아 주기의 발육상태, 전신질환의 존재 유무이다. 부모와 1계, 2계 친척의 신장에 대한 평가가 필수적이다. 부모나 형제, 다른 친척의 성장과 사춘기 발달을 재조사하는 것도 필수적이다. 사춘기 발현 지연의 가족력도 진단적으로 도움이 될 수 있다.
3.신체검사
신체비는 반드시 평가되어야 한다. 체간에 비해 상대적으로 사지가 짧은 경우에는 오래 지속된 갑상선 기능저하증이나 연골무형성, 왜소증과 같은 연골이형성증의 하나임을 의미한다. 연골이형성증의 비정형적인 형은 인식하기 어렵다. 신장대 체중비를 아는 것도 중요하다. 신장에 비해 체중이 적은 단신의 아동은 영양결핍이거나 전신질환이 있을 수 있다. 반면 단신이지만 과체중인 아동은 내분비 질환을 가지고 있을 확률이 높다. 쿠싱증후군 환자는 성장호르몬 결핍, 혹은 갑상선 기능저하증 환자에서 신장에 비해 상대적으로 과체중인 경우가 꽤 있다. 특이한 신체소견이 특이 중후군을 암시하는 경우도 있다.
4.검사실 평가
검사실 검사는 임상적으로 의심되는 병을 확진하거나 예상하지 못했던 병리를 밝히는 경우가 있다. 골연령의 평가(방사선 검사)는 가능한 병리를 예측하고 최종 성인 신장을 예측하는 데 유용하다.
갑상선 기능저하증의 증상은 미미하므로 갑상선 기능은 모든 환자에서 평가되어야 한다.(serum T3, T4, TSH)
인슐린양 성장인자-Ⅰ과 인슐린양 성장인자 결합단백질-3의 측정도 성장호르몬 결핍환자의 대부분에서 낮은 수치로 보일 수 있어 선별검사로 유용하다.
Laron왜소증과 같은 성장호르몬 저항성 증후군에서는 낮은 인슐린양 성장인자-Ⅰ치와 높은 성장호르몬치를 보인다.
다른 질환상태를 선별하기 위해 적절한 검사를 시행할 수도 있다. 설명할 수 없는 저신장의 여야는 반드시 염색체 핵형검사를 하여야 한다.
치료
1.기초 질환이 있는 경우
기초질환이 있어서 2차적으로 온 경우에는 기초 질환을 치료한다. 저신장이 신부전과 같은 전신질환때문이라면 치료는 기초 질환의 치료에 중점을 두어야 한다. 비슷하게 갑상선 기능저하증이나 코티술 과다에 의한 저신장은 근본질환의 치료로 조절되어진다. 일반적으로 진단과 치료가 빠를수록 성장반응이 더 효과적이다. 만일 기초 질환이 사춘기 후까지 치료되지 않는 경우는 신장의 호전은 거의 없거나 미미하다.
2.성장호르몬 치료
1)성장호르몬 결핍
사람 성장호르몬은 성장호르몬이 결핍된 아동에만 치료가 확립되어 있다. 4000-20.000명의 아동중 1명만이 성장호르몬이 결핍되어 있다. 이들 중 약 반수가 특발성이고 약 반수가 종양이나 방사선 치료에 의해 2차적으로 나타난다. 후자의 1/3가량이 성장호르몬만 결핍되어 있고, 2/3에서 여러 종류의 뇌하수체 호르몬 결핍이 있다.
인슐린 같은 펩티드호르몬의 광범위한 종특이성과는 달리 성장호르몬은 제한된 종특이성을 가지고 있다. 사람 성장호르몬은 성장호르몬 결핍 아동에서 선상 성장을 촉진시킨다. 소의 호르몬은 효과가 없다. 사람 성장호르몬을 준비하기 위해 부검 시 뇌하수체선을 모았으나 성장호르몬이 결핍된 환아의 치료에는 충분한 양을 공급하지 못하였고, 다른 상황에서의 성장호르몬의 평가에도 충분한 양이 되지 못하였다. 게다가 1984년 사람 성장호르몬으로 치료받은 환자에서 크루츠펠트-자콥 병이 발생된 후로 미국과 여러 다른 나라에서 사람 뇌하수체에서 추출된 성장호르몬은 사용이 중단되었다. 1985년 이후 합성된 성장호르몬은 이용되면서 공급 문제는 해결되었다. 호르몬은 성장호르몬 결핍환자에서 쉽게 이용되어 성선 이형성증의 치료 등에도 성장호르몬의 사용이 급격히 증가하였다.
성장호르몬 결핍을 보이는 아동의 대부분은 성장호르몬 치료에 반응하여 성장속도가 정상이거나 정상 이상으로 증가한다. 다른 호르몬과 마찬가지로 성장호르몬에 대한 용량반응곡선이 있다. 시험적으로 kg당 0.02-0.2U(0.01-0.1mg)가 매일 피하로 주사한다. 반응에는 큰 차이가 있으나 고용량일수록 평균 성장속도가 빠르다. 어떤 임상상황에서는 성장호르몬 용량이 보통 통용되는 용량보다 고용량이 투여될 수도 있다. 치료는 하루에 kg당 0.05-0.1U(0.025-0.050mg)로 시작된다. 대부분의 성장호르몬 결핍 환자는 이 용량에 적절한 성장속도를 나타낸다. 그렇지 못한 환자는 적당한 성장속도를 보일 때까지 또는 주당 kg당 1.5U의 상한선까지 용량을 올릴 수 있다. 이 이상의 성장호르몬 용량은 내당능 장애의 위험이 높아진다. 특히 당뇨병 소인이 있는 경우는 더욱 위험성이 증가한다. 또한 장기간 성장호르몬투여에도 별 부작용이 없이 계속적으로 성장촉진효과를 나타내어 성장예후를 향상시킬 수 있다.
성장호르몬 결핍을 보인 환아들에서 성장호르몬의 치료효과를 단기간에 예측 판정하여 주는 것이 임상적으로 도움이 되는데, 치료시작 후 빠른 시간내에 예측이 가능한 PICP(골형성지표)가 좋은 지표가 된다.
성장호르몬 결핍의 치료로 다른 방법은 성장호르몬 분비호르몬이나 성장호르몬 분비인자를 사용하는 것이다. 성장호르몬 결핍 환아의 반수에서 성장호르몬 분비호르몬에 의해 성장호르몬이 분비될 수 있어 이런 환자에서는 궁극적으로 이 호르몬을 투여하는 것이 유용할 수 있다.
2)특발성의 심한 저신장
성장호르몬의 결핍이 원인은 아니지만 성장장애가 있는 어떤 환자에게 성장호르몬이 투여되어 왔다. 성장호르몬은 터너증후군, 요독증, 자궁내 성장지체 등에 의한 저신장치료에 치료제로 사용되기도 한다.
평균 연령보다 -2.5 SD 이하의 심한 저신장을 보이는 많은 환자에서 성장호르몬은 결핍되어 있지 않다. 이들 중 일부는 성장호르몬에 반응한다. 이들 중 대부분은 낮은 인슐린양 성장인자-Ⅰ치와 낮은 인슐린양 성장인자 결합단백질-3치를 보이며, 성장호르몬 결합단백질치는 감소되어 있는 경우도 있다. 또한 성장호르몬 분비조절에는 부분적 장애만을 보일 수 있다. 그런 아동은 성장호르몬치료에 반응하여 단기간 동안 성장속도가 증가한다. 그 아동에서 성장호르몬 치료 후 최종신장이 그들의 예상치의 신장보다 더 클지는 불명이다. 또한 심한 장기간의 부작용의 유무에 대해서도 알려진 바 없다.
3)성선 이형성증
성장호르몬은 성선 이형성증의 치료에도 사용될 수 있다. 성선 이형성증을 가진 여성의 대부분에서 평균 성인신장이 135-142cm이다. 안드로겐은 성선 이형성증이 있는 소녀에서 단기간 동안 성장속도를 증가시킬 수 있으나 최종 성인신장을 증가시키지는 않는다. 보통 용량의 성장호르몬 사용은 성장속도의 증가와 연관되어 있다. 여러 연구기관에서의 결과를 보면, 합성된 성장호르몬은 단독 혹은 안드로겐과의 병합요법시 초기 성장반응과 최종 신장의 증가를 일으킬 수 있다.
4)골격계 질환
성장호르몬은 골-연골 이형성증이나 다른 저신장과 관계된 유전질환 등의 성장장애 환자에서도 일부 사용되어져 왔다. 이들 질환의 어느 경우에 성장호르몬이 유용하는 지는 분명하지 않다.
Ⅳ. 내분비 질환에 의한 저신장
원인
세포 레벨에서 보면, 저신장에는 세포의 수가 적은 경우와 세포 자체가 작은 경우가 있다. 성장 호르몬의 결손시에는 세포수가 감소하고 선천성 갑상선 기능 저하증인 경우에는 세포의 크기가 작다.
1.하수체성 소인증
1)정의
시상하부, 하수체에 일차 장애가 있어서, 성장호르몬 분비장애 때문에 저신장이 나타나는 질환이며 다른 호르몬의 결핍과 다른 내분비장애를 합병하는 경우도 있다.
성장호르몬 결핍증은 신장이 같은 연령, 같은 성을 가진 소아의 평균신장의 -2SD이하이거나 3백분위수 이하이고, 골연령이 역연령보다 2년이상 지연되어 있고 매년 신장 성장속도가 4cm이하이며 두 가지 이상의 성장호르몬 자극검사에서 최고 혈중 성장호르몬 농도가 10ng/ml이하일 때 확진되는 질환이다.
2)역학
①발생빈도:3-4만명 중 1명
②남＞여(3:1)
3)병인
①특발성:기질성보다 빈도가 높다.
a.유전성:성염색체 우성 혹은 열성으로 진도는 매우 적다.
b.산발성:주산기 장애와 관련
②기질성
a.종양:두개인두종＞하수체 종양
b.염증:결핵성 뇌막염 등
4)증상
①저신장:-2.0SD이하
②연간 신장발육 저하: 연간 신장 증가 5cm미만
③체형:골격의 비례(상절/하절의 비)는 정상이다. 피하지방이 두껍고 비만 경향을 나타내는 경향이 많다.
④지능:일반적으로 정상
⑤골연령 지연:골연령/실제 연령=0.7이하
5)확정 진단
성장호르몬의 분비는 발작적이고 변이성이 있어 무작위 측정으로 성장호르몬 결핍을 적절하게 검사할 수 없다. 인슐린양 성장인자-1과 인슐린양 성장인자 결합단백-3은 반감기가 길므로 하루중 무작위로 검사하더라도 평균 혈장농도를 정확하게 반영할 수 있다. 만약에 연령에 연관시켜 표준치를 사용하였을 경우는 인슐린양 성정인자-1과 인슐린양 성장인자 결합단백질-3이 성장호르몬 결핍에 대한 효과적인 선별검사가 될 수 있다.
①성장호르몬 분비 부전의 증명: 2종류 이상의 성장 호르몬 분비 능력 시험으로 혈중 성장 호르몬의 분비 저하를 증명한다.
②성장호르몬 분비 기능 시험
a. L-arginine부하시험
arginine부하후 악 1시간에 성장 호르몬 농도가 최고치에 달한다.
b. insulin부하시험
속효성 인슐린 0.1단위/kg을 정맥주사하여, 부하 전부터 30분 간격으로 2시간까지 혈당치와 성장호르몬을 측정한다. 인슐린 주사후 20-30분에 혈당치가 저하되어 인슐린 분비를 자극하여 30-60분후에 성장 호르몬이 증가한다.
c. L-dopa부하시험
L-dopa의 부하로 dopaminergic receptor를 작용하여 성장 호르몬이 증가한다.
d. glucagon, propranolol 부하시험
glucagon을 부하하면, 일시에 혈당이 상승하여 60-90분에 저하된다. 이것에 반응하여 성장 호르몬은 90-180분후에 상승한다. propranolol을 병용하면 자극이 강화된다. 이 방법이 가장 강력하므로, 이 방법으로 무반응이면 성장호르몬의 분비능력 저하는 확실하다.
e. 운동 부하시험
심한 운동을 30분 한 후에 성장호르몬이 증가한다.
f. 수면 부하시험
수면중 성장호르몬이 증가한다.
6)치료
①사람의 성장 호르몬 투여
②갑상선 호르몬이 저하되어 있는 경우는 갑상선 호르몬 병용
2.선천성 갑상선 기능 저하증
선천성 갑상선 기능저하증은 소아 내분비 질환중 가장 흔한 질환중의 하나이다. 갑상선 호르몬은 세포의 단백질합성과 에너지원인 ATP를 형성하므로 결핍된 경우 세포의 기초대사율이 떨어지게 되며, 2세 이전에 갑상선 호르몬이 결핍되어 치료받지 못한 경우 뇌발달에 장애가 나타나 지능장애가 초래된다. 또한 갑상선 호르몬은 골격성숙에 관여하여 결핍된 경우 성장이 되지 않아 지능장애와 함께 왜소증이 나타나게 된다. 그러므로 갑상선 호르몬이 결핍된 경우 성장호르몬 분비 감소, 말초조직에서 성장호르몬에 대한 반응성 감소, 칼로리 섭취감소 등의 기전에 의해 성장발육지연을 예방할 수 있고, 또한 치료시기가 예후에 매우 중요시되고 있다.
선천성 갑상선 기능 저하증은 신생아 중에서 1:4500-1:7000의 비율로 발생한다.
신생아에 대한 집단 선별 검사때 T4저하 혹은 TSH상승인 경우 본증을 의심하여, 다시 정밀 갑상선 기능 검사를 실시하여 조기 진단한다.
신생아에서 임상적 관찰만으로 본증을 의심하거나 진단하는 율은 5%에 불과하다. TBG결핍으로 인한 저하증은 1:7900의 발생비율이다.
1)원인
선천성 갑상선 기능 저하증의 원인 중 갑상선의 형성 부전이 가장 흔한 원인으로 약 80%를 차지한다. 불형성이나, 혀 밑 또는 목 하부에서 발견되는 이소성 갑상선은 스캔 검사로써 진단된다. 기타 원인으로는 여러 종류의 선천성 갑상선 호르몬 합성 장애로 발생하는 경우가 10-15%가 된다.
2)임상증상
①모체의 갑상선 호르몬이 출생 때까지는 태아에게 어느 정도 공급되므로, 생후 2-3개월까지도 임상 증상이 잘 나타나지 않는 수도 있다. 여아가 남아에서보다 약 3배 많이 발생한다.
②이학적 소견:신생아 황달이 정상 아기보다 오래 계속되는 경우가 많다. 얼굴의 특징은 입이 열려 있고, 두꺼운 혀를 내밀며, 표정이 멍청하게 보인다. 피부는 건조하고 얼룩덜룩하며, 차고 두껍다. 머리카락은 거칠고 부서지기 쉬우며, 이마까지 자라 내려와 있다.
말초 순환이 좋지 않아서 체온이 낮으며, 추위를 잘 탄다. 맥박이 느리고, 심장이 커져 있는 수가 많다. 배꼽 탈장이 흔하고, 척추의 전만과 내반고가 있다. 근육의 긴장이 저하되어 배가 나와 있고, 변비가 자주 있다. 건반사는 이완기가 늦게 나타난다.
③성장 발달이 지연된다. 신장이 작고, 상절 대 하절의 비가 영아형에 머물러 있으며, 골발육이 늦고, 발치가 늦으며 불충분하다. 대천문은 크게 열려 있다.
지능 발달이 늦어진다. 신체 및 정신 발달이 늦어지는 정도는 나이가 들면서 더욱 진행되어 결국 소인증과 정신 박약증이 나타난다.
3)검사 소견
①혈액:빈혈, 고콜레스테롤혈증, 공복시 저혈당
②T3, T4의 저치, TSH의 고치(2차성, 3차성은 제외)
③골 X선상:골연령 지연, 점상골단형성부전증
4)치료
①갑상선 호르몬제인 sodium L-thyroxine(200-300㎍/M2)투여
②치료효과의 판단 기준
a.임상증상의 소실
b.신장증가
c.X선상 새로운 골핵의 발현
d.T3, T4, TSH의 정상화
e.혈청 콜레스테롤치 저하
5)예후
신생아 검진 후 진단되어 조기에 치료를 시작한 경우 3-7세경이면 18-25%가 정상신장을 갖게 된다고 하였으며 생후 2년내에 치료받은 환아의 83%에서 성장이 정상범위였으며 생후 2년 후에 치료받은 환아는 50%에서만 성장이 정상범위에 속한다고 하였다. 또한 1세 미만에 치료를 시작한 경우, 성장이 촉진되어 성인에 가서 신장은 정상범위에 도달한다는 보고가 잇고 최종신장치는 호르몬 결핍기간과 밀접한 관계가 있어 수년동안 치료받지 못한 경우에는 치료에도 불구하고 성장이 정상범위에 도달하지 못하고 왜소하게 된다고 하였다.
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Levels of serum insulin-like growth factor (IGF)-I and IGF binding protein (BP)-3 (IGFBP-3) were assessed, as was GH response to provocative stimuli. GH responses in two stimulation tests were normal for all but three children. During the first semester of GH treatment, a significant increase in height velocity (HV), from 3.2 to 8.3 cm/year, was observed in all children. However, during the second semester, a relative decrease in growth rate was observed. By the end of the first year, HV had increased from 3.2 to 6.9 cm/year (mean, 3.7 cm/year; range, 1.1-8 cm/year) in 13 children and remained unchanged in two children. HV declined progressively during the next 12 months and, by the end of the second year of treatment, had increased in seven of the nine children who had completed 2 years of therapy (mean increase, 3.1 cm/year); two children did not respond to GH therapy, as shown by the lack of increase in HV. Sitting-height (SH) to standing-height ratio % (SH%) remained unchanged throughout GH therapy, and no significant change in skeletal maturation was observed. In conclusion, hGH treatment resulted in an increased growth rate in some children with achondroplasia; however, this increase waned during the second year of treatment. Children with the lowest pretreatment HVs seemed to benefit most from GH therapy. Nonetheless, the usefulness of GH treatment in achondroplasia will be known only when a study of final height is completed.