과제 19. 건강보험제도와 의료급여제도 간의 상호관계를 경쟁, 보완 또는 대체기능의 측면에서 고찰하고, 우리나라에서의 바람직한 재원조달방식을 구상하라.
I. 서론
사회보장제도는 자본주의 발전의 부산물인 다양한 사회적 위험으로부터 초래되는 여러 가지 경제적 불안을 해결하면서 국민들의 기본적 생활을 보장하기 위한 것으로, 그 목적은 기본생활보장과 소득재분배, 그리고 사회적 연대감의 증대라고 할 수 있다. 이와 같은 사회보장제도는 자본주의사회에서 내재화된 불평등을 완화시키며, 사회적 통합의 중요한 기재로 작용한다. 사회보장의 체계는 다음 그림과 같다.
(그림 1) 사회보장 체계
사회보장의 2대지주는 소득보장과 의료급여이다. 소득보장에는 연금보험, 고용보험 등 각종 보험이 있으며, 의료급여에는 건강보험과 의료급여가 있다. 국민건강보험제도가 의료급여 대상자를 제외한 전 국민을 대상으로 한다면, 의료급여제도는 국민기초생활보장 수급권자 등 일정수준 이하의 생활능력이 없는 저소득층을 대상으로 그들이 자력으로 의료문제를 해결할 수 없는 경우 국가재정으로 의료혜택을 주는 공적부조제도이다.
건강보험제도와 의료급여제도 간의 상호관계를 경쟁, 보완 또는 대체기능의 측면에서 고찰하기 위하여 먼저 건강보험제도와 의료급여제도의 특징과 기능에 대하여 알아보고, 상호간의 관련성에 대하여 알아본다. 그리고 우리나라에서의 바람직한 재원조달방식을 구상해 본다.
II. 건강보험제도와 의료급여제도
1. 건강보험제도란?
건강보험제도란 언제 닥칠지 모르는 질병이나 부상에 대비하여 국민 또는 사회집단 구성원 서로가 평소에 조금씩 보험료를 납부하여 공동으로 모아 두었다가 자신이나 가족 또는 이웃들이 병이 났을 때 적립된 기금을 사용함으로써 의료비문제를 해결하여 과다한 의료비로부터 가계를 보호하며, 나아가 의료비문제를 개인의 책임이 아닌 사회공동 연대책임을 통하여 소득재분배와 위험분산의 효과를 거둘 뿐만 아니라 사회적 연대를 강화하여 국민통합을 이루는 사회보장제도이다.
건강보험은 교육보험이나 생명보험과 같은 일반 사보험과는 달리 정부가 법에 의하여 국민복지를 증진시키고자 실시하는 제도이기 때문에 법률이 정하는 일정한 요건에 해당하는 사람은 누구나 의무적으로 가입하여야 하고, 보험료는 모든 사람이 똑같이 부담하는 것이 아니라 부담능력에 따라 차등 부담한다. 그러나 보험료를 얼마나 부담했느냐 와는 상관없이 질병이나 부상 등이 발생되면 누구나 똑같이 보험급여를 받는다. 건강보험은 법에 의하여 의무적으로 적용되는 것이므로 보험료는 매월 내야하며, 보험료를 일정기간 안낼 경우에는 법에 의하여 보험료를 강제 징수하게 된다.
1) 건강보험관리체계
우리나라의 건강보험제도는 국민건강보험공단을 단일 보험자로 하여, 사업장 근로자 및 그 사용자와 공무원 및 교직원을 직장가입자로, 지역주민(농어민, 도시자영자)을 지역가입자로 구분·적용하고 있다.
2) 건강보험제도의 특성
(1) 강제성 : 모든 국민이 가입해야 한다.
(2) 형평성 : 자격이나 부담의 차등에 관계없이 급여는 획일적으로 적용한다.
(3) 예산의 균형성 : 단기보험의 성격을 가지고 있다.
(4) 수익자 부담원칙 : 본인이 보험금 내고 혜택 받는다
(5) 부담의 재산․소득비례 원칙 : 재산․소득에 따른 정률제를 택하고 있다.
(6) 3자 지불의 원칙 : 급여시행자, 급여수령자, 비용지급자가 상이하다. 이러한 3자 관계의 성립에 따라 급여비용심사제도가 나타나게 되었다.
(7) 발생주의 원칙 : 자격 취득과 상실은 발생주의에 입각한다.
2. 의료급여제도
1) 의료급여제도란?
의료급여제도란 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되고 있다.
의료급여의 전신이 되는 의료보호제도는 1977년 의료보호법이 제정된 후 1978년 시행령과 시행규칙이 만들어지면서 실질적인 사업실시를 위한 제도적 골격이 형성되었다. 그 이후 지속적으로 의료보호법과 시행령, 규칙 등의 제․개정과 더불어 의료보호제도는 상당한 변화를 가지게 되었는데 가장 최근의 변화로는 2000년 국민기초생활보장법의 시행과 더불어 2001년 의료보호제도가 의료급여로 명칭과 내용을 바꾸게 된 것이라고 할 수 있다.
2006년 6월 현재 의료급여환자수는 182만명이며, 의료급여기간은 1997년 270일에서 365일로 확대되었는데, 2007년 7월부터는 희귀난치성질환, 만성질환, 정신질환 중 하나의 질환으로 연간 급여일 수가 455일(365일+90일)을 초과하거나 기타 질환으로 연간 진료일수가 545일(365일+180일)을 넘어서는 수급자가 의원급 의료기관 중 한 곳을 선택해 외래진료를 받거나 의약품을 조제 받을 경우 본인 부담금이 면제된다.
2) 의료급여환자의 특징
의료급여환자의 중요한 특징은 경제적으로 취약할 뿐만 아니라, 노령화와 신체 및 정신장애 등으로 인하여 거동이 어렵고, 정보에 대한 접근과 이해가 어려운 경우가 많다는 것이다. 또한 의료급여대상자의 인구, 사회, 경제학적 특성상 만성퇴행성질환과 정신질환이 전체 질환 중 차지하는 비율이 매우 높다. 구체적으로 의료급여 입원 10대 다빈도 상병 중 정신분열증, 알코올중독, 인격장애, 간질, 뇌손상으로 인한 정신장애 등 5개가 정신질환이다.
III. 건강보험제도와 의료급여제도와의 관계
건강보험제도와 의료급여제도는 국민의 의료문제에 대해 국가가 개입한다는 점에서 건강보험과 동일한 목적을 가진다. 그러나 적용대상이나 재정부담, 급여비용의 본인부담 등 운영 면에서 차이가 있다. 건강보험은 건강보험 가입자를 대상으로 하고, 건강보험료를 그 재원으로 하고 있으나, 의료급여의 재원은 국고와 지방재정을 통해 확보하는 의료급여기금으로 이루어진다는 점에서 차이가 있다. 그러나 현재 의료급여제도의 급여내용은 일부를 제외하고는 건강보험의 급여내용과 차이가 없다. 이상에서 보면 건강보험제도와 의료급여제도는 대상이나 재원이 서로 다르다는 점에서 경쟁관계라기 보다는 보완 기능을 하고 있다고 할 수 있다.
IV. 건강보험제도와 의료급여제도의 문제점
1. 건강보험제도의 문제점
1) 건강보험 정책상의 문제
1977년 도입 이후 전국민 의료보험 달성을 위해 저보험료․저급여·저수가 정책을 견지하였으나, 저급여·저수가 정책으로 의료의 질저하 뿐만 아니라 의료의 왜곡 등이 나타나 국민의 불만이 팽배해 있다.
2) 재정의 취약성
건강보험 재정이 취약하다. 2000년 7월 건강보험 통합과 의약분업의 실시 이후 보험재정수지가 급격히 악화되었다. 근년에 건강보험 재정안정화 특별법으로 매년 1조 이상 지원하고 있으나, 재정을 고려하지 않고 정치적 목적으로 보장성 강화 로드맵을 발표하는 우를 범하곤 하여 재정을 더욱 어렵게 하고 있다. 그리고 5000만명을 보장하는 건강보험공단에 보험계리인 전무한 실정이다.
2. 의료급여제도의 문제점
의료급여제도의 가장 큰 문제는 ‘고비용 저효율의 구조’라고 할 수 있다. 즉, 정부가 지출하는 급여비용은 폭증하고 있어서 재정적자에 허덕이고 있으나, 정작 의료급여수급권자들은 현실적으로 존재하는 진료비 장벽으로 원활한 의료이용에 제한을 받고 있다. 그 결과 건강문제의 해소를 통한 빈곤의 감소로까지 이어지지 못하고 있고, 한편에서는 의료급여수급권자에 대한 차별이 존재하고 있다.
의료급여제도의 문제 발생 기전은, 첫째, 전반적으로 의료급여제도를 둘러싼 환경의 급변이다. 노령화 등에 의한 대상자수의 증가, 수가 인상, 급여의 확대, 의료 공급자 수의 증가 등은 의료급여 관련 재정증가의 기본적인 원인으로 작용하고 있다. 둘째, 의료급여관리체계의 부실, 비효율적인 지불보상제도, 의료급여 대상자의 특성에 맞는 보건의료서비스 인프라 부족은 서비스의 남용과 과잉을 낳고, 이것은 진료비의 증가를 야기하고, 이것이 다시 의료급여 재정의 악화로 이어지고 있다. 셋째, 의료급여재정의 악화는 의료급여 대상자들의 특성에 맞는 충분한 의료급여를 제공하지 못하게 하고, 또한 진료비 체불을 야기함으로써 의료공급자가 의료급여 수급자에 대한 의료서비스 제공을 기피하고 차별하게 하는 원인으로 작용하고 있다. 넷째, 결과적으로 낮은 수준의 의료보장 수준과 수급자에 대한 차별, 그리고 비합리적인 지불보상제도와 인프라 부족으로 인한 미충족 수요와 부적절한 서비스의 제공은 수급자의 의료급여제도에 대한 불만을 야기하고 있다.
VI. 바람직한 건강보험 재원 조달 방식
건강보험의 재정의 건전성을 위해서는 새로운 재원을 조달하는 방법과 기존의 제도나 운영시스템에서 비효율적인 부분의 개선과 낭비적 요소를 제거하는 방법 등을 병행하여야 한다.
1. 건강보험의 관리에 경쟁시스템 도입
재원절감을 위해서는 무엇보다 먼저 건강보험의 관리에 경쟁의 원리를 도입해야 한다. 보험조합을 적당한 수의 복수로 설립하고 국민들에게 보험조합을 선택할 권리를 주고, 년간 1회 또는 보험조합에서 보험료 인상시에 보험조합을 변경할 수 있게 하면 보험조합에서는 경영효율과 보다 나은 서비스를 제공하기 위해 노력을 하게 될 것이다. 이러한 측면에서 생각해 본다면 건강보험의 통합은 중앙집권적이며 독점적으로 운영되는, 경영자가 경쟁에 의한 경영효율성의 추구의 압박을 받지 않아도 되는 거대 조직에서 필연적으로 발생되는 비효율성 등을 고려하지 않은 정책의 실패라고 할 수 있다.
2. 요양기관 강제지정제의 계약제 전환과 영리병원제 도입
요양기관 강제지정제를 계약제로 전환하고, 영리병원을 도입해야 한다. 정부나 보험자가 보험 의료서비스를 일일이 간섭하여 수준을 향상시키려고 하지 말고, 자유경쟁을 통하여 서비스수준과 의료의 질 향상에 노력하여야 한다. 이렇게 하는 것이 의료 왜곡을 가져 오지 않고 향후 의료산업화에도 쉽게 적응하고 세계의료를 선도해 나갈 수 있을 것으로 생각한다. 의료기관의 과다한 이익의 추구는 수익의 몇 % 또는 환자의 몇 %는 저소득층 환자를 진료하게 하거나 저소득층 환자의 진료기금으로 납부하게 하는 방법 등을 통해 조절할 수 있을 것으로 생각한다.
3. 본인부담금의 인상
재원확보 방안으로는 본인부담금의 적정 수준으로의 인상이다. 현재 본인 급여의 4.48%인 본인부담금을 국민소득의 증가에 따라 적정하게 올려서 저급여를 시정하고 건강보험의 재원도 확보해야 한다. 우리나라 건강보험재정은 날로 악화되고 있으며, 건강보험의 재정수요는 날로 폭증하고 있다.(표1, 표2) 2001년 우리 나라 국민의료비 지출규모는 32조 2693억원으로 2000년의 26조 7553억원에 비하여 20.6%가 증가하였다. 1995～2000년 사이에 국민의료비 증가율은 연평균 10.2%로 국내총생산(GDP)의 연평균 증가율 6.7%보다 높다. 즉, 보건의료부문에 대한 지출이 다른 분야에 비하여 빠르게 증가하고 있다. 2001년에 1인당 국민의료비는 약 68만 2천원으로 이는 1985년의 8만원에 비해 8.5배나 증가하였다. 그러나 2004년도 GDP를 기준으로 조사한 국민의료비지출 비율(공공, 민간지출 포함)은 5.6%로 OECD 국가 중 가장 낮다.(표 3)
의료정책연구소의 최진우는 우리 국민 1인당 적정의료비는 1인당 GDP나 노인인구비율을 고려할 때 2003년 기준으로 1497달러로 추계돼 실제 국민의료비 1074달러와 비교시 무려 28%나 부족하다고 주장하고 있다. 그는 특히 현행 중장기 의료비 지출계획으로는 2006년 321달러(한화 30만4950원, 1달러=950원 환산), 2007년 266달러(21만4700원), 2008년 190달러(18만500원)나 부족해 양질의 의료서비스를 위해서는 앞으로 5년간 매년 11.2%씩 의료비를 늘려야 한다고 주장했다. 현재 OECD 국가의 1/3정도인 건강보험료율을 적정수준으로 조정해야 한다.
4. 의료 급여 재정의 획기적 확충
현재 한국의 사회보장 시스템 하에서는 가난한 사람들이 가난과 불건강의 악순환의 고리에서 탈출하기가 극히 어렵다. 사회 보장, 특히 공적 부조의 궁극 목적은 가난과 불건강의 악순환의 고리 속에 있는 국민을 그 상태로 두는 것이 아니라 그 고리를 끊고 나와 사회 속에서 가치 있는 활동을 하며 사회 구성원의 일부분으로서 사회 발전에 기여하게 도와주는 것이다. 그러기 위해서는 최소한의 수준으로 이들이 현 상태를 유지할 정도로만 보장해 주는 것이 아니라 이들의 건강이 획기적으로 개선될 수 있을 정도로 충분히 보장해주는 것이 필요하다. 이를 충당하기 위한 의료 급여 재정의 획기적인 확충이 필요하다. 그리고 노령환자와 의료서비스를 필요로하는 대상자가 상대적으로 많다고 하더라도 전체 국민의 3.9% 밖에 안되는 의료급여 대상자의 진료비가 건강보험과 의료급여진료비 전체의 11.5%를 점유하고 있는 것은 과하다는 느낌이다. 실태를 조사 분석하여 의료급여환자의 도덕적 해이를 막기 위한 지도와 필요하다면 적절한 규제 행정이 따라야 할 것이다.(표 4, 표 5)
5. 공공 의료 체계의 강화
진료비 증가의 주 원인은 대상자의 노령화 및 만성 질환의 증가로 생각되는데, 이런 추세는 계속될 전망이다. 의료비 증가 억제를 위해서는 노인 및 만성 질환자에 대한 지속적이고 포괄적인 관리가 필요하다. 노령화로 인한 건강 장애를 예방하고, 만성 질환의 진행을 억제하며, 적절한 재활 서비스를 제공하여 조속히 사회에 복귀하도록 도와주는 것이 무엇보다도 필요하다. 현재 이윤 추구 경향이 강한 민간 중심의 공급 체계에서는 수익성이 적은 건강 증진이나 예방, 재활 서비스 제공이 활성화되기 어려운 바 위와 같은 서비스는 공익적 성격을 띤 공공의료기관에서 제공하여야 하나 현재 우리나라의 공공의료 비중은 매우 낮고 가계본인부담은 높다. (표 6, 표 7)
국민의료비지출 대비 공공지출 비율은 1990년 38.5%에서 2004년 51.4%로 지속적인 증가 추세를 보였으나, OECD 국가 평균 71.6%와 비교시 약 20%P 정도 낮다. 반면, 국민의료비지출 대비 본인부담 비율은 2004년 기준 36.9%로 OECD 국가들 중 멕시코, 그리스를 다음으로 높다. 그러나 국내 약제비 지출 비율은 27.4%로 OECD 19개 국가 가운데 폴란드 다음으로 높으며 OECD 국가 평균 16.7%와 비교시 약 10%P 정도 차이가 있다. 지난 20년간 국내 의사수가 빠르게 증가해 왔음에도 불구하고, 2004년도 인구 천명당 의사수는 1.6명으로 OECD 25개 국가 중 멕시코 다음으로 적다.
6. 진료비 지불보상 방식의 개편 모색
행위별수가제 아닌 총액예산제나 인두제의 시행도 검토해 볼 만한 대안이다. 행위별수가제에서 발생할 수 있는 유인수요를 억제하고, 예방이나 조기진료에 치중할 수 있는 적절한 지불보상제도가 필요하다.
7. 4대보험 통합
4대보험을 통합하여 관리의 효율성을 제고하고 절약한 비용로 의료급여환자 진료비에 충당한다.
8. 목적세 도입
일부의 반대여론이 높은 종합부동산세를 건강보험재정기금이나 의료급여환자기금으로 전환하고, 고급 주류나 고급 자동차 등에 건강보험재정기금이나 의료급여환자 기금으로 사용하는 세를 도입하면 소비자에게도 심적인 부담을 덜어줄 수 있고, 일반 국민들의 배아픔도 줄여 줄 수 있을 것으로 생각된다.
9. 지역가입자의 소득파악
국민건강보험료 재원확충과 부담의 형평성을 위하여 지역가입자의 소득파악에 노력한다. 카드 사용을 유도하는 정책 등을 개발한다.
표 1. 건강보험 재정현황(단위 : 억원)
구분
`07.1월
`07.2월
`07.3월
`07.4월
`07.계
수 입
계
19,118
18,454
21,484
18,942
77,998
보험료등
15,580
16,086
17,118
16,238
65,022
국고지원금
2,704
1,865
3,544
2,704
10,817
담배부담금
834
503
822
-
2,159
지 출
계
21,082
20,284
20,098
20,913
82,377
보험급여비
19,994
19,485
19,312
19,949
78,740
관리운영비
1,088
603
786
964
3,441
기타지출
-
196
-
-
196
당기수지
- 1,964
- 1,830
1,386
- 1,971
- 4,379
누적수지
9,834
8,004
9,390
7,419
7,419
표 2. 향후 5년간 재정소요 추계 (단위 : 억원)
구 분
2007
2008
2009
2010
2011
지 출
257,811
285,930
313,157
341,970
373,434
○ 보험급여비
245,876
273,250
299,720
327,729
358,334
○ 관리운영비
9,330
9,797
10,287
10,801
11,341
○ 기타지출
2,605
2,883
3,150
3,440
3,757
수 입
255,941
285,482
313,023
343,180
376,243
○ 보험료수입
211,340
236,741
260,911
287,222
316,186
○ 정부지원금
41,768
45,789
49,036
52,751
56,885
- 국고(일반회계)
29,088
32,144
35,528
39,378
43,646
- 국민건강증진기금
12,680
13,645
13,508
13,373
13,239
○ 기타수입
2,833
2,952
3,076
3,207
3,344
당기수지
- 1,870
- 448
- 134
1,210
2,809
누적수지
7,700
7,252
7,118
8,328
11,137
순위
국가
국민의료비지출(%)
순위
국가
국민의료비 지출(%)
1
미국
15.3
14
이태리
8.4
2
스위스
11.6
15
뉴질랜드
8.4
3
프랑스
10.5
16
헝가리
8.3
4
아이슬란드
10.2
17
영국
8.3
5
그리스
10.0
18
스페인
8.1
6
포루투갈
10.0
19
룩셈부르크
8.0
7
캐나다
9.9
20
터키
7.7
8
노르웨이
9.7
21
핀란드
7.5
9
오스트리아
9.6
22
체코
7.3
10
네덜란드
9.2
23
아일랜드
7.1
11
스웨덴
9.1
24
멕시코
6.5
12
덴마크
8.9
25
폴란드
6.5
13
OECD평균
8.9
26
한국
5.6표 3. GDP 대비 국민의료비 지출 비율(2004년 기준)
표 4. 연도별 건강보험 및 의료급여 가입자 현황
연도
건강보험
의료급여
계
직 장
지 역
계
1종
2종
2003년
47,102,786
24,834,233
22,268,553
1,453,786
867,305
586,481
2004년
47,371,992
25,979,308
21,392,684
1,528,843
919,181
609,662
2005년
47,392,052
27,233,298
20,158,754
1,761,565
996,449
765,116
2006년6월
47,545,055
27,976,552
19,568,503
1,820,220
1,016,550
803,670
표 5. 연도별 건강보험 급여 지급액 및 의료급여 지급액 규모 추이 (단위 : 천원)
구분
2004년
2005년
2006년 1~6월
비고
건강보험
16,130,487,679
17,988,570,493
10,156,043,128
- 지급기준
의료급여
2,565,774,770
3,176,479,761
1,886,636,727
표 6. OECD 가입국별 국민의료비 중 공공의료비 비중
구 분
2002년
2003년
2004년
Luxembourg
90.3
90.6
90.4
Czech Republic
89.7
89.8
89.2
United Kingdom
83.4
85.4
85.5
Sweden
85.1
85.4
84.9
Norway
83.5
83.7
83.5
Denmark
82.9
82.9
82.9
Japan
81.5
81.5
81.5
Ireland
75.2
78
79.5
France
78.1
78.3
78.4
Germany
78.6
78.2
78.2
New Zealand
77.9
78.3
77.4
Italy
75.4
75.1
76.4
Hungary
70.2
72.4
72.5
Turkey
70.4
71.6
72.1
Spain
71.3
70.4
70.9
Austria
70.5
70.3
70.7
Canada
69.6
70.1
69.8
Australia
68.1
67.5
67.5
Netherlands
62.5
63
62.3
Switzerland
57.9
58.5
58.4
Greece
54.1
53.6
52.8
Korea
50.6
50.7
51.4
Mexico
43.9
44.1
46.4
United States
44.8
44.6
44.7
평균
72.7
72.9
72.9
Copyright OECD HEALTHATA 2006, June 2006
* 기울림 숫자는 주변 연도의 자료를 복사(평균산출용)
표 7. OECD 국가별 공공의료비 및 가계본인부담 비중(2004년)
(단위 : %, 국민의료비 대비)
국 가
공공의료비
가계본인부담
Mexico
46.4
50.6
Greece
52.8
45.2
Korea
51.4
36.9
Switzerland
58.4
31.9
Poland
68.6
28.1
Hungary
72.5
24.2
Spain
70.9
23.6
Portugal
71.9
21.6
Italy
76.4
19.6
Turkey
72.1
19.3
Finland
76.6
18.9
New Zealand
77.4
17.2
Iceland
83.4
16.6
Norway
83.5
15.7
Canada
69.8
14.9
Austria
70.7
14.7
Denmark
-
13.9
Ireland
79.5
13.5
United States
44.7
13.2
Czech Republic
89.2
10.4
Netherlands
62.3
7.8
France
78.4
7.6
Luxembourg
90.4
6.7
Australia
-
-
Belgium
-
-
Germany
-
-
Japan
-
-
Sweden
84.9
-
United Kingdom
85.5
-
* 출처 : OECD Health Data 2006, June 2006
Reference
1. 문옥륜. 건강보장론. 2004
2. 박재갑외. 보건복지정책 과제와 전망. 국립암센터. 2006.
3. 이규식. 건강보험의 역사와 새로운 패러다임. 대한병원협회지. 2007.5-6월호
4. 2001년도 국민의료비추계. 2004.6.7. 보건사회연구원.
5. 보험일보. 2007.3.8.
http://www.insura.net/news/insurance/view.html?groupnum=2&news_code=205&no=14676
6. 보건복지부 홈페이지 http://www.mohw.go.kr/
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