건강보험제도와 의료급여제도 간의 상호관계를 경쟁, 보완 또는 대체기능의 측면에서 고찰

과제 18. 건강보험제도와 의료급여제도 간의 상호관계를 경쟁, 보완 또는 대체기능의 측면에서 고찰하고, 우리나라에서의 바람직한 재원조달방식을 구상하라. (2020년 기준) 왜 그 방식은 바람직한가?

1. 건강보장제도
사회보장제도는 사회구성원에게 생활의 위험이 발생했을 때 이를 사회적으로 보호하는 대응체계로, 모든 국가가 국민을 위한 사회보장체계를 갖추고 있다. 이는 사회보험, 공적부조, 사회복지서비스로 나뉜다.


이 중 건강보장제도는 국가가 개입하여 공동대처를 통해 불확실성을 줄이고, 질병으로 인한 위험을 분산하기 위한 사회안전망 장치로서, 우리나라의 국민의료보장제도는 건강보험과 의료급여라는 두 제도로 구분할 수 있다.

사회보험
공적부조
공공서비스
소득보장
고용보험
연금보험
기초생활보장
장애인복지
노인보건복지
아동보건복지
여성보건복지
질병관리
건강보장
건강보험
산재보험
의료급여

2. 건강보험
1) 건강보험의 기능 및 주요역할
○ 건강보험의 사회연대성
건강보험은 국민의 의료비문제를 해결해 줌으로써 국민의 건강과 가계를 보호하는 제도로서, 전국민을 당연적용 대상자로 하는 사회보험 방식을 채택하고 있다. 따라서 국가 또는 개인의 책임이 아닌 사회공동의 연대책임을 활용하여 소득재분배기능과 위험분산의 효과를 거두고, 이를 통하여 사회적 연대를 강화하여 사회통합을 이루는 것이다.
○ 소득재분배 기능의 수행
질병은 개인의 경제생활에 지장을 주어 소득을 떨어뜨리고 다시 건강을 악화시키는 악순환을 초래하고 있다. 따라서 건강보험은 각 개인의 경제적 능력에 따른 일정한 부담으로 재원을 조성하고 개별부담과 관계없이 필요에 따라 균등한 급여를 받음으로써 질병 발생시 가계에 지워지는 경제적 부담을 경감시켜주는 소득재분배 기능을 수행하기 위해 필요하다.
○ 형평한 비용부담과 적정한 보험급여
비용(보험료)부담은 형편에 따라 공평하게 부담하는 것으로 주로 소득이나 능력에 비례하여 부담하게 되며, 집단구성원 상호간의 사회적 연대성에 의하여 그 기능이 발휘되게 된다. 또한 보험급여 측면에서는 피보험대상자 모두에게 필요한 기본적 의료를 적정한 수준까지 보장함으로써 그들의 의료문제를 해결하고 누구에게나 균등하게 적정수준의 급여를 제공해야 한다.

2) 문제점
○ 낮은 건강보험 급여율
우리나라 건강보험의 급여율은 상당히 낮은 편으로, 2004년 총 진료비 중 건강보험 급여율은 61.3%(약국포함)이며, 본인부담률은 38.7%에 달하는 것으로 나타났다. 이는 OECD 국가 대부분은 의료비 중 공공재원 비율이 70% 이상인 것에 비해 상당히 낮은 수준으로 미국, 멕시코 다음으로 낮은 수준이다. 미국이나 멕시코가 공적보험체계를 갖추지 않은 점을 고려할 때, 전국민을 포괄하는 공적보험 체계로서 건강보험이 공보험의 역할을 다하고 있지 못하다고 할 수 있겠다. 따라서 공보험에 대한 보장성 강화가 시급함을 알 수 있다.
○ 낮은 보험료율
또한 보험료율도 주요 외국에 비해 낮아 ‘저부담 - 저급여’의 형태를 보이는 것을 알 수 있다.
이는 필연적으로 큰 질병이 걸렸을때 보험기능이 취약하다는 단점을 가지게 되는데, 암같은 중증환자의 보장률은 평균보다 더욱 낮아 절반에도 미치지 못하는 것으로 나타났다.
따라서 중증질환에 걸릴 경우 과도한 진료비로 인해 가계에 경제적 부담이 과중되는 현상이 발생하게 된다.
○ 건강보험 전체 재정 중 외래이용 비용이 약 70%를 차지
우리나라 보험재정지출의 큰 특징으로 외래이용 비용이 약 70%를 차지한다는 것을 들 수 있는데, 이는 주요 외국의 보험재정과 비교할 때 상당히 높은 편으로 대부분의 선진국은 입원 지출 비율이 더 높은 양상을 보인다. 이 역시 감기 등 가벼운 질환에는 쉽게 의료기관을 이용할 수 있지만, 큰 질병에는 취약한 보험기능을 드러내는 이유 중 하나라고 볼 수 있다.
○ 높은 본인부담율
본인부담율은 질병에 감염된 개인이 의료서비스를 이용하였을 경우에 계산된 의료비용을 일정액과 일정율로 나타내는 일정부분을 환자인 개인이 부담하는 제도이다. 본인부담은 일부의 의료비용을 환자인 개인에게 전가시켜 보험재정의 안정화를 도모할 수 있는 합리적인 방법이긴 하지만 높은 본인부담율은 형평성의 원리라는 사회보험의 본래의 취지를 크게 훼손시킬 수 있다. 즉 경제능력이 있는 중산계층보다는 경제능력이 없는 저소득계층의 높은 본인부담율은 경제적인 부담이 크기 때문에 보건/의료 분야에 있어서 또 하나의 사회불평등 계층을 형성시킬 수 있는 것이다.
○ 보험급여범위의 제한
보험자가 피보험자에게 제공하는 보건/의료서비스의 급여는 피보험자인 국민의 다양한 의료욕구를 충족시키지 못하고 획일적인 서비스와 제한된 서비스만을 제공하고 있는 것이 오늘날 우리나라의 건강보험의 현실이다. 물론 전국민의료보험을 실시한 이후에 점진적으로 보험급여범위를 확대하여 이제는 365일로 법정급여일수를 최대한 확대하였고 CT나 MRI와 같은 고가의료장비의 사용료를 부분적으로 확대하고 있으나 아직은 암이나 만성질환과 같은 고액진료를 요하는 의료행위는 상당부분 범정보험급여에서 제외되어 있다. 특히 가임여성들의 산전/산후요양 급여와 예방사업이 극히 제한적이다.

2. 의료급여제도
1) 의료급여의 내용 및 기간
국민기초생활보장수급권자등 일정수준 이하의 저소득층을 대상으로 그들이 자력으로 의료문제를 해결할 수 없는 경우, 국가재정으로 의료혜택을 주는 공적부조제도이다. 우리나라에서 빈곤층에 대한 의료보장제도인 의료보호제도는 생활보호법(1961)에 의해 처음 실시되었는데 보호의 질이 매우 낮고 수용시설이 부족하였으며 진료거부 사례도 많았다. 그 후 1977년에 직장 의료보험이 시행될 즈음에 의료보호도 종전의 생활보호사업으로부터 분리되어 독자적인 법규정에 의하여 실시되었다. 여기서부터 두 제도의 구분이 시작되었다고 할 수 있다.
의료급여 내용은 진찰, 검사, 처치, 수술과 그 밖의 치료, 약제 또는 치료재료의 지급, 예방, 재활, 입원, 간호, 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치를 그 범위로 하며, 수급권자가 다른 법령(전염병 예방법 등)에 의하여 의료급여를 받고 있는 경우 의료급여를 행하지 않는다.
보장기간은 2002년부터 365일로 제한하되, 정신 및 행동장애(간질 포함) 등 보건복지부 장관이 고시하는 질환자에 대하여는 30일을 추가하며, 365일을 초과하여 진료를 받을 필요가 있는 경우 담당의사의 소견서를 받아 보장기관에 급여일수 연장승인을 신청하여 승인 받아야 한다.

2) 문제점
○ 수급권자 규모
‘05년 말 현재, 의료급여 수급권자는 1,767,885명으로(건강보험 적용인구의 3.72%) 수급권자 절대 규모 및 건강보험 적용인구 대비 비율 면에서 의료부조제도가 폐지된 ‘94년 이후 수급권자가 가장 많다. 그럼에도 불구하고 ’05년 의료급여 수급권자 규모는 극빈곤층 305만과 차상위계층 86만 명까지 포함할 경우 약 45% 수준에 불과한 실정이다.
○ 보장성 수준
전국 450개 요양기관의 비급여 진료비를 포함한 2005년 12월 분 진료비 자료를 분석한 결과, 환자 본인부담율은 의료급여 1종 6.6%, 의료급여 2종 18.4%, 건강보험 38.2% 순이었다. 그러나 의료기관의 규모가 클수록, 비급여 진료비 발생이 많은 치과, 한방 의료기관을 이용하는 경우 환자 본인부담율이 증가하며 중증질환으로 인해 규모가 큰 전문의료기관을 이용할 때 과중한 경제적 부담이 발생하게 된다.
○ 진료비 규모
의료급여 수급권자의 의료이용량을 살펴보면 서비스 강도를 반영하는 일당진료비는 건강보험에 비해 낮은 반면 입내원일수는 길어 건강보험 적용인구에 비해 상대적으로 입원기간이 길고, 외래 방문회수가 많은 것이 건강보험에 비해 상대적으로 진료비가 높은 요인으로 판단된다.
건강보험에 비해 의료급여 수급권자들의 의료비 수준이 높은 이유는 일차적으로 의료급여 수급권자 중 노인인구, 만성질환자, 희귀난치질환자 등 복합상병으로 인해 의료서비스 필요가 높은 이들이 건강보험에 비해 상대적으로 많은 점을 들 수 있으며, 그 외 수급권자의 비용부담 능력에 비해 의료서비스 이용 시 발생하는 비용이 지나치게 낮은 경우, 수급권자가 자신의 건강문제를 해결할 합리적 의사결정 능력이 미흡한 경우, 경제적 이윤의 극대화를 위해 공급자가 과다한 의료서비스를 제공하는 경우, 의료서비스 전달체계가 과다한 의료이용을 용이하게 하는 경우, 건강문제 해결에 필요한 적절한 질의 서비스를 이용하지 못해 지속적으로 비용부담이 없는 질 낮은 의료서비스만을 이용하는 경우 등이 있을 수 있다.
○ 진료비 증가
최근 ‘03년 이후 의료급여 진료비의 급격한 증가요인에 대한 건강보험심사평가원의 분석결과에 의하면 진료비의 급격한 증가는 수급권자 수 증가, 수가인상, 급여확대 등 정책적 또는 자연증가 요인이 78.1%를 설명하였으며, 수급권자의 합리적 의료이용 또는 공급자의 적정 의료서비스 공급 유도를 통해 통제 가능성이 있는 영역(적용인구 1인당 내원일수, 내원일당 진료비)은 25.8%(건강보험의 경우 28.6%)를 설명하는 것으로 분석되었다. 그러나 최근의 급격한 의료급여비 증가와 진료비 증가 규모에 미치지 못하는 예산 증액 속도로 인해 만성적인 진료비 체불문제가 심화되고 있는 실정이다.
○ 관리운영
의료급여의 경우 부당이득의 징수 업무 등이 기초자치단체의 소관업무로 되어 있으나 기초자치단체의 의료급여 관리에 대한 인식과 동기가 부족하고, 담당 인력의 전문성이 미흡하고, 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 관련 인력 부족 및 관리운영에 필요한 정보체계 지원이 미흡하여(보건복지부 2006) 건강보험에 비해 관리운영 능력이 상대적으로 취약하다고 볼 수 있다.
○ 도덕적 해이
수급권자 측면에서는 1종 수급권자의 경우 필요 이상의 외래진료 이용이 문제제기되었으며, 부적절 입원율 비교 결과 의료급여의 입원이 부적절한 경우가 유의하게 많았다. 그러나 이는 수급권자의 도덕적 해이로 책임을 미루기에는 부적절한 면이 많은데, 이는 앞서 말했듯이 의료급여 수급권자 중 노인인구, 만성질환자, 희귀난치질환자 등 복합상병으로 인해 의료서비스 필요가 높은 이들이 건강보험에 비해 상대적으로 많은 점을 가장 크게 들 수 있겠다.
의료공급자 측면에서는 지방중소병원의 경우 공실률이 높아 의료급여 수급권자를 불필요하게 입원시킨 사례가 증가하고 있으며, 상대적인 과잉진료 및 입원유도, 부당청구, 고가약 처방등의 도덕적 해이가 인식된다.

3. 건강보험제도와 의료급여제도
건강보험제도와 의료급여제도는 국민의 의료문제에 대해 국가가 개입한다는 점에서 동일한 목적을 지니나 적용대상이나 재원에서 차이가 있다. 건강보험은 건강보험 가입자를 대상으로 하고, 건강보험료를 그 재원으로 하고 있으나, 의료급여의 재원은 국고와 지방재정을 통해 확보하는 의료급여기금으로 이루어진다.
건강보험의 대상자가 전국민이나 보험료를 부담할 수 없는 취약계층에게 의료급여를 공적부조의 성격으로 제공하는 것으로, 건강보험의 잔여자에 대한 사회적 부조라고 볼 수 있다.
따라서 건강보험제도와 의료급여제도는 대상이나 재원이 서로 다르다는 점에서 경쟁관계라기 보다는 보완 기능을 하고 있다고 할 수 있다.



건강보험과 의료급여 두 제도 공통의 가장 큰 문제점중 하나가 재정의 안정적 확보라고 할 수 있다. 먼저 의료급여의 재정위기 해결을 위한 방안으로 건강보험의 국고지원을 의료급여재원으로 전환하는 방안을 생각해 볼 수 있는데, 먼저 건강보험의 재정구조의 개혁이 이루어져야 하겠지만 이를 통해 절대빈곤층인 저소득계층 모두를 의료급여로 전환할 수 있으며 의료급여 내용의 내실화도 기대해 볼 수 있을 것이다. 하지만 이에 대한 반대 의견으로는, 건강보험에 대한 정부지원액이 대폭 감소하여 건강보험가입자의 보험료 인상을 초래할 수 있으며, 보험료지원계층의 구분이 어려워 계층간 갈등이 심화될 수 있다는 것 등을 근거로 들고 있다. 더욱이 건강보험 자체의 재정도 불안정한 상황에서 국고지원이 줄어들면 재정파탄이 일어날 수도 있다는 의견이다.
두 번째로 건강보험과의 재정통합안을 생각해볼 수 있다. 두 제도의 재정이 통합될 경우, 진료비 지불제도의 차이 및 진료비 지급지연에 따른 의료기관의 진료회피가 사라져 형평성이 제고될 것이며, 현재 중앙정부와 지자체, 보험공단 및 심평원이 관여하여 중복적인 업무부담이 줄어 관리체계가 더욱 효율적이 될 수 있다. 또한 현재 국가재정이 건강보험과 의료급여 양측 모두에 충당되고 있으므로, 사실상 공공부조와 사회보험의 경계가 불명확한 상황에서는 재정의 통합이 더 나은 방안일 수 있다는 시각이다.
여기서는 의료급여의 문제점들을 해결하기 위해서 건강보험과 의료급여의 통합가능성을 종합적으로 검토해보았다.

4. 건강보험과 의료급여의 통합
1) 관리운영체계의 통합
의료급여제도의 관리운영체계만을 건강보험과 통합시키고 재원의 경우 기존과 같이 건강보험과는 별도로 조달하여 관리하는 방안이 있을 수 있다. 자격관리와 진료비 청구, 심사업무를 비롯한 급여비 지불 및 사후관리업무는 건강보험에서 담당하고, 의료급여사업을 위한 재원 조달은 기존대로 각 시도, 주관 하에 국고와 지방비의 합리적 분담을 통해 조성하여 각 지방자치단체별로 독립 채산제를 통하여 관리하는 것으로, 이 경우 외형적으로는 건강보험과 의료급여가 동일하게 되어 의료급여환자에 대한 차별적인 대우를 시정할 수 있고, 지방자치단체의 역할에 힘을 실어 주어 그 책임을 같이하는데 의의가 있다고 할 수 있다.

2) 전체 통합
의료급여를 건강보험에 통합하는 것은 사회보험의 적용을 확대하는 것으로 볼 수 있는데, 이는 급여 및 보상방식을 통일하고 전달체계의 개편, 국고보조의 개선을 통해 이룰 수 있다.
급여 및 보상방식의 통일에 있어서는 우선 진료비 지불 방식을 합리적 방향으로 통일 하여 의료급여 환자에 대한 차별을 없앨 수 있을 것이고, 본인부담금에 있어서도 기존 건강보험 가입자와 2종 수급자간의 통일적인 부과체계를 마련하는 것이 필요할 것이다. 이때 환자의 부담능력이 우선적으로 고려되어야 하고, 질병의 심각성이나 비용억제 측면도 함께 고려되어야 한다.
전달체계의 개편은 국민기초생활보장 수급자 선정 후 이들을 건강보험에 가입자로 신고하여, 모든 가입자를 국민건강보험공단에서 관리하되, 자산조사는 국민건강보험공단과 지방자치단체가 공동으로 하여 역할을 분담하는 것이 효과적일 수 있다.
국고지원에 있어서는 현재의 지역가입자들에 대한 일괄적인 진료비 지원이 아니라, 개별적 차등 지급이 필요하고, 그와 동일하게 국민기초생활보장 수급자에 대해서도 개별적으로 ‘보험료’를 지원하는 형태로 바꾸어 나가는 것이 되어, 차별이 없이 동일하게 건강보험 가입자가 될 수 있는 것이다.
예산에 있어서도 안정적인 의료급여 재원 확보를 위해서는 현행 사회복지 일반회계 예산에서 분리하여 전체 의료보장 예산 차원에서 건강보험지원 예산과 통합관리하는 것이 필요하다고 말하고 있다. 단기적으로는 의료급여 예산의 일정 비율을 예비비로 책정하여 의료급여 진료비로 소요될 예산 규모의 불확실성 및 추가경정예산 집행의 지연으로 인한 진료비 체불문제를 방지하는 것이 필요할 것이고, 재정안정을 위해서 의료급여 수급권자의 적정 의료이용을 유도하기 위해서는 수급권자가 의료기관을 방문할 때 일차적으로 환자의 진료에 대한 책임과 전문성을 갖춘 공급자가 주치의 역할을 일정 정도 수행할 수 있도록 수급권자의 과거 최근 진료내역 정보를 제공함으로써 중복된 진료와 처방으로부터 수급권자를 보호하고, 불필요한 의료서비스 제공을 억제하는 것이 필요할 것이다.
중장기적으로는 수급권자뿐만 아니라 공급자 또한 합리적인 진료행태를 유도할 수 있도록 주치의제도 도입 및 관련 제도적 환경조성에 대한 검토가 필요할 것이다.

3) 의료보장제도 통합의 기대효과
의료급여를 건강보험과 통합하게 되면 의료서비스 수혜와 관련된 계층간의 형평성이 실현될 것이며, 의료급여대상자라고 하여 의료기관에서 진료에 있어 차별을 받고 있는 현실을 감안할 때, 이는 가장 큰 효과라고 볼 수 있다.
또한 효율성의 증가를 들 수 있는데, 숙련된 심사기관 및 관리기관에서 통합 운영하게 됨으로써 관리비용 절감, 지방자치단체의 업무부담 감소 등의 효과를 나타낼 수 있을 것이다.
궁극적으로는 효율적인 진료비 심사 및 사후관리를 통하여 국민의료비 억제를 위한 새롭고 통합적인 시도(수가제의 변경 등)가 가능해 질 것으로 기대된다.

5. 결론
의료급여제도의 차별성을 극복하고 형평성을 보장하기 위한 대안의 하나로서의 건강보험과의 통합은 추진과정상의 장애요소가 많고, 두 제도의 통합이후에 예상되는 문제점들도 적지 않다. 예를 들면, 의료급여환자의 경우 건강보험 가입자보다 수진율이 높고 진료비가 많기 때문에 건강보험의 재정이 더욱 악화될 것이다. 결국, 추가적인 국가재원의 확보와 그에 따른 거부감이 정치적 저항으로 발전될 가능성이 높다.
그러나, 의료보장제도의 단일화는 개인적 형평성보다는 사회적 형평성을 추구하는 사회적 연대 의식에 기초해야 하며 사회보험의 확대 적용이라는 관점에서 이해되어야 할 것이다.
두 제도의 통합 후에는 국가 전체 의료보장비의 억제를 위해 진료비 지불보상방식을 현행 행위별수가제에서 총액예산제로 전환하는 방안이 검토되어야 할 것이다. 또한 사회보험에 대한 국가 개입 증대로 인한 문제점을 극복하기 위해서는 가입자와 사용자들에 의하여 선임된 대표자들로 구성되는 자치운영기구의 설립을 검토해야 한다.
사회보험이란 사회보험료를 부담해야 급여를 제공한다는 개념이 아닌 사회적 위험
에 대하여 전 국민이 공동으로 대처한다는 개념으로 전환되어야 한다. 이는 사회보험제도의 전 국민에 대한 보편적 적용을 의미한다. 사회보험 급여는 발생 원인별로 관리할 필요성이 없어지고 사회적 위험 상태에 있는지 여부만을 기준으로 급여 지급여부가 결정되어야 한다는 것이다. 궁극적으로는 모든 국민이 의료를 이용하는데 장벽을 느끼지 않아야 한다는 것이 우리의 목표라고 볼 때, 이런 방향을 버리지 않는다면 충분히 실현가능한 꿈이라고 생각한다.