보건학과 2004-23889 고 은 영
BRICs의 보건 의료 체계 비교
(Brazil, Russia, India, China의 보건 의료 체계 고찰)
들어가는 말
BRICs는 2000년대를 전후해 빠른 경제성장을 거듭하고 있는 브라질·러시아·인도·중국 등 신흥경제 4국을 일컫는 경제용어다.
브릭스 4개국은 공통적으로 거대한 영토와 인구, 풍부한 지하자원 등 경제대국으로 성장할 수 있는 요인을 갖추고 있다. 4개국을 합치면 세계 인구의 40%가 훨씬 넘는 27억 명(중국 13억, 인도 11억, 브라질 1억 7000만, 러시아 1억 5000만)이나 된다.
2030년 무렵이면 세계 최대의 경제권으로 부상할 가능성이 있는 이들 BRICs의 현재의 보건 의료 체계는 어떻게 되어 있는지 고찰해보고 공통점 및 차이점이 무엇인지 비교해보고자 한다.
Brazil
Russia
India
China
면적(km2)
8,547,404
17,000,000
3,300,000
9,596,960
인구(명)
106,100,000
104,560,000
1,014,000,000
1,232,000,000
인구밀도(명/km2)
18
9
307
128
일인당 GDP($)
6,100
4,200
1,800
2,800
문자 해독률(%)
85
98
(남)65.5(여)37.7
(남)90(여)73
Brazil
Russia
India
China
보건부문의 GDP 퍼센트(%)
6.52
5.6
5.2
5.8
보건의료비 중 정부 지출(%)
45
55.8
24.8
25
영아 사망률(1000명당)
30.1
16.9
64.9
38
5세이하 어린이 사망률(1000명당)
44.2
16
85
47
기대 수명(세)
67.8
(남)60(여)72
(남)62(여)63
71
출산률(%)
2.4
1.17
3.11
1.8
<주요 건강 문제>
Brazil
Russia
India
China
순환기 질환(사망원인 1위)
순환기 질환(사망 1위)
전염병(사망 1위)
암(도시지역 사망 1위)
말라리아
사고, 상해, 중독(2위)
MDR 결핵, 콜레라
호흡기 질환(농촌 1위)
에이즈
매독, 결핵, 알코올 중독
여성의 낮은 건강 수준
흡연
영양 실조
에이즈
감염병(이질, 간염, 성병)
약물 사용
빈곤과 인구 과밀
비만
본문
1. 조직과 관리
Brazil
연방 정부-국가 보건 위원회: 국가 보건 정책을 승인하고 정책을 모니터링함
삼자 위원회: 보건 의료 체계의 운영을 승인
보건부: 연방 정부 수준의 재원 배분 관리
국가보건질관리위원회: 통합된 네트워크를 위한 국가 표준과 질관리 기관
주-서비스간의 조정, 재정의 분배, 기술적 중재
자치구-건강증진, 예방, 의료, 재활을 위한 상품과 서비스를 전달
① SUS 체계: 보건의료 서비스를 민간 부문에서 제공하며 이 서비스들은 대부분 공적인 재원으로 소요되고 정부 수준(연방, 주, 자치구)에서의 단일한 관할 센터를 통해 관장됨.
② 이 체계 하에서 서비스를 제공하는 병원의 80%는 민간 병원이며 공공 시설은 외래 서비스의 75%를 제공하고 있다.
③ 일반 개업의가 주된 역할을 하지 못하고 병원 중심적이다.
④ ‘기본적인 돌봄’: 특정 조건에 따라 지역적으로 제공하는 팩키지 형태의 행위와 Basic operational guidelines에 의해 인구수에 비례하여 자치구에 재정을 배분한다.
⑤ 주정부의 원칙과 연방 정부의 원칙간의 갈등과 접근성과 형평성에 있어서의 문제점이 존재한다.
⑥ 민간 의료 체계: 집단 의료
의료 협동 조합
건강 보험
자가관리
행정부 플랜
Russia
연방 보건부-공중 보건, 의료 서비스, 의학 교육 및 연구
(위생 방역 체계는 보건부로부터 분리되어 있다.)
지역 보건과(89개 행정 지역)-자치 지역보다 큰 병원과 진료소를 운영
자치 정부 보건과-농촌은 일차 진료소와 소규모 병원 운영
도시는 농촌보다 크고 특수화된 입원 및 외래 시설 운영
① 전문적인 회래 환자 진료 시설과 대형 병원 및 일차 의료 시설이 서로 연결된 네트워크를 형성하고 있다.
② 모든 시민에게 무료의 완전한 의료를 보장해주는 것이 명목상 목적이나, 서비스 질의 문제, 낮은 보건 의료 예산, 의사와 간호사의 낮은 임금과 과도한 업무량이 문제이다.
③ 90년대 초, 탈중앙화와 강제적인 사회/국가 보험의 도입을 통한 재정구조의 개편을 꾀하였다.
India
중앙 정부-정책과 전략을 세우고 의학교육, 접종 프로그램, 약물 관리 조정
주와 연방령
지역
① 보건 의료의 일차적인 책임은 주에 있다.(보건에서의 공공 지출의 90%가 주에서 나옴)
② 원래 중앙 집권적인 소련의 계획 모델을 본따고 있지만 1990년대의 국제 기구의 구조 조정 압력 하에 정부의 보건 분야 투자의 삭감, 의료서비스의 민간 자본으로 개방화, 사용자 부담 요금제의 도입, 공공 병원에 민간 자본 투자 권장, 기술중심적 공중보건 중재의 발달에 노력하고 있다.
China
공중 보건부(중앙 정부)-전염병 예방, 의학관리, 과학과 교육, 모자보건, 기획과 재정,
약무 관리, 전통 의학에 관한 부서로 구분
(재정부-보건정책 예산에 대해 최종적으로 조정
노동인력부-산업보건과 안전 기준의 설정
환경부-공기나 물의 오염, 유해 물질의 감시)
주
지방
① 목표는 그 지역의 제한된 보건 의료 인력을 이용하여 최대한의 성과를 이루는 것이다.
2. 재정
Brazil
공공 부문-공적 재원에 의한 연방정부, 주, 자치구의 보건의료 서비스+군대
민간 부문-공적인 재원으로 제공하는 서비스와 사적으로 제공하는 서비스
자유 선택 민간 부문-이용자가 혹은 민간 건강 보험으로 지불되는 서비스
Russia
① 모든 국민들에게 무료 의료 서비스 제공을 보장하고 있다. 그러나 실제로는 환자 본인의 지출이 정부의 지출과 같은 비율인 실정이다.
② 강제적 의료 보험의 급여 대상이 되는 서비스와 각급 정부의 예산으로 급여되는 서비스를 규정하고 있다.
③ 1999년까지 전체 인구의 89.2%가 강제 의료 보험에 가입하였으며 기업주의 부담은 전체 급료 총액의 3.6%이다.
④ 1997년에 의료 보험 수입으로 전체 의료비의 35%를 지불함.(이 중의 24%가 운영비)
⑤ 병상을 기준으로 예산이 지불되고 있어 의료비 지출이 부적절하다.
⑥ 사적 의료 보험은 큰 도시나 치과 진료하고만 연관되어 있어 비중이 크지 않다.
⑦ 강제 의료 보험은 외래 환자의 진료를 포함하지 않고 있다.
India
① 정부 보험 프로그램, 민간 보험, 개인 직접 지출의 혼합으로 자금을 공급받는다.
② 공적 지출은 13%에 불과하며, 개인 직접 현금 지출이 84.6%나 된다.
③ 중앙정부 건강 보험-정부의 고용인과 연금 생활자, 그들의 가족에게 의료 혜택
현재 20개의 도시에서 운영되고 있으며 약 4백만의 사람이 혜택
④ 피고용자 주 보험-주정부와 개인 기업 고용인들을 위한 것.
봉급이 피고용자 주 보험 기준보다 낮은 경우에만 해당됨.
자금은 근로자 주보험 조합이 소유하고 관리하며 가입은 고용주와 피고용 자 둘에게 다 강제적이다.
고용주는 피고용자 월급의 4.74%를, 피고용인들은 1.75%를 납부한다.
고용주들은 조합에 납부하는 보험료만큼 소득세 공제를 받는다.
⑤ 국가질병보조기금-중앙 정부에서 취약계층을 위한 긴급 재정을 구축함
⑥ 사적 보건 의료-봉급이 피고용자 주 보험 기준보다 높은 경우에 고용주는 민간의료보험 을 제공한다. ex>Mediclaim 보험증권단
후불제에 기초한 행위별 수가 보상 방식을 통해 비용을 지불한다.
병원들은 고용주가 책임지는 포괄적인 입원 서비스를 제공하는 의료 보 험 형태를 받아들이고 있음
China
① 82년 시장 경제 요소를 도입하면서 중앙 정부의 역할은 급격히 감소하고 지금 중앙 정부의 지출은 전체 보건 의료비 지출의 1%에도 미치지 못하고 있다.
② 감소된 재정으로 병원 지출비의 20-30%만 지역, 지방 정부에서 담당하며 나머지는 환자 자신의 몫이 되어 버림
③ 이론적으로 보건 의료 서비스의 가격은 정부의 가격 고시 지침에 따르나 지침이 없는 서비스들은 의료 서비스 제공자들이 유리한 수준에서 결정하여 적용할 수 있다. 따라서 약제비가 모든 보건 의료 서비스 비용의 절반을 차지하며 CT, MRI등의 불필요한 장비들을 유인하게 된다.
④ 1일 입원비가 농촌 인구 절반의 연평균 1인당 수입을 초과한다.
⑤ 불평등과 비효율의 문제가 전반적으로 제기되고 있다.
3. 보건 의료 자원
<인구 1000명당 보건의료 서비스 제공 시설 및 유형>
Brazil
Russia
India
China
병상
3.6
10.8
<0.1
의사수
1.34
4.22
0.0052
1.57
간호사수
0.45
9.95
0.62
0.9
간호보조사수
2.22
8.33
치과의사수
0.64
0.32
0.06
0.11
약사
0.35
0.07
0.56
1.15
Brazil
① 병상의 25%는 공공부문이, 75%는 민간 부문이 제공하고 있으며 전체 병상의 60%가 브라질 남동부에 위치하고 있다.
② 기본적인 공중보건 서비스는 보건지소, 보건소, 응급 서비스를 포함하는 일차 보건 서비스 시설로 구축되어 있으며 전문적인 의료 서비스와 병원 서비스는 민간 시설에 집중되어 있다.
③ 2차 수준의 서비스는 공공시설이 인구의 70%에게 서비스를 제공하고 있음
④ 50만명 이상의 보건 전문 인력 중 50%가 의사이다. 의사의 31.9%가 여의사이다.
⑤ 세계에서 열 번째의 약품 시장을 가지고 있으며 특히 백신 시장은 전체 수요를 충당한다.
⑥ 보건부는 일차 의료에 사용되는 약물 조달의 분권화를 위해 매년 일인당 1/3레알을 주 및 자치 정부에 분배한다.
⑦ 고가의 약품(성장 호르몬, 장기 이식 후 면역 억제제)들은 증명서에 근거해서 매월 주 및 자치제 보건부서에 지불한다.
⑧ 공중 보건의 연구와 훈련을 위한 국가의 능력이 막강하다.
Russia
① 의사는 풍부하여 인구 1,000명당 유럽 평균보다도 많은 4.18명의 의사가 존재하며 전체 의사의 77%가 여성 인력이다.
② feldsher(보조의료인), midwife같은 중간 의료인이 존재하며 약 2년간의 훈련 기간을 거쳐 기본적인 돌봄에 대한 훈련을 받고 지방 정부에 의해 고용되게 된다.
③ 기본적인 일차 보건 의료를 제공하는 단위인 polyclinic이 있으며 병원과 연계되어 있다.
④ 경찰, 철도 근로자, 대학 사무직, 정부관리는 자체의 병원과 클리닉을 가지고 있으며 대략 인구의 30%가 직장에서 의료 행위를 받게 된다.
India
① 보건의료 자원의 70%가 도시에 있는 반면, 인도 인구의 70%는 농촌지역에 거주하고 있다.
② 1000명당 1개 이하의 병상 비율과 의사와 간호사의 인구 1000명당 비율도 형편없이 낮다.
③ 지소-한 명의 여성과 남성 통합 보건 요원이 3000-5000명에게 서비스를 제공
일차보건의료센터-20000-30000명에게 서비스를 제공. 의사, 약사, 간호사, 보건 교육 자, 임상 병리사, 보건 요원, 4-5명의 행정 직원으로 구성
지역보건의료 센터-80000-120000명에게 서비스를 제공. 내외산소 전문의와 행정직원 으로 구성. 30개의 침상과 엑스레이 설비도 구비.
④ 많은 의료 서비스 제공자가 민간에 있으며 병원의 57%와 이종요법 의사의 80%를 차지한다.
⑤ 대체의료가 인도의 보건 의료 자원의 상당량을 차지하고 있다.
China
① 중국 병원과 의원의 대다수는 주정부 소유이다.
② 대부분의 의원은 공동체, 합작 기업, 혹은 개인의 소유이다.
③ 중국에서 개인 병원의 수는 많지 않은데 공공 부문의 의사가 1,440,921인데 반해 민간 부문의 의사수는 64,421밖에 안되는 것을 봐도 알 수 있다.
④ 개원한 중국 병원들 중 28%는 한방 병원이며 중국 의사의 20% 이상이 한의원으로만 개원한다.
⑤ 중국은 전통 약제와 현대 약제의 공급을 자급 자족할 수 있고 약의 안전, 효율, 효과를 규제하고 있다.
4. 보건 의료 서비스 전달 체계
Brazil
① 브라질에서의 보건 의료 서비스에 대한 접근성은 지역에 관계없이 가족의 수입과 관계가 있다.
② 1994년 이후 보건부는 일차보건의료를 재조직화하기 위한 가족 보건 프로그램을 둬 지역 내 가족과 그들의 사회적 관계에 초점을 두는 보건지소를 재조직화했다.
③ 공중 보건 서비스는 일차적으로 자치구가 제공하며 이들 서비스의 대부분은 공공시설에 의해 제공된다.
④ 브라질의 의료가 병원 중심적이었으나 90년대 이후 외래와 가정 서비스에 대한 지출은 입원에 비해 보다 더 증가했는데 여기에 기여한 것은 다음과 같다.
- 가족보건팀의 구성, 지역 보건 인력의 훈련, 인두제 고정 금액의 총합을 지역 보건 기금으로 전환하여 이것으로 행위별 수가제를 대치함.-->즉 돌봄의 기본적인 모델을 변형
- 입원을 대체하기 위한 새로운 치료 기술의 채택
- 서로 다른 자치구의 계층적 병원 시스템에 대한 시도
- 서비스의 의뢰를 보장하는 자치구간 협의체와 주간 중개소의 설치
- 서비스 제공자의 진료비 청구에 대한 모니처링 강화와 강력한 부정 행위의 예방
Russia
① 지방 자치 단체가 중심이 된 일차의료의 발전과 입원 중심에서 외래 중심으로 변환
② 농촌 지역-개별 진료소에서의 중간 의료 인력이 제공하는 의료 서비스를 받음
도시 지역-개별 진료소에서 내과 의사에게 진료를 받음.
지역 중앙 병원-10개에서 15개의 읍면에 기초적인 서비스 제공
도시의 통합된 병원
③ 행정 지역-일반 종합 병원 서비스에서 서비스를 제공하며 의과대학의 교육을 맡음
지자체의 병원들보다 더 우수한 시설장비를 갖추고 있으며 정부의 재정적 지원을 더 많이 받는다.
④ 연방 정부-고도로 전문화된 병원들과 특화된 의학연구 센터, 의과 대학들이 포함됨.
India
① 대부분의 가난한 국민들은 전통의술에 의존한다.
② 도시의 가난한 국민들은 국립 병원의 의사나, 지소, 일차 보건의료 센터, 지역 보건 의료 센터의 보건 의료요원들을 찾는다.
③ 중산층은 개원 의사들을 찾으며 국가 보험 프로그램이나 개인 보험, 직접 지불로 의료비를 지불한다.
④ 상류층은 한 장소에서 모든 의료 서비스를 받을 수 있는 사립 병원에서 진료를 받으며 전액을 현금으로 지불하고 건강보험증권을 통해 상환받는다.
⑤ 병원 침상의 3/4이 정부 시설이나 유지보수가 안되고 위생도 많이 부족하다. 그 밖에 종교 단체나 기부 단체의 지원으로 설립된 사설 병원들이 있는데 치료비가 매우 비싸다.
⑥ 법인 병원들에서는 첨단의 시설과 최고 권위의 의사들을 고용하고 있으며 치료에 중점을 둔다.
China
① 농촌 지역의 마을 진료소-마을 의사와 1-2명의 보조 인력이 함께 일차 진료, 예방 제공
군 보건소-고도로 훈련된 의사, 보조의사, 마을의사, 간호사들이 배치
-->마을과 군지역의 의료기관은 ‘농촌 보건 의료 협의체’를 구성하여 중국 농촌 지역 대부분의 보건 의료 서비스를 제공한다.
② 지역병원-의사들의 팀웍, 보조의사, 간호사, 의료기사들이 입원 및 외래 환자들에게 의료 서비스를 제공한다.
③ 도시 지역에서 1,2차 의료기관(골목길과 거리 진료소)은 중간 수준의 임상의가 진료를 하며 예방접종, 가족계획 상담, 기타 예방 서비스를 제공받는다.
맺는 말
모든 나라의 보건 의료 체계는 경제 개발, 혹은 부의 수준에 관계 없이 사회의 다양한 요구와 압력에 부응하기 위해 분투하고 있는데 이런 압력들은 다음과 같다.
-비용의 제약 하에서 보건 의료 서비스 접근성의 보장
-예방과 치료 서비스 요구의 균형
-일차 보건 의료를 위한 자원 할당에 대해 새로운 기술의 수용에 대한 압력
-보건 의료 서비스 제공이 어려운 입구 집단에 대한 보장
-보건 의료 서비스의 공적, 사적 부문간의 적절한 균형 성취
-잘 훈련된 보건 의료 인력의 유지
-기타 다른 요구에 대한 보건 의료 요구의 균형 유리
-현재와 미래의 전염병과 건강을 위협하는 다른 요인에 대한 대응
-보건 의료 서비스의 제공에 있어서 소비자 참여 확보
보건 의료 체계가 어떻게 조직되고 재정 지원을 받는지는 중요한데 사적 재정에 대한 공적 재정에 관해 여러 국가들에서 논란이 일어나고 있으며 공공과 사적 부문의 적정한 조합에 대한 근거는 경제적 조건과 건강의 불균형, 문화 및 역사적 요인, 다른 주요 요인들에 의해 복잡하게 얽혀 있다.
의료에 대한 전반적인 재정 지원 총액과 정부의 지원 정도는 그 나라의 부와 직접적으로 관련이 있다. 보건 의료 서비스에 대한 정부의 지출은 1인당 GDP가 10% 증가할 때마다 21%씩 증가한다고 하는데 1인당 GDP와 보건 의료에 대한 정부 지출 사이의 관계가 약해질 수록 다른 요소(문화, 정치적 분위기)가 보건 의료에 대한 정부 관여의 정도에 영향을 주는 것을 알 수 있다.
일반 세입으로 재원을 조달하는 것은 세입을 모으고 관리하는 정부 조직이 잘 관리될 수 있는 완성된 민주주의 국가에서 흔히 사용되며 이 형태는 개인의 수입이 적고 다른 공공재(도로, 교육, 국방) 건설이 시급한 국가에서는 적용되기가 어려울 것이다. 일반적으로 개발 도상국은 부유한 나라보다 더 적은 비율의 GDP를 보건 의료에 충당하며 이것을 세입으로 충당하기도 더 어렵다.
매우 가난한 나라들은 보건 의료비의 반 이상을 개인이 부담하며 보건 의료 서비스에 국제기구나 종교단체 같은 비정부 기구가 큰 부분을 차지하고 사보험이 거의 없다.
공적 소유와 공공관리의 비율은 보건의료비의 공적 지출 정도와 연관이 있어 전국민 건강 보험을 운영하는 나라에서는 보건의료자원을 소유하고 보건 의료 인력의 고용이 높은 반면에 기업가적 모델을 운영하는 나라에서는 보건의료 시설을 개인적으로 소유하고 의하도 개인적으로 취업하는 경향이 높다.
의사의 공급과 병상의 수급은 국가의 1인당 GDP, 문화, 역사, 정치제도 등과 같은 다른 요소들에 의해 좌우되며 그러나 의사가 많다고 해서 더 나은 보건의료 접근성을 의미하는 것은 아니다. 이것은 병상의 공급에서도 마찬가지다.
BRICs는 경제 용어로 4개의 나라를 하나의 개념 하에 묶어 놓긴 했지만 Brazil, Russia, India, China의 의료 체계는 서로 다르며 의료의 수준과 각종 건강 지표에도 많은 차이가 있다. 일인당 GDP가 낮은 India와 China은 그러나 문맹률과 출산률의 많은 차이를 보인다. 이것은 보다 중앙 집권적이 성격이 강한 사회주의 국가인 China의 강점이라 할 것이다. 보건 의료비에 투입되는 GDP 대비 %와 이 중의 정부의 역할도 India와 China은 거의 비슷한데 영아 사망률과 기대 수명에는 역시 중국이 앞서가는 이유도 마찬가지 이유가 아닐까 하는 생각이 든다.
Brazil이 의료에 있어 민간과 공공의 부문을 혼합하는 복잡한 체계를 갖추고 있는 방면에 인도, 중국, 러시아등은 명목상으로는 의료를 공공 부문으로 치부하면서 민간 의료 제도를 제도권 내로 편입시키지는 않고 있는 것 같다. 실제적으로 국민들은 의료비 부담의 절반(러시아)에서 거의 대부분(인도)을 본인 부담으로 지불하고 있는 형편이다. 러시아는 강제 사회 보험을 통해 보건 의료 재정의 35%를 부담하고 있는 것이 특이하다.
보건 인력의 수는 인도에서 모든 분야에서 현저히 낮으며 중국에서도 의사수를 제외하고는 모두 낮은 편이다. 이것은 높은 인구 밀도를 감당할 보건 의료 인력이 없다는 것을 의미한다. 러시아는 상대적으로 간호사와 의사의 인력이 많으며 특히 의사의 공급이 많다.
의료 전달 체계는 나라별로 대강은 지역별, 위계별로 공공 의료 시설이 조직되어 있지만 이것이 가장 미미한 나라는 인도인 것 같다. 따라서 인도에서는 개인의 경제적 능력별로 각종의 민간 의료 기간을 찾게 되며 이조차 하지 못하는 대부분의 빈민들은 그냥 방치되고 있는 상황이다. 또한 중국에서도 명목상 공공 의료 시설이 조직되어 있지만 시설 및 기술의 낙후로 대부분의 인민들의 건강은 방치되고 있다. 인도에서는 민간 의료의 도입으로 고도의 선진 기술이 병존하고 있으며 중국에서는 등록된 의료 기술 서비스 외에는 가격 통제가 이루어지지 않고 있어 CT, MRI등 불필요한 장비들의 구입이 늘고 있는 형편이다.
References
세계 각국의 보건 의료 체계, 2003, 계축 문화사
http://www.who.int
두산 세계 대백과
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