독일의 보건의료제도
(Health Care System in Germany)
건강보험정책과정 박해구
○지표
UNDP human development report, 2005
미국
영국
스웨덴
프랑스
일본
독일
한국
비고
GDP
(달라)
37,562
27,047
26,750
27,677
27,967
27,756
17,971
2000
실업율
5.3
7.0
6.3
10.7
4.0
8.1
3.6
2003
불평등율
8.4
7.2
4.0
5.6
3.4
4.3
4.7
빈부20%격차
빈곤율
17.0
12.5
6.5
8.0
11.2
8.3
중간소득50%이하
노인인구
10.7
13.8
15.0
14.5
16.0
15.0
7.0
2002
평균수명
77.4
78.4
80.2
79.5
82.0
78.7
77.0
2003
미국
영국
스웨덴
프랑스
일본
독일
한국
비고
동거율
15
16
5
56
14
47.2
출산율
2.0
1.7
1.6
1.9
1.3
1.3
1.2
2005
조세율
62.3
58.6
78.3
59.8
의료
보장비
13.4
6.6
8.6
6.6
8.5
GDP
보건비
6.6
6.4
7.8
7.4
6.5
8.6
2.6
집권당
공화당
노동당
사민당
기민당
자민당
사민당
우리당
2005
Total expenditure on health % GDP
1960
1970
1980
1985
1990
1995
2000
2001
2002
Germany
6.2
8.7
9
8.5
10.6
10.6
10.8
10.9
France
3.8
5.4
7.1
8.2
8.6
9.5
9.3
9.4
9.7
Japan
3
4.5
6.5
6.7
5.9
6.8
7.6
7.8
Korea
4
4.4
4.4
5.1
5.9
United Kingdom
3.9
4.5
5.6
5.9
6
7
7.3
7.5
7.7
United States
5
6.9
8.7
10
11.9
13.3
13.1
13.9
14.6
독일의 보건의료제도
1. 독일 보건의료제도의 개요
독일 보건의료제도를 특징짓는 두 가지 중요한 원칙은 연방주의(federalism)와 공동체적 조합주의(corporatism)라고 할 수 있다. 즉, 독일 연방은 16개의 자치적인 주로 구성되며 공적의료보험에 있어서도 각 주의 의료보험조합이 재정적으로 독립되어 있고, 협상권 또한 독립적으로 행사한다. 독일 공정의료보험의 특징에는 크게 보건의료의 재원조달 및 제공에 있어서 정부와 민간이 함께 기여한다는 점, 의사(일반의․전문의)를 자유로이 선택할 수 있고, 환자의 경제적 상태에 관계없이 거의 무료로 병원진료를 받을 수 있다는 점 등이 있고, 이러한 특징을 결정짓는 요인은 형평성(equity)과 보편성(comprehensiveness)에 대한 국가차원의 신념이다.
독일 보건의료 조직체계에 있어서 가장 특징적인 점은 의사결정권한이 연방정부와 주(Lander)정부로 나뉘어져 있다는 점과 법정 질병금고에 대한 권한이 민간조합체(representative bodies of the proffessionals, providers and the insures)에 이양되어 있다는 점이다.
독일의 입법권한은 기본적으로 주정부에 있으며 연방정부는 외교나 국방, 재정등과 같이 국가전체적으로 통일된 원칙이 필요한 사항외에는 배타적 입법권한을 가지지 않는다. 보건의료에 대한 권한도 마찬가지여서 연방정부는 주로 큰 법적 테두리를 제공하는 역할을 하고 구체적 실행방침은 주정부가 독자적으로 마련하는 경우가 대부분이다. 결과적으로 보건의료에 대한 책임은 주정부에게 있다고 볼 수 있다.
2. 보건의료 조직구조, 기획, 규제 및 관리
1) 연방정부수준의 조직
연방정부는 사회보장 서비스의 형평성, 보편성 및 재원조달과 공급에 관한 사항을 총괄하며 사회보건법(SGB: Sozialgesetzbuch)에 독일 법정보험인 건강보험, 노령보험, 산재보험, 장기요양보험에 관한 모든 내용을 규정해놓고 있다. 사회보건법의 내용은 의회에서 결정하고 수령 및 관리는 각 보험종류별 책임부처에서 담당하는데 건강보험은 연방 보건부(BMG)소관이다.
(1) 연방보건부의 업무
-행정 및 국제관계
-제약/ 의료관련 제품 및 장기요양 치료
-보건의료 및 법정 건강보험
-건강증진 및 질병퇴치
-소비자보호와 수의학
-정부조언기구
[그림 5]
연방보건부의 구조
Federal Institute for Pharmaceuticals and Medical Devices (BfArM)
German Institute for Medical Documentation
and Information (DIMDI)
Federal Ministry of Health
Federal Institute for Communicable and
Noncommunicable Diseases
(Robert-Koch Institute)
Federal Institute for Sera and Vaccines
(Paul-Ehrlich Institute)
Federal Center for Health Education(BZgA)
Federal Institute for Health Protection of Consumers and Veterinary Medicine(BgVV)
(2)자문기구
수많은 자문기구가 있는데 그 중 대표적인 자문기구는 ‘보건의료협력추진회의(KAIG)’이다.
-1977년 설립, 연 2회 개최
-노사, 정부, 보험의, 보험치과의, 병원, 질병금고, 민간의료보험회사, 제약업계 등 보건
의료부문 각계를 대표하는 65명의 위원 및 연방보건부 전문가
-보건의료부문의 현황, 진료비 지불체계, 보건의료 공급체계에 대한 자문역할 및 자료
생산
-단, 의결권은 없음
2) 주정부 수준의 조직
주정부는 병원계획을 세우고 그 계획안에 따라 병원에 투자자금을 제공한다. 그리고 의학, 치의학 및 약학교육에 대한 감독, 지역 의사협회와 질병금고에 대한 감시역할도 주요 임무 중 하나이다. 주정부는 또한, 공중보건서비스를 제공하는데 여기에는 전염병관리, 식품 및 의약품 감시, 공중위생, 보건교육 등 다양한 내용이 포함되어 있다. 건강검진을 포함한 예방프로그램도 주정부에서 제공하였으나 지금은 상당부문이 질병금고 서비스로 전환되었다. 약 절반정도의 주정부는 공중보건서비스를 다시 지방정부에 위임하고 있다.
3) 조합수준의 조직
가 질병금고
(1) 질병금고의 종류
■ 지역질병금고 (AOK)
지역질병금고는 지방의회의 결정에 의해 각 지역에 설치되어 있으며 일정지역 주민을 대상으로 하는 금고이지만, 다른 금고에 가입하지 않은 그 지역의 거주자를 대상으로 한다.
■ 기업질병금고(BKK)
기업의 피고용자를 대상으로 하며 최소 1000명의 보험가입 의무자를 상시 고용하는 기업이 설립한다.
■ 생산직, 사무직 근로자보충금고
생산직 사무직 근로자와 법정 금고가입의무면제자(소득상한선을 초과하는 자), 성직자, 겸직자 등은 임의로 가입가능하다. 고액소득자인 임의피보험자의 가입률이 높고 가입을 촉진하기위한 영업활동이 활발하며 공사적 색채가 강하다. 재정도 다른 종류의 질병금고에 비해 안정되어 있고, 일반적으로 보충금고의 급여는 다른 법정질병금고의 법정급여 이상의 급여를 받을 수 있다.
■ 동업질병금고(IKK)
소규모의 상인, 수공업자, 자영자를 대상으로 하며 최소 1000명의 보험가입 의무자를 상시유지하여야 성립조건이 된다.
■ 그 외 농업질병금고(LKK), 선원질병금고(Seekk), 연방광산근로자조합“(Bkn)이 있다.
[그림 9] 질병금고의 종류
연방 노동 사회부
연방 보험국
지역질병
금고연방
연 합 회
보충금고
연 방
연 합 회
기업질병
금고연방
연 합 회
동업질병
금고연방
연 합 회
농업질병
금고연방
연 합 회
주연합회
주연합회
주연합회
지역질병
금 고
기업질병
금 고
동업질병
금 고
농업질병
금 고
생 산 직
근 로 자
사 무 직
보충금고
연방광산근로자조합
선원질병금 고
(2) 질병금고의 운영
질병금고는 각각의 종류마다 주연합회 및 연방연합회를 조직하고, 자치적으로 운영된다. 또한 각종질병금고 연방연합회의 공동조직으로서 중앙연합회가 설립되어 있고 일정지역의 각종질병금고의 횡단적 조직으로서 지역질병금고연합회가 설립되어 있다.
한 주안에 한정되어 있는 금고의 경우는 주정부가 2개 이상의 주에 걸쳐있는 금고의 경우는 연방정부가 각각 감독할 권한이 있다. 질병금고의 업무범위는 보험료결정, 보험의 및 병원과의 진료보수계약, 자산의 조달 및 관리, 질병금고이 분쟁 재정, 다른 사회보험자와의 간의 협정, 각종자료 처리 및 보전, 가입자 계몽 지도 등이다.
(3) 질병금고의 선택과 경쟁체제
전통적으로 독일에서는 가입자의 보험자 선택권한이 없었으며, 가입자의 직업이나 지역에 따라 자동적으로 질병금고가 정해졌었다. 따라서 질병금고별로 가입자 소득수준 및 위험구조의 차이가 컸으며 보험료율의 격차도 심하였다. 1993년 보건의료구조법에 의해 지역질병금고와 대체금고에서 가입자 자격규정이 폐지되었다. 가입자는 직종에 관계없이 질병금고를 자유롭게 선택하고 변경할 수 있게 되었다. 결국, 법적으로 가입자격을 제한한 질병금고는 농업질병금고, 광산근로자조합, 선원질병금고뿐이며 나머지 금고는 자유경쟁체제에 놓이게 되었다.
경쟁이 되면서 보험자간 합병과 가입자 이동이 큰 폭으로 일어났다. 경쟁체제 도입 전 후 질병금고간 인위적 합병 및 통합이 촉진되면서 전체 질병금고수는 지속적으로 감소하였다. 가장 먼저 변화가 일어난 곳은 지역질병금고인데 대체금고와 더불어 최초로 가입자격제한이 폐지되었고 이미 상당수 가입해약이 발생하였기 때문이다. 이 후 동업조합질병금고에서 합병이 일어났으며 마지막으로 일부 기업질병금고가 서로 합병하였다. 그 결과 1993년에 1,221개 였던 질병금고가 2002년에는 355개로 대폭 감소하였다. 그리고 이러한 감소경향은 [표 5-2]와 같다.
[표18] 질병금고의 수
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
지역질병
(AOKs)
269
235
92
20
18
18
17
17
17
17
기업질병
(BKKs)
744
719
690
532
457
386
359
337
318
287
동업질병
(IKKs)
169
160
140
53
43
43
42
32
28
24
기타금고
39
39
38
37
36
35
35
32
31
25
총 계
1,221
1,152
960
642
554
482
453
420
396
355
Source : Federal Ministry of Health, Germany, 2003.
독일의 의료보험이 원칙적으로 각 보험자별로 자치적으로 운영되고 있으나, 포괄적인 틀은 연방차원에서 정하므로 보험자간의 경쟁할 수 있는 내용은 극히 제한적일 수밖에 없다. 대체로 법적급여외 추가적 급여제공 및 이에 대한 가격경쟁, 의료서비스의 질적 보장과 보다 낮은 보험료 등으로 경쟁하고 있다.
(4) 질병금고의 가입자 현황
2001년도 법정 질병보험 가입자 수 70,995천명을 100으로 볼 때 지역질병금고 가입자 수는 37.2%, 기업질병금고는 17.3%, 동업지병금고는 6.3%, 사무직 보충금고는 33.6%, 생산직 보충금고는 2.0%이다.
[표 19] 법정질병보험의 금고별 가입자 수
구분
소계
지역
질병금고
기업
질병금고
동업
질병금고
사무직
보충금고
생산직 보충금고
가입자
50,994
19,384
8,658
3,155
17,050
963
피부양자
20,001
7,021
3,648
1,339
6,883
467
소계
70,995
26,405
12,306
4,494
23,883
1,430
source: Federal Statistical Office, 2001
나. 구매자 측 조합조직
구매자 측 조합조직인 질병금고는 법적건강보험의 보험자로서 핵심적인 위치를 점하고 있다. 지방정부와 분립된 비영리 자치조직으로 자체 정관에 의해 운영되며, 가입자 및 사용자 대표가 선출한 집행위원회에 의해 운영된다. 질병금고는 서비스보건법(SGB)에 명시된 책임 및 권한 범위 내에서 활동하는 데, 주요권한으로는 보험료율 결정 및 보험료 징수권한을 들 수 있으며 책임으로는 가입자를 대신하여 가격 및 제공량에 대해 공급자와 협상하고 서비스의 질적수준을 보장할 책임을 들 수 있다.
질병금고는 종류별로 주연합회 및 연방연합회를 조직하고 있으며, 연방연합회의 연합조직인 중앙연합회가 따로 있다. 또한 지역별로 각 질병금고의 횡단조직인 지역질병금고연합회가 있다.
다. 공급자 측 조합조직
공급자측 조합조직인 의사협회, 치과의사협회, 보건협회는 모두 연방주의 원칙에 입각하여 각 주별로 구성되어 있다. 그리고 연방차원으로는 보험의사(또는 보험치과의사)협회가 있어서 질병금고 가입자를 진료하는 모든 의사들은 의무적으로 가입되어 있다. 독일에서는 이들 공급자조합조직이 법적으로 규정된(혹은 질병금고와의 계약에 명시된) 서비스의 제공의무 및 제공된 서비스의 질적수준에 대한 보장의무를 지닌다.
라. 연합협상조직
① 보험의-질병금고 연방위원회
-1923년에 설립된 독일 법정보험의 가장 오래된 연합조직
-보험의 측 대표 9인, 질병금고 측 대표 9인, 중립위원 2인(보험의와 질병금고에서 각 1인
씩 추천), 중립의장 1인(보험의와 질병금고 양측 모두의 승인을 받아야 함)으로 구성
-의장은 비협상타결 시 최종결정권한 지님
-약품처방, 비의사인력에 의한 서비스제공, 신기술과 진료행위의 급여인정 기준 등 지침
제공
-1997년 제 2차 법정의료보험구조개혁법에 의해 현재 급여행위에 속하는 의료기술평가 및
positive list 작성도 담당하게 됨
② 상대가치위원회
-통합가치척도(EBM)을 생산하는 역할
-통합가치척도에는 법정의료보험에서 허용하고 있는 모든 개원의 서비스의 목록 및 서비스
상대가치점수가 수록되어 있음
③ 병원서비스 위원회
병원부문은 질병금고와 협상할 조합조직이 없다. 연방보건부는 병원부문에도 보험의협회에 상응하는 조합조직을 만들기 위해 노력하였으나 성공하지 못하였다. 대신 2차 법정의료보험구조개혁법에 따라 병원조직의 법적 권한을 계속 증가 시켜주었고 (건강포괄수가목록과 특별보수에 대해 질병금고와 협상할 수 있도록) 2000년 법정의료보험개혁안에 의해 병원서비스 위원회를 설립하였다.
-19명의 위원으로 구성
(9인은 질병금고, 5인은 병원, 4인은 보험의-질병금고 연방위원회 위원 및 의장)
④ 자치기관의 의사결정에 대한 감독
조합조직을 포함한 자치기관의 의사결정에 대한 감독 및 집행강제는 여러단계를 통해 이루어진다.
-공식적인 정부의 승인절차
-자치조직의 결정이 법에 위반될 경우 정부가 직권으로 번복시킬 수 있는 권한
-부여된 임무를 등한시 할 경우 법적제재
질병금고는 재정적 안정이 조직존속에 가장 중요한 문제이지만 공급자조직의 경우 조합조직으로서 부여된 법적 임무를 성실히 수행하는가 여부가 조직존속에 중요하다. 보헙의협회를 예로 들면 구성원의 반 수 이상이 질병금고 환자를 진료하기를 거부하거나 협상된 서비스 제공을 거부하는 경우 법에 의해 보호받는 외래서비스 제공에 대한 독점권은 상실된다.
조합활동에 대한 정부의 규제와 규율이 실효를 거두지 못할 경우 최종감독은 법원에 넘어가다. 법원은 개인과 질병금고간 분쟁이나 질병금고간의 분쟁, 공급자단체와 질병금고간의 분쟁을 조율한다.
4) Decentralization of health care system
독일의 보건의료체계는 주의 권력을 법인체에게 위임하는 특징적인 요소로 강한 탈중심화경향을 보이며, 민영화되어 있다. 일부 보건의료부분은 전적으로 개인제공자, 즉 개원의중심의 외래 및 치과의료, 개인 약국을 통한 약품의 분배에 기초하고 있다. 병원 및 사회의료분야에서는 공적제공자와 아울러 민간의 영리/비영리을 목적으로 한 제공자가 같이 있으며, 공적질병금고에서도 사적보험회사가 같이 공존한다.
[표 6] Ownership of German general hospitals, 1990-1999
Public
Private non-profit
Private for-profit
Total
Beds
%share
Beds
%share
Beds
%share
Beds
1990
387,207
62.8
206,936
33.5
22,779
3.7
616,922
1999
287,127
54.3
204,059
38.6
37,760
7.1
528,946
change
-26%
-1%
+66%
-14%
source: own calculations based on Federal Statistical Office data
3. 보건의료자원
1) 의료관련시설
(1) 진료소(개인클리닉)
독일에서는 일반개원의․전문개원의․치과의사가 외래진료시설로 개원하고 있다. 일반 개원의 및 전문개원의의 대다수는 「보험개원의」이고, 그 주의 보험의협회에서 회원으 로서 인가를 받아 질병금고와 계약을 하고 있다. 이것은 치과의사의 경우도 마찬가지이 다. 또한 보험의와 보험치과의에게 1999년 1월부터 「68세 정년제」가 도입되고 있지만, 구동독에는 일부 예외적인 개원 연장이 인정되고 있다. 기존 개원의의 개원형태는 의사 개인이 단독으로 개원하는 형태를 취하는 경우가 많았지만, 최근에는 개원의가 지는 위 험부담과 인건비(간호인력과 사무직원) 및 투자․설비비등의 절감을 꾀하기 위해서 「공 동개원형」 클리닉이 증가하고 있다. 도시지역뿐만 아니라 교외에도 이러한 개원형태를 취하는 경우가 눈에 띄게 나타나고 있다. 예를 들면, 일반의 2명의 의사로 구성한다든 지, 일반의와 전문의로 구성된 「의료센터형」개원 사례 등도 출현하고 있다. 또한 하나 의 건물내에 복수의 전문과목별 클리닉이 모인 「클리닉 빌딩」도 요즈음에는 결코 드문 일이 아니다.
(2) 병원
독일의 병원은 크게 공립병원, 공익병원, 그리고 사립병원으로 구분된다. 공립병원은 연 방, 주연합, 시․군․읍 등에 의해 운영되고, 공익병원은 독일 적십자를 비롯한 재단 또는 카리다스(Karidas)와 디아콘(Diakon)등의 종교단체의 의해 운영된다. 독일에서는 외래진료 와 병원진료 사이에 엄격한 구분이 있어서 대부분의 경우 병원진료에서는 외래진료를 하 지 않고, 또 외래진료를 담당하는 의사는 병원진료는 하지 않는다. 독일의 병원은 10병상 이상으로 입원환자의 치료, 간호를 담당하고 있으며, 외래진료는 퇴원 환자의 추후관리 정 도이다.
(3) 약국
독일은 오래 전부터 의약분업이 이루어져서 약국은 의료시설로서 중요한 위치를 차지하 고 있다. 약국은 1960년 제정된「약국법」에 기초하고 있지만, 개설기준은 주에 따라 조 금씩 다르다. 일반적으로 약국의 개설에는 일정한도 이상 근무한 약사의 경력이 필요하 다. ABDA(독일 약사기능대표연구단)의 조사에 의하면 1997년말 기준으로 독일 전국에 약국은 21,457개소(전년도 대비 0.8% 증가)가 있다. 한 약국당 관리하는 주민수는 구동독 지역이 4,890명, 구서독지역이 3,640명으로 구서독지역이 약국의 개원 밀도가 높은 것을 알 수 있다.
2) 의료관계종사자
(1) 의사
지난 25년간 의사 수는 급격히 증가하였는데 비해서, 평균증가는 1990년대에 약 2.0%로 1980년대의 3%에 비하면 안정적이었다. 1998년 총 357,700명 중 활동하는 의사는 287,000 명으로 인구 1,000명당 3.5의 비율을 차지하였다. 이중 135,800 명이 병원에서 근무하며, 124,600명이 외래의료, 10,500명은 보건서비스, 행정 및 법인체에서 활동하고, 16,100명은 제약산업 등 다른 분야에 있다. 1980년대에는 시골지역에서 전문의 수가 많지 않도록 분포를 고려한 요구기초 계획은 의사 수를 조절해왔는데, 1993년부터는 의사의 공급이 110% 이상인 경우는 새로이 개원을 하지 않도록 분포를 고려했다.
① 일반의(General Practitioners)
외래진료에 대해서는 제한이 없으며, 대부분이 무료로 시술된다. 피보험자는 의사를 선택할 수 있으나, 최소 3개월 동안은 일반의의 서비스를 이용해야만 하고, 이 기간이 지나면, 새로운 의사를 선택할 수 있다. 35세 이상의 피보험자는 심혈관계질환, 신질환 및 당뇨를 검사하기 위해 정기건강검진을 2년마다 받아야 한다.
일반의 및 전문의 모두 일차의료를 제공하는데, 1995년 일차의료의의 60%가 전문의였 다. 질병금고의 회원을 치료하기 위해서 의사는 외래진료의사들의 지방지역조합(local regional association)에 가입하여야 한다. 일반적으로 일차 보건의는 환자들의 병원 의료 이용을 조절해주고, 이에 따라서 질병금고환자는 가장 가까운 병원으로 의뢰되어진다. 그럼에도 환자들이 전문의에게 직접 가기 때문에, 일반의가 문지기로서의 의무를 이행 하는데는 한계가 있다.
일차의료의는 행위별수가제원칙에 따라 보수를 지급받고, 수가는 「단일화된 가치체계 (uniform value scale)」의 복잡한 계산에 근거하여 사전지역예산에 따라 조정되어진다.
② 전문의 : 의사면허를 취득 후 연방의사회의 전문의 교육을 각주의 의사협회가 지정한
병원에서 지도의의 지도를 받은 후 전문의의 인정을 받는다.
(2) 일차보건의료간호사(Primary health care nurses) 및 기타 보건전문가
간호사는 법적으로 전문직으로 분류되지 않기 때문에 등록의 의무가 없다. 따라서 통계적으로 신뢰할 만한 자료가 없는데, WHO 유럽지부를 바탕으로 추정하면 인구 1,000명당 3.5명이다. 의사를 제외한 물리치료사, 언어치료사 등의 독립적인 보건전문직은 Social Code Book에 의거해서 규제가 되어지는데, 일정 선결조건을 충족하는 경우에 자격증을 수여한다.
(3) 지역사회 약사 (Community pharmacists)
약사의 총수에 대한 제한은 없다. 다른 나라와 같이 독일은 약품의 사용을 조절하고 효율적인 사용을 확증하기 위해서 노력해왔다. 1990년대 중반까지 같은 치료동등군의 약품에 대해서는 기준가격이 있어왔고, 1996년에는 배상이 되지 않은 약물의 명단이 작성되었고, 처방약에 할당되는 예산증가에 제약을 가했다. 그러나 1997년 이 예산이 외래지출예산과 같이 폐지가 되었다. 향후 배상가능한 조제약의 명단이 마련될 예정이다.
(4) 기타 의료관계종사자
조사사, 마사지사, 온천치료사, 엑스선기사, 화학검사기사, 각종시설기사 등은 각각 양성기관에서 1년 또는 2년의 교육을 받은 후 국가시험이 합격해야 비로소 면허가 부여된다. 그 외에 1971년 의료기술보조사법에 근거해 이화학 치료, 방사선 치료분야의 기술보조사도 2년 이내의 양성기간을 거쳐 인정된다.
[표 7] 보건의료 인력의 수 (인구 1,000명당), 1980～1997
1980
1985
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1995
Active physicians
2.2
2.6
3.0
3.0
3.1
3.2
3.3
3.4
3.4
3.5
Active dentist
0.6
0.6
0.7*
0.7
0.7
0.7
0.7
0.7
0.8
0.8
Active Pharmacist
0.4
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.6
0.6
0.6
Source : Federal Statistical Office 1998(*정확한 숫자가 없기에 1989년과 1991년 자료를 이용해 외삽)
Health care systems in transition 2000 p79
2001년도 의료인의 수는 412만 2천명인 데 이중 외래부분 종사자는 1,671천명(전체 의료인의 41%)이고, 입원부분종사자는 (42.3%)으로 입원부분 종사자 수가 약간 많은 편이다.
[표 8] 공급자별 의료인의 수 (단위: 천명)
세부내용
2000
2001
총계
4,087
4,122
의료제공
51
50
공공 보건의료 사무소
23
23
기타기구
28
27
외래
1,671
1,689
의원
644
646
치과의원
312
315
유사의료진료소
179
185
약국
161
162
의료보조용구제공시설
154
155
요양간호서비스 제공시설
187
190
기타외래서비스 제공시설
35
36
입원/간이 입원진료
1,731
1,745
병원
1,109
1,109
예방/재활
117
120
입원/간이입원요양
468
475
직업훈련/사회재활
38
40
응급진료
44
46
관리
217
214
기타
96
96
보건의료부분 중간소비재산업
278
283
제약산업
113
112
의료기술/안경산업
95
96
의약연구소/도매업
69
72
4. 보건의료전달체계
독일은 공공서비스와 외래서비스, 입원서비스 간의 구분이 엄격하다. 특히, 외래/입원서비스의 구분이 명확하여 외래서비스는 민간진료소의 개원의가 담당하고 있으며 입원서비스는 병원에서 담당하고 있다. 그러나 1993년 보건의료구조법을 통해 병원의 낮수술 제공과 입원진료 전․후 외래진료 제공이 제한적으로 인정됨에 따라 양자간의 구별이 다소 완화되었다.
1) 공공서비스
공공서비스의 제공주체는 독일전역에 있는 360개의 공공보건기관으로서 각 주별로 규모와 구조, 역할설정 및 서비스 제공수준의 차이를 보이지만 일반적으로 다음의 내용을 포함하고 있다.
․보건의료기관의 피고용인에 대한 감독
․전염성 질환에 대한 예방과 감시
․식품, 제약 그리고 약품을 포함한 상업활동에 대한 감독
․환경위생의 일부영역
․지역사회 정신보건서비스 제공
․보건교육 및 건강증진
․학동기 아동과 특정 다른 연령 그룹의 신체검진
1970년대까지만 해도 공공서비스에 대한 주정부의 역할이 컸으나 이후 점차 줄어들면서 질병예방 및 조기진단 서비스의 대부분이 질병금고의 급여내역으로 포함되었다. 이는 예방 서비스의 대부분이 질병금고와 민간 개원의의 협상범주에 포함됨을 의미하는 것으로 이 과정속에서 공공서비스 제공에 의료인력이 현격히 감소하였다.
2) 민간 개원의에 의한 외래진료
독일에서는 일반의, 전문의, 치과의사가 외래진료시설을 개원하고 있으며 외래진료에 1차 의료와 2차 의료의 개념이 모두 포함된다. 대다수의 의사는 보험의로서 해당 주의 보험의사협회에 회원으로 인가받아 질병금고와 계약을 하고 있다. 단독개원이 다수를 차지하고 약 30%정도만이 공동개원을 하고 있다. 이들 의원이 사용하고 있는 건물과 장비, 그리고 보조인력 등에 대한 재원은 모두 의사협회가 제공한다.
[표 9]에는 개원의의 전문과목별 분포가 제시되어 있다. 개원의 중 가장 많은 수를 차지하는 것은 일반의지반 일반의와 전문의로 구분하면 전문의의 비중이 더 높다. 거의 모든 전문과 의사가 외래에서 활동하므로 외래에서 각종 전문의 진료 및 검사서비스가 제공되며 MRI scanner와 같은 첨단 의료장비를 보유한 의원도 있다. 특히 첨단의료기술의 분야별(입원 및 외래분야) 분포에 대한 통합계획방식이 1997년 폐기되면서 외래의 첨단의료기술보유에 대한 통제기전이 거의 없는 형편이다.
[그림 6] 독일 보건의료체계
1
[표 9] specialities of SHI-affiliated office-based physucian, 1990-1998
개원의수(1998)
증가율(90～98)
share %
입원진료권한이 있는 개원의 수
외래진료권한이 있는 병원의사수
마취과
1,848
+264
142
1,117
피부과
3,299
+30
25
99
이비인후과
3,900
+31
1,592
151
산부인과
9,580
+31
1,574
862
내과
15,951
+25
330
2,584
검사전문의
577
+38
-
90
신경과
4,847
+50
23
636
안과
5,191
+27
605
98
정형외과
4,815
+39
487
279
소아과
5,824
+14
39
701
정신치료사
2,653
+215
-
363
진단방사선과
2,282
+59
-
751
외과
3,435
+35
512
1,781
비뇨기과
2,490
+43
475
216
전문의총계
69,024
+37
5,939
10,360
일반의
43,659
+14
142
503
총계
112,683
+27
6,081
10,863
source: Health care systems in transition 2000, p61
전체 개원의 중 약 5% 가량이 병원 내에서 환자를 진료할 수 있는 권한을 가지고 있는데 이들 대부분 특수 외과진료 전문의로 병원에서 따로 전문의를 고용할 만큼 환자건수가 많지 않아 필요할 때마다 외래전문의가 시술을 제공하는 경우이다. 이런 특별한 경우를 제외하면 입원치료가 필요한 경우 반드시 병원에 진료의뢰를 하여야 하고 퇴원 후 다시 외래진료를 제공할 수 있다.
이와는 반대로 외래진료의가 아니면서 외래진료를 제공할 수 있는 의사가 11,000명정도 되는데 이들은 대부분 병원 진료과별 최고참 의사들로서 정해진 몇몇 경우 외래진료를 제공할 수 있는 권한을 부여받은 의사들이다. 이들 의사가 전체 외래진료에서 차지하는 비중은 이들이 외래진료를 통해 차지하는 지불액이 전체 외래진료비 지불액의 2%정도임을 알 수 있다. 그리고 병원에서도 일부 제한적인 외래진료를 제공하는 데 병원에 지불되는 외래진료비는 전체 외래 진료비의 5%를 차지한다.
독일은 공식적인 Gate-Keeping systems이 없으므로 환자는 자율적으로 외래의사를 선택할 수 있다. 다만, 사회보건법에서는 질병금고 가입자가 특별히 가정의를 지정할 수 있도록 하고 있는데 이 경우 보통 3개월 내에는 지정한 가정의를 변경할 수 없다. 가정의는 일반의와 전문분야가 없는 의사를 말하는 데, 연방정부의 가정의 지위향상을 위한 노력에도 불구하고 그 증가율은 전문의 증가율에 못미치고 있다. 내과나 소아과 의사도 가정의나 전문의 중 한가지를 선택할 수 있는데 각각의 경우 적용되는 지불보상체계가 다르다. 그 동안 일반의의 비중은 지속적으로 감소해 왔으며 1998년에는 40%이하까지 떨어졌다. 개원의 들은 질병금고환자와 민간보험환자 모두를 취급할 수 있으며 극히 일부만이(전체 개원의의 약 3% 미만) 민간보험환자만을 진료한다.
3) 입원진료
앞에서 언급한 바와 같이 독일의 병원은 거의 입원진료만을 담당하고 있으며 대학병원만이 교육과 연구목적으로 외래진료센터를 운영하고 있을 뿐이다. 최근 들어 병원외래에서 최신진료를 제공할 필요성과 낮 수술 등으로 병원의 외래 진료의 영역이 일부 확대되고 있다.
독일병원은 설립주체 및 성격에 따라 세 가지로 나뉘는 데 공공병원, 민간 비영리병원, 민간영리병원이다. 공공병원으로 갈수록 종합병원이 많고 민간 영리병원은 단과병원이 많다. 모든 대학병원은 주립병원이다. [표 6]
다른 나라와 마찬가지로 민간영리병원은 질병금고와 계약을 맺어서 공적재원에 의한 서비스를 제공하는 병원과 순수 민간지불환자만을 대상으로 하는 병원으로 나뉘어 진다. 후자는 정부의 규제를 거의 받지 않는다. 독일은 민간영리병원은 대부분이 질병금고와 계약관계에 있는 병원이다. 따라서 민간 점유율이 증가하고 있더라도 전체 병원부분의 접근성이나 이용형평성, 재정적 안정성에 큰 문제가 발생하지는 않는다. 공적의료보험 환자 입장에서 병원의 소유특성은 중요한 문제가 되지 않으며 실제 잘 모르고 이용하는 경우도 있다.
응급상황을 제외하고는 병원진료를 받기 위해 반드시 외래의사의 진료의뢰가 있어야 한다. 모든 병원은 응급환자를 진료해야할 법적의무를 지고 있기 때문에 병상점유율이 100%를 초과하는 상황이래도 응급환자는 반드시 진료해야 한다.
[표 10] Inpatient structure and utilization data : general and psychiatric hospitals in western and eastern parts of country, 1991-1998
beds/1000
cases/1000
length of stay(days)
occupancy(%)
West
East
E/W
ratio
West
East
E/W
ratio
West
East
E/W
ratio
West
East
E/W
ratio
1991
8.19
8.89
1.09
179.3
151.1
0.84
14.3
16.1
1.09
86.0
74.9
0.87
1992
8.02
8.08
1.01
180.4
159.4
0.88
13.9
14.2
1.02
85.3
86.0
0.89
1993
7.80
7.50
0.96
180.3
162.9
0.90
13.2
13.0
0.98
83.9
77.4
0.92
1994
7.68
7.16
0.93
181.9
169.0
0.93
12.7
12.2
0.96
82.7
79.0
0.95
1995
7.55
7.03
0.93
185.4
175.9
0.95
12.2
11.7
0.96
82.0
80.1
0.98
1996
7.30
6.98
0.96
186.8
181.9
0.97
11.5
11.2
0.97
80.3
79.6
0.99
1997
7.12
6.87
0.96
189.4
187.5
0.99
11.1
10.8
0.97
80.7
80.5
1.00
1998
7.01
6.78
0.97
194.4
194.5
1.00
10.8
10.5
0.97
81.8
82.3
1.01
source: Health service systems in transition, 2000
4) 장기요양서비스
1990년대 중반, 법정 장기요양보험이 도입되면서 보건의료부분에 대한 영역설정을 새롭게 하였다. 법정장기요양보험은 법정의료보험과 달리 모든 국민을 강제보험자로 지정하였으며 일률적으로 1.7%의 보험율을 적용하였다. Saxony를 제외한 모든 주에서 고용주와 피고용인이 1.7%의 보험료를 반반씩 부담하고 있다. 질병요양보험의 일상업무를 위한 별도의 조직은 없으며 질병금고와 민간보험회사가 추가적으로 행위당 수가제를, 시설진료에는 일당비용을 적용하고 있으며, 서비스를 통해 결정한다. 외래진료에 대한 접근성 보장의 책임은 요양기금에 부여되어 있으며 주정부는 시설진료에 대한 접근성 보장의 책임을 지고 있다. 주정부는 또한 장기요양과 관련된 주단위 계획안을 만들 의무를 지니고 있지만 외래부문의 진입자수에 대한 제한권을 가지고 있지 않는데 외래 장기요양서비스 제공인력간의 경쟁을 억제하지 않기 위해서이다.
5. 보건의료비 재원 및 지출
1) 보건의료비 지출
독일은 다른나라와 비교해 보았을 때 상대적으로 보건의료비 지출이 높은 국가에 속하며 특히 국내 총생산 대비 보건의료비 지출액을 비교해 보면 그러한 경향이 두드러지게 나타난다. 1975년과 1990년 동안 서독에서 GDP 중 총의료비 지출이 차지하는 비율이 8.7%로 안정적이었으나, 통일 후 국내총생산의 11%가까이 증가하였으며 국제적인 수치는 10.5%이다[표 11]. 이는 1990년에 이미 11%를 넘어선 미국을 제외하면 OECD 국가 중 가장 높다. 동부가 GDP는 서독에 비해 많이 낮은 상태에서 의료비지출이 서부만큼 높아진데 원인이 있다고 볼 수 있다.
[표 11] 독일의 보건의료비지출의 흐름, 1992~2000
구분
92
93
94
95
96
97
98
99
00
의료비지출
(10억유로)
163.2
168.1
180.2
194.0
203.0
203.9
208.4
214.3
218.4
의료비/GDP(%)
10.1
10.0
10.4
10.8
11.1
10.9
10.8
10.8
10.7
거주자 1인당
의료비 지출금액(유로)
2,030
2,070
2,210
2,380
2,480
2,490
2,540
2,610
2,660
주) 연평균인구수적용, source: Federal Statistical Office 2003
2) 보건의료 재원
독일의 보건의료재원은 사회보험, 조세수입, 본인부담액, 민간의료보험이 민간재원을 구성하는 데 보건의료지출 중 공공재원이 차지하는 비중이 3/4이상을 차지하고 있으며 이는 사회보험시스템을 유지하고 있는 다른 유럽국가와 비슷한 수준이다.
[표 12] 독일의 보건의료의 주요재원, 1992와 1999년, %
Source of finance
1970
1980
1990
1993
1994
1995
공공
공적사회보험
58.3
67.0
65.4
66.0
67.0
68.2
조세
14.5
11.7
10.8
11.5
10.6
10.0
민간
본인부담금
13.9
10.3
11.1
11.3
11.3
10.8
민간의료보험
7.5
5.9
7.2
6.7
6.8
6.6
Other
5.8
5.1
5.4
4.4
4.3
4.4
source: OECD health data 1999
이중 가장 주요한 재원은 사회보험, 그 중에서도 공적의료보험으로서, 독일의 보건의료재원의 약 60% 정도를 차지한다. 이외 노령연금, 산업재해, 장기요양보험을 통해 마련한 재원이 각각 1-3% 정도를 차지하여 전체 사회보험을 통한 재원이 약 66~69%정도에 이르고 있다. 90년에 중반부터 도입된 장기요양보험은 조세의 감소와 사회보험재원의 증가를 가져왔다. 조세는 그 비중이 지속적으로 감소하고 있다.
대표적인 민간재원이라고 할 수 있는 본인부담금은 그 비중이 점차 증가하고 있으며 OECD 자료에 의하면 1990년 중반부터 이미 조세 및 정부지출을 능가하기 시작하였다. 한편 민간의료보험을 통한 재원마련도 꾸준히 6.5~7.0% 수준을 유지하고 있다. [표 12]
3) 보건의료비 지출 구조
독일은 외래부분이 잘 발달되어 있어서 보건의료비 지출에 있어서 다른 국가들에 비해 병원부문의 지출이 상대적으로 낮은 편이다. 병원부문은 1975년이래 정부의 규제를 가장 덜 받는 분야로 지속적으로 성장하면서 1990년도 초반까지 질병금고 지출증가의 주요요인이 되어 왔으나 이후 비용억제의 주요대상이 되면서 둔화되고 있다. [표 13]을 보면 병원부문의 지출구성비가 감소되었음을 확인 할 수 있다.
[표 13 ]보건의료비 지출내역 (단위: %)
1992
1998
서비스
예방 및 건강진단
4.5
4.2
의사서비스
28.9
25.9
기타 의료인력 서비스
18.5
21.4
질병금고와 관련된 서비스
2.4
3.2
입원 과 음식
8.3
7.0
약제 및 의료용품(치료재료)
27.0
26.1
이송
1.2
1.5
행정서비스
7.2
5.2
교육 및 연구
2.1
1.9
공급자
공중보건시설/ 건강진단시설
2.5
2.4
외래서비스
45.9
45.2
-의사서비스
13.4
13.4
-치과서비스
8.7
6.1
-다른 의료전문가 서비스
2.6
2.7
-약국서비스
14.3
12.7
-handicraft
5.6
7.8
-외래간호서비스 기관
1.1
2.3
입원서비스
42.5
38.2
-병원
32.5
28.8
-예방과 재활기관
3.5
3.0
-Nursing home
6.5
6.5
환자후송기관
0.7
1.2
행정비용
5.9
5.3
기타
2.5
3.7
source: Federal Statistical Office 2001
6. 민간의료보험
1) 종류 및 가입자 규모
1999년 현재 민간의료보험회사는 52개가 있으며 시장규모면으로는 전 유럽에서 가장 크다. 독일의 민간의료보험은 법정의료보험에 대한 대체적 성격을 지닌 포괄의료보험과 법정의료보험을 보충하는 보충의료보험으로 구분할 수 있다.
[표 14] 민간의료보험 자격 및 가입자 수
포괄의료보험
보충의료보험
가입자자격제한
일정소득수준이상
제한 없음
가입자 수
740만명 (9%)
․1991년 5.3%
․1996년 치과보철 및
의치치료 포함 후 큰폭 증가
․1997년 7.0%
․1998년 7.6%
․1999년 9% (750만명)
주1) 1999년도 자료임 주2) share %는 전 인구대비 임
source: European Observatory on Health Care Systems, 2002
1997년 독일 정부는 치과 보철 및 의치에 대한 급여기준을 개정하여 1979년 이전 출생자에게는 이전과 동일하게 본인부담을 부과하였으나 1979년 출생자부터는 아애 급여범위에서 제외하여 100%를 본인부담 하도록 하였다. 그러나 1999년부터는 다시 종전으로 회귀하여 연령 구분없이 35%~50%를 본인부담 하도록 하였다.
2) 보험료 수준
보험료는 연령, 성별, 가입당시 병력 및 의료기록에 따라 다르다. 법정의료보험과 달리 가족피보험자의 개념이 없기 때문에 상대적으로 독신이나 맞벌이 가정에서 가입을 많이 한다.
3) 관리
원칙적으로 주정부가 민간의료보험의 내용에 대하여 관리할 의무는 없으나 연방감독청 보험담당부서에 포괄의료보험 개시 및 계약내용 변경시마다 보험내용 및 보험료율 계산식을 제출해야한다. 연방감독청은 제출된 자료를 검토하여 해당보험이 가입자보호를 위해 법률적으로 규정된 최소한의 요건을 따르고 있는지 평가한다.
4) 급여내용
[표 15] 민간의료보험 급여내용
포괄의료보험
보충의료보험
급여내용
․법정의료보험과 거의 유사
․약간의 급여혜택정도
․보험의 종류에 따라 다름
․법정의료보험에서 급여하지 않
는 부가적 혜택
(편의시설, 고급진료 등)
․비급여 항목(치과보철 등)
법정의료보험과 달리 민간의료보험은 공급자에게 진료비를 직접 지불하고 보험자로부터 다시 상환 받는다. 행위당 수가제를 적용하고 있기 때문에 민간의료보험부분의 비용증가율이 법정의료보험의 비용증가율보다 훨씬 높다.
[표 16] 공적의료보험과 민간의료보험의 1인당 지출액의 변화 1999～1998년
법정의료보험
민간의료보험
외과진료
+51%
+96%
치과진료
-4%
+84%
약제비 지출
+24%
+61%
병원진료
+62%
+50%
계
+44%
+72%
Source: European Observatory on Healthcare Systems, 2000
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