비교의료제도론
중국의 보건의료
1. 국가 개요
공식명칭 - 중화인민공화국 (The People's Republic of China)
수도 - 베이징
정치 및 의회형태 - 인민공화제 ,일당제, 단원제
구가주석 - 장쩌민
공용어 - 표준중국어
국교 -없음
화폐단위 - 위안(Yuan)
환율 - 1U.S $ = 8.30Y(96.10.11)
수교현황 - 남북한 동시수교 (남한 1992, 북한 1949)
자료 : 브리태니커 세계대백과(1997), 중국관련자료.
2. 중국 보건의료의 특징
․중앙의 공산당 통제와 함께 지방분권화가 이루어짐.
․현대의 서양의학과 전통 중의학(한약, 침 등)의 혼합
․의사와 간호사, 약사 및 다른 보건의료요원간의 봉급격차는 적으나 공공(Public)과 민간 (Private)사이에는 차이가 심함.
․1차 보건의료분야에서는 낮은 기술수준의 practitioner나 보조의사 및 보조요원에 대한 의 존도 높음
․의료의 질과 의료보험에 있어 도시와 농촌간 격차심함
․학교보건과 복지에 강조를 함
․저지방 식이와 운동덕분에 심장질환은 적으나 흡연이 전체 국민건강문제임(Marie L. Lassey, William R. Lassey & Martin J. Jinks, 1997).
영아 사망률 27명/천명당 (‘90)은 OECD평균보다 3배나 많고 다른 개발도상국의 92명보다는 적다.
평균여명(남 66.4세/여 71.7세)은 다른 나라보다 짧은 편이나 과거 전염병이 사망원인 1위이던 것에 비해 전염병 및 재해퇴치운동으로 1990년 이후 서부 지방에서 암과 뇌혈관질환이 주요 사망원인으로 대두되고 있다.
도시 농촌간 의료의 차이를 살펴 보면 1인당 국민소득 및 1인당 보건지출비가 도시지역이 농촌지역에 비해 4배 많으며, 병상수도 3배 많다. 또한, 전 인구의 80%가 농촌지역에 사는 것에 비하여 단지 43%의 의료인력만이 농촌지역에서 종사하고 있다.
또한 보건의료수준의 향상으로 인한 사망률의 감소와 더불어 특히 정부의 가족계획정책으로 인한 출산율의 감소는 인구의 노령화를 가속화하여 부양지수(1.95/‘97년)가 증가하였으나 사회보장제도의 미비로 농촌지역 노인들의 보건의료는 거의 무방비 상태이다(Kwang & Guoxuan, 1992).
항목
자료
인구
12억4천 (‘97) 세계 1위
면적
960만 km2 세계 3위
국가의 구성
22개의 성 -화북구 (화북성, 산서성)
(대만 제외) 서북구(섬서성, 감숙성, 청해성)
동북구(요녕성, 길림성, 흑룡강성)
화동구(강소성, 절강성, 안휘성)
중남구(하남성, 호북성, 호남성, 광동성, 해남성)
서남구(사천성, 운남성, 귀주성)
3직할시 - 북경, 천진, 상해
5개 자치구 - 내몽고, 신광위그로, 서장, 광서서장족, 녕하회 족 자치구
인구의 70-80%가 지방의 소도시나 마을에 거주한다.
인종
92% 한족과 소수민족 (조선족 2.5%)
보건지표
평균여명 - 남 66.4세, 여 71.7세 (‘97)
출산율 -1.8명 (‘96) 한국 -1.65명
유아사망률 - 44명/천명 (‘95)
의료인력 -의사 1.24명/인 (‘96)
병상수 - 2.4개/천명 (‘95) 한국-4.1개/천명
1인당 보건지출비 - $ 23 ('97) 한국-$ 420
AIDS 환자수-117명 (‘96) 한국-63명
경제지표
실업률 - 3% (‘96)
자료 : 통계청 국제 통계연감(1998년) & 강소성 편람 (1997년)
3. 보건의료 자원 및 조직
1996년도 중국에는 여러부류의 보건위생기관이 18만 8,800개에 이르며 이 가운데 치료를 위한 의료기관은 17만 2,000개로서 전체 보건위생기관의 91%를 차지하고 있으며 그 중 병원이 6만 7,900개 진찰부 또는 진찰소가 10만 3,400개이고, 요양원 또는 요양소가 5백 28개 이다. 전국적으로 Sick bed는 310만개인데 이 가운데서 병원의 병동침대는 286만 6,300개로서 인구 천 명당 병원침대가 2.4개씩이다.
중국에는 또 8,651개의 예방보건기구가 있는데 그 중 위생, 방역기관은 4천개, 스페셜 예방치료소 또는 치료참이 1천 887개이고 여성, 아동 보건기관은 2천 764개이다.
중국에서는 예방과 보건을 강화하는 것을 보건위생 사업에서의 전략적 중심과업으로 내세우고 있는만큼 이러한 기관들을 원만히 운영해 나감으로써 전국적으로 질병을 억제하고 위생 감독과 검정을 진행하며 여성, 아동의 보건을 확보하는 과업을 수행하기 위해 노력하고 있다.
중국에서는 약품시장을 잘 관리 감독하고 약품의 품질을 높이기 위해 가짜약품, 저질불량약품을 가리기 위한 약품검사소를 2000개 갖고 있다.
1996년 의‧약학연구기관은 427개소 의과대학과 의학원은 123개, 의약중등 전문학교는 550개 에 이르고 있다.
1996년 의료인력은 541만 9000명에 이르며 한의분야에 종사하는 의사, 의생은 194만 1,200명(그 중 의사는 127만 5,200명)으로 전국적으로 인구 천명당 의사, 의생은 1.62명 그 중 의사는 1.23명씩이고 간호사는 116만 2,600명으로 전국의 인구 천 명당 0.97명씩이다.
의사양성을 위해서는 정규대학교 본과교육, 졸업후 교육과 재직의학교육 등 3단계로 나누어 진행되고 있으며 고등학교를 졸업한 학생들은 대학입시를 거쳐 의과대학이나 의학원에 들어가 기초의학, 임상의학을 배우고 임상실습을 한다. 학제는 5년제와 7년제 두 가지가 있고 학생들은 졸업한 후 의학학사학위, 의학석사학위를 받게 된다. 1996년말 의과대학, 의학원은 123개소이고 재학생수는 26만 2,600명이며 이해 모집학생은 6만 8,800명, 졸업생은 6만 1,400명이다.
의과대학을 졸업한 학생들은 5년간 병원에서 레지던트를 하고 레지던트연수대강의 요구에 따라 당해 전문과의 임상지식을 배우고 기능을 익혀야 한다. 중국위생부에서 정한 매해 의사가 취득해야하는 재직의학교육학점은 25학점이다.
의학중등전문학교는 550개이며 1996년도 재학생은 43만 2,200명이고 이해 모집한 학생은 14만 1,900명이며 졸업생은 11만 2,600명이다. 의학중등교육은 학제가 3년으로 중학교 졸업생은 입시에 합격하여 의학중등전문학교에 들어가 기본적인 의학지식을 배우고 졸업한 후 주로 기층이나 농촌의 병원에 배치받아 보조적인 의료사업에 종사하게된다.
중국은 사회가 발전하고 경제가 성장하며 인민생활이 향상됨에 따라 질병상황도 심장혈관질환, 뇌혈관질환과 악성종양이 주요한 질병으로 부상하였고 그밖에 전염성질환의 발병자수는 줄고 있다.
의학관리부문과 예방의학 연구기관을 비롯하여 각급 위생방역참, 각종 지방병과 직업병의 예방퇴치원, 위생검역기관들로 구성된 위생방역방이 이루어져 있다. 도시와 농촌에 있는 위생방역참은 3천 635개, 위생방역에 종사하는 인력은 21만 3,500명으로 이들은 질병의 예방, 위생감독과 검정, 건강교육, 계획적인 면역 등 여러 가지 예방의학사업을 담당하고 있다.
현을 단위로 하는 어린이를 상대로한 면역접종율이 85%에 달하고 있으며 1996년 전염병의 발병율이 167.05명/10만명에 이른다.
1996년 중국의 농촌지역 현, 향, 촌에 이르는 3급 의료예방보건망은 전국적으로 현병원은 2천 67개, 현의 여성아동보건소는 1,545개, 현의 위생방역참은 1,729개이다. 전국적으로 향위생원은 5만 1,200개, 병원침대는 73만 4,700개이고 위생인력은 107만 7,300명으로 농촌인구 천명당 병원침대는 0.81개, 위생인력은 1.19명씩이다.
전국적으로 75만개의 행정촌 가운데 90%에 달하는 촌에는 의료실을 두고 있는 데 그 총수는 75만 5,600개 이고 향과 촌의 의사와 위생원은 집계로 131만 6,100명으로서 농촌인구 천명당 1.45명씩이다.
현급 위생기관은 현내에서의 질병예방퇴치센터, 기술지도센터와 훈련기지로 되고 향의 위생원은 농촌의 의료위생방역사업과 가족계획 즉, 산아제한사업을 수행하고 촌의 위생기술인력을 상대로 기술지도를 하며 촌의 위생실은 그것이 소재하고 있는 촌의 주민을 상대로 여러가지 의료예방보건사업을 맡아 진행하고 있다.
지금 중국의 의료체제를 보면 전문과 의료가 주요한 자리를 차지하고 여러과를 고루 다 갖추고 있는 종합의료와 가정의료는 거의 없다시피 한 형편이라 주민에게는 기본적인 보건서비스가 따라가지 못하고 병원에서는 자원이 낭비되기 마련인 상황이다. 때문에 중국에서는 지금 종합적인 의료제도를 내세워 다기능을 갖춘 종합의사를 훈련양성하고자 하고 있다. 중국의 의료인력은 자질면에서 격차가 심해 3개 차원의 양성체계를 갖추고 있다. 첫째는 향과 촌에 있는 의사를 초급 종합의사로 길러내어 농촌기층의 의료보건을 책임지게 하는 것이고 둘째는 의학중등전문학교를 나온 의료인력을 지역사회의 종합의사로 길러내는 것이며, 셋째는 대학을 나온 의사를 고차원의 전문의사로 길러내는 것이다.
중국은 여러차원의 사회의료보장체계를 통해 의료체제개혁을 시도하고 있다. 도시에서는 의료기금의 사회조달과 개인의료구좌가 결부된 종업원 사회의료보험제도이고, 농촌에서는 여러 형태의 의료보장제도를 시행하여 2000년에 가서는 상기의료보장제도의 피복률이 농촌인구의 40%에 이르도록 하는 것을 목표로 하고 있다 (Zeyi Cao, 1997).
4.. 중국의료의 역사적 배경
1) 고대 전통의학
고대전통 중국의학은 B.C 1121-1255년 질병은 자연의 힘에 대해 인간신체의 불균형 때문에 생긴다고 보았다.
B.C 200년 침과 마사지가 문헌에 치료법으로 나타남
A.D 960-1279년에 중국전통 의사 교육을 위한 의학교가 설립됨
전통간호는 일찍 시작되었으나 19C에서나 공식적인 기록이 있다.
서양의학은 17세기에 소개됨
1805년 - 천연두 예방접종 시작
1808년 - 최초의 외과 의원개설
1837년 - 최초의 서양의술 교육이 소개됨 (1863년에는 3년 과정의 교육프로그램 시작)
1873년 - 상하이에서 공중보건이 시작되어 주로 전염병 조절
1884년 - 최초로 상하이에서 교육된 간호사 배출
1911년 - Chinese Republic 설립
2) 1912 -1930년대 Formation of Chinese Republic
1912년 공화국 설립과 함께 중국의 nationalism의 주축을 이룬 전문지식인들에 의해 국민당이 국가를 통치하게 되었다.
록펠러 재단이 뻬이징에 Union Medical College를 지원하여 현대적 의료센터로 발달할 수 있는 기반을 제공하였다.
1920년 간호학교가 설립되고 1921년 공중 보건부(Department of Public Health)가 설립되었다.
1921년 중국 사회당(Communist Party)이 설립되어 국민당에 반대하여 급속히 성장하였다.
유럽의 상업주의가 홍콩과 같은 지역의 자원개발에 한몫을 하였다.
1927년 중국 nationalist governments는 Ministry of Public Health를 설립하였으나 2차대전중에 붕괴되었다.
1945년까지 30개의 의과대학이 다양한 지역에서 활동하고 있었다.
3) 1931- 1945년 The Rise of Communism
1931년 국민당의 총수 장계석은 일본과 전쟁을 치르면서 군사력을 장악하게 되었고 보건의료도 military service에 포함시켰다.
1943년 군사간호학교가 설립되었으나 2차대전후 국민당이 힘을 잃게 되면서 군사간호학교도 대만지역으로 옮겨가게 되었다.
이후 마오쩌뚱이 이끄는 Communist Red Army(사회주의 적색군)가 본토를 통솔하게 되었고 The People's Republic of China(중화인민공화국)를 설립하였다.
20세기초 지역 병원체계가 시작되었고 1930대까지 천천히 발달하였다. 농촌지역 병원들은 몇 개 지역에서 설립되었다.
의사들은 여전히 전통의학의 일차적 시술자였으며 점차 현대적인 의료를 필요로 하게 되었다.
4) 1945- 1965 Transition to the Communist People's Republic
국민당이 이끄는 Chinese Republic은 공중 및 사적 의료(public & private health)를 현대화하는 데 성공하지 못하여 전염병과 가난이 심하였고 경제는 좋지 못하였다. 병원과 의료시설은 전체적으로 부족하였고 특히 농촌지역이 심하였다.
공중보건에 대한 노력이 2차대전 이후 강조되었다
현대적인 보건의료 서비스는 사회당이 집권하고 나서 조직화되었다
Red Army가 군인과 시민들을 치료하기 위한 병원을 설립하고 전통의학과 서양의학을 혼합한 형태의 보건의료를 제공하였다.
1947년 병원의 60%가 사적으로 운영되었으나 1949년 the People's Republic이 설립된 후 의료체계는 점차 사적인 체계로부터 사회체계로 전환되었다.
1956년까지는 모든 병원이 공영화 되었다.
의과대학의 확대를 통해 보건의료제공자의 공급을 증가시키고자 하였고 간호사, 조산사, 약사같은 다른 보건요원과 함께 보조의사(Assistant physician)와 senior physician을 모두 다 의료센터에서 교육하였다.
보건의료시설은 빠른 속도로 확장하였다.
5) Expansion of Health Insurance
1951년 노동자 의료사업(Labor Medical Service)이 시작되었으며 인구의 10%인 모든 공공 근로자를 상대로 하였다. 보험료는 정부가 주로 부담하고 기업도 일부 부담하였으며 근로자는 자기부담 없이 무료였다.
1952년 Free Medical Service를 러시아 모델로 시작하여 의료가 근로작업장이나 지방 의료시설에서 제공되며 기업 근로자들의 부양가족은 비용의 50%만을 상환 받고 정부 근로자의 부양가족은 보험혜택을 받지 못하였다. Free Medical Service는 공공 근로자나 대학생 및 퇴직자와 같은 기업체 근로자가 아닌 집단의 보험이다.
1955년 농촌지역의 Cooperative Medical Service가 시작되어 1960년대에 확대되었다. 서비스는 주로 현(county level)수준에서 수혜자들의 자발적 지불에 의해 재정지원 받았다. 이는 나중에 지방 조세체계로 변경되었다. 잘 훈련된 의사들이 현(county level)이나 성(province)수준에서 의료센터에 배치되었다. 의료센터는 급속히 증가하여 1949년에서 1975년 사이에 의료종사자수는 20배나 증가하였다.
6) 1966- 1977년 ; The Cultural Revolution and "Barefoot Doctors"
1966년의 문화혁명은 10년에 걸쳐 private health care 공급자를 거의 없애고 중앙화 된 지방 정부중심의 체계를 형성하였다. 의사들은 급속히 공중의료 시설로 배치되었고 대학교수와 고급 의사들은 시골에서 맨손으로 일하도록 요구되었다. 캠페인이 성병과 많은 감염성 질환을 제거하기 위해 사용되어 상당부분 성공하였다. 1966년까지 새로운 병원들이 각각의 주(state)에 설립되었다.
이 시기에 소위 “Barefoot Doctor"가 소개되어 시골지역에서 현대적인 보건의료를 제공하게 되었다. 이러한 전략은 도시의 의료전문인들을 분산시켜 시골주민의 요구를 스스로 해결해보려는 '모택동 주의'의 발로이다. 1977년까지 이러한 지역 보건의료 practitioner의 170만명 이상이 대개 마을의 일차보건의료를 담당하였다.
이들의 업무는 질병예방 교육, 집단건강 증진 캠페인의 리더역할이었으며 농촌일군으로서의 역할 또한 겸하면서 기본적인 보건의료서비스를 제공하였다. 그들은 지역의료센터나 병원에서 11개월에서 2년동안 훈련을 받은 그 지역의 젊은 인재들로 교육내용은 동양의학과 서양의학을 혼합한 형태였다. 공식적인 자격조건이 "Barefoot Doctors" 역할수행에 필요하지는 않았다. 약간의 약 구입과 치료비용으로 의료비가 부과되었다. "Barefoot Doctors" 들은 health aid의 도움을 받았으며 도시지역에서는 조산사가 "Red Medical Worker"로 모집되었으며 이들이 나중에 의료의 질을 떨어뜨리는 결과를 가져왔다.
1960년대에 서양의학이 더욱 보충된 동양의학을 계속 양성함으로써 농촌지역 국민의 신뢰를 얻고자 하는 강한 노력을 보였다.
침술원이 널리 성행하였으나 서양식 병원에서 훈련된 의사의 감독하에서 시술되었다.
동양 의학교에 지원하기 위해서는 서양식 의학학교에 지원하는 것처럼 국가고시를 통과해야 가능하였다.
7) 1977년- 현대 모택동주의 후의 현대화
1977년 이후 새로운 리더쉽이 사회주의당을 장악하여 1980년대 후반에서 90년대 초에 매우빠른 속도로 자유시장체계로 국가를 점차 현대화시키게 되었다. 사유화가 진행됨에 따라 농촌합작의료체계(Cooperative Medical Service)와 Barefoot Doctor는 사라지게 되었다. 사회주의 재원의 기초가 붕괴되고 체계가 쇠퇴하였다. 1985년까지는 재원의 중앙정부지원이 많은 부분 위축되었다.
Barefoot Doctor들은 이제 경쟁적인 시험에 통과하여야 했고 그들 중 많은 수가 실패했다. 계속 진료를 보기 위해서는 훈련된 마을 의사의 감독하에 보조의나 의료보조원으로서만 가능하였다.
농촌지역에 많은 변화가 생겨 1970년대 후반 개혁이 시작된 이후 3년만에 농촌의 평균 수입이 2배가 되었고 많은 사람들이 리(village) 병원에서 멀리 떨어진 현(county)이나 시(city)병원까지 진료를 받기 위해 노력하였다. 한편 공중의료시설에서 은퇴한 개인의사들이 개인적으로 지역의 의원(clinic)을 개원할 수 있게 돠었다. Fee-for service(행위별 지불체계)와 보험의 발달은 새로이 사유화체계로 재원을 조달하게 되었다.
보건의료요원의 수는 농촌지역에서 상당히 줄었고 반면 의료요구는 증가하는 상태가 되었다. 일차보건의료와 입원을 하기위해서는 상당히 오래 기다리는 것이 상례가 되었다.
1990년에는 모든 리(village)의 보건의료의 1/2이 개인의사에 의해 제공되게 되었고 도시지역에서도 느리긴 하지만 비슷한 변화가 일어났다. 도시지역에서는 단지 3.3%의 의사만이 사적으로 의료를 제공하였고 많은 수가 공공 시설에서 봉급을 받으면서 시간제로 개인진료를 보았다. 한편 개인병원이 상하이나 베이징 같은 도시지역에서 나타나기 시작하였다.
WHO의 “Health for all by the 2000 year" 슬로건에도 불구하고 1980년대 중국의 경제 사회적 발전은 위생 및 면역과 공중보건에 있어 도시지역과는 달리 농촌지역에서는 수준이 저하되는 현상을 보였다. 이와함께 예방의료에서 치료의학으로의 전환을 보이고 있다.
20세기에 중국은 보건의료정책과 프로그램에 있어 드라마틱한 전환을 보였으며 현재 그 전환기에 있는 상황이다.
8) 문화적인 요인
중국은 4.700년의 역사와 함께 고대 불교와 같은 종교에 뿌리를 둔 전통의학이 존재해왔다. 환자들은 역사적으로 문화의 한 부분으로 여겨져 왔으며 가족중심의 보건의료는 중국사회의 특징이다. 여성과 남성사이의 기대행동에 대한 견해차이와 지위의 차이는 가족가치와 함께 보건의료에 직접 영향을 미쳤다. 여성들은 여성의 특성상 간호사역할에 적합하였다.
최근의 65개 현에서 이루어진 역학연구는 사람들이 상대적으로 저지방식을 하나 쌀이나 밀, 감자같은 고에너지식을 한다는 것을 보여 준다. 이에 따라 이들의 혈중 콜레스테롤은 미국인보다 낮았지만 흡연을 즐겨 보건의료상 흡연이 국가적 문제로 제시되었다.
강한 문화적 전통은 중국인들로 하여금 21세기에 가족과 지역사회의 전통을 유지하면서 서양의학을 들여와 중국 전통의학에 잘 접목하여 조화로운 전환을 이루고 있다.
9) 정치적인 영향
1977년 이후로 사회당은 덩샤오평의 지도아래 시장경제와 사유화로의 전환을 지지하고 있다.
공화국의 주의회(council of state)는 모든 정부부서가 소속되어 있는 중앙 권위부서로서, 각 성(province) 및 시(city), 현(county). 진(township), 리(village)는 이의 정책을 따르게 되어있다.
1992년 이후로 financing과 의사결정은 지방분권화되어 있어 보건의료가 중앙화된 사회주의 계획경제체계로부터 시장경제 체계로 대체되었다 (Marie L. Lassey, William R. Lassey & Martin J. Jinks, 1997).
5. 보건의료전달체계
공산당 집권 초기의 의료제도는 ① 자유기업형(Free Enterprise Pattern), ② 사회보험형 (Social Insurance Pattern) ③ 공적 부조형(Public Assistance Pattern) ④ 완전의료 사회화형(Universal Service Pattern)의 4가지 중에서 국가가 모든 의료서비스를 공급하는 완전 의료사회화 형을 지향하였으나 1982년 이후 시장경제를 부분이나마 도입하면서 사회보험화되었다.
중국의 의료제도는 기본적으로 ① 공무원 공비의료제도(The Government Employee Health Insurance, GEHI), ② 근로자 노동보호의료제도(The Employees Health Insurance, EEHI) ③ 농민 농촌 합작의료보험 (Cooperative Medical System, CMS)의 3가지로 대별될 수있다.
공비의료제도는 1952년 6월 국무원에서 “국가공무원 공비 의료예방 실시방법”을 제정함으로써 설립되었다. 공비의료제도의 기본내용은 공비의료의 지정 의료기관에서 공비의료대상에게 일정범위의 의료서비스를 무료로 제공하지만 진찰비, 약제비, 성형 등에는 비용을 자 부담해야 한다. 공비의료비용은 주로 각급 정부의 재정 예산으로 조달된다.
노동 보호의료제도는 1951년 2월 국무원에서 “중화인민 공화국 노동보험조례”를 발표함과 동시에 설립되었다. 노동보호 의료대상은 기업의 근로자 및 그들의 가족이다.
중국 노동보호 의료제도의 중요 특징중의 하나는 국가와 기업에 의해 노동보험 기금이 조성되고 있다는 점이다. 국가의 경우는 근로자 책임 총액의 3%를 노동 보험기금으로 각 사업단 위에 지급하여 작업으로 인한 병자나 장해자의 조의금, 퇴직금, 생활비, 그리고 사망자 유족의 조의금 및 생활비 등으로 지급되도록 하고 있다. 기업이 직접 충당하는 기금은 일반보험 기금과 의료보험기금으로 구분되어 일반보험 기금은 작업으로 인한 입원 치료기간동안 의 임금, 출산휴가시의 임금등으로 지출되고 의료보헙 기금은 임금총액의 5-5.5%의 한도내에서 조성된 기금으로 노동자 질병시의 의료비, 근로자 부양가족의 의료비등으로 지출된다. 의료비용은 기업 자체에서 조달 및 지출한다. 노동보호의료제도의 기본내용은 공비의료제도와 대체로 비슷하다.
농촌의료제도는 농촌집체 경제 체계하에서 농민에게 기본적 의료서비스를 무상으로 제공하는 의료제도러 1955년에 실시하였다. 70년대 후반 개혁이 시작된 이후 농촌합작 의료제도는 급속하게 붕괴되었고 현재까지 농촌합작 의료보험제도를 계속 보존하고 있는 지역은 극히 적다. 즉, 인구의 80%를 차지하는 농민에 대해서는 국가가 주도하는 의료보험 제도가 없으며 모든의료는 자 부담이다.
근래 사회경제발전과 경제체제 변화에 따라 중국의 의료제도가 많은 면에서 큰 변화를 초래하고 있다. 각 지역들에선 현지 실정에 따라 각각 특징적인 방식으로 의료제도를 개혁함으로서 시장경제체계와 경제발전에 맞추어갈 의료보험제도를 수용하려 하고 있다.
중국은 22개성, 5개 자치구, 3개 직할시 등 모두 30개의 행정구역으로 구성되어 각 지역간의 문화경제적 수준차이가 크다. 때문에 의료보험 제도개혁은 각 지역별로 그 지역의 실정에 맞는 의료보험제도를 개발해야 한다.
최근에 와서는 산업구조 조정과 연해 개발전략에 따른 도시, 농촌간의 노동력 이전을 마찰 없이 하기 위하여 종전까지의 도시의 국영기업에 한정되었던 기업내 보험의 사회화가 진행되고 있다.
중국의 노동보험제도는 은퇴 및 퇴직자의 노후를 보장한다는 면에서는 매우 바람직한 것이지만 기업의 입장에서는 은퇴, 퇴직자가 늘어나면서 상당한 부담이 되고 있고 기업적자의 요인으로까지 작용하고 있다. 때문에 최근 중국의 국영 기업에서는 양로연금제도의 사회화작업이 진행되고 있다.
이 작업은 3단계로 나뉘어서 추진될 예정인데 제 1단계에서는 각 기업의 양로 연금제도를 시, 현 단위로 일괄 처리하여 기업간의 과부족을 융통하는 것이다. 이 초보적인 수준의 사회화는 이미 전국의 90%이상 시, 현에서 시행되고 있다. 이것을 성 전체지역으로 통합하는 것이 제 2단계로서 현재 4개의 성에서 진행되고 있다. 제 3단계에서는 보험금 지급을 기업으로부터 완전 분리하여 사회보험 기관이 취급토록 하는 것이다. 이 과정에서 집체기업의 직공, 임시공, 향진기업의 종사자에 대한 보험제도 역시 도입될 예정이다.
1) 중국 도시고용 의료보험(Urban Employed Health Insurance)
Urban Employed Health Insurance는 1950년대 초반에 만들어 졌으며 GEHI와 EEHI를 합하여 구성되어 있다.
표1) 기존의 중국 도시지역 의료보험체계
GEHI
EEHI
설립년도
1952년
1951년
수혜자
정부공무원
정부기관의 고용인
대학생
전문지식인
주 소유 기업의 고용인
자본출자기업의 고용인
수혜대상 인원
3,250만명
1억 2천만명과 6천만 부양가족
재원
정부예산
기업의 복지기금
1995년의 지출액
138억 Yuan
515억 Yuan
40년 넘게 두 제도는 근로자와 그 부양가족의 건강증진, 경제성장 및 사회적 안정을 위하여 많은 기여를 하였으나 1980년 이후의 경제개혁 이후 많은 문제가 야기 되고 있다.
그 문제점을 살펴보면,
첫째로, 정부와 기업에 전적으로 의지하는 재정구조와 정부의 경제성장으로 인하여 의료비용이 엄청난 증가를 보이게 되었다.
둘째로, 보험 수혜자가 한정되어 있어 국영기업에 근무하는 근로자와 공무원 등 몇 안되는 계층만이 의료보호 혜택을 누릴 수있다.
셋째로, GEHI와 EEHI가 각각 독립적으로 존재하여 비용분담이 불가능하다.
이러한 문제점을 배경으로 1980년대이후 Urban Employed Health Insurance는 그 시범사업을 실시하게 되었다.
① 10-20%를 도덕적 위해를 억제할 목적으로 본인부담금제도를 도입하였다.
② 각 기관이 운영하는 재난성 질환에 대한 공공기금 조성을 신설하여 재난성 질환에 대한 재정적 압박에 대한 위험부담을 분산하였다.
③ 병원에 대해 선불제를 실시함으로써 공급자로 하여금 의료비용 절감노력을 하게 하여 비용을 절감하고자 하였다.
이를 바탕으로 1994년 정부는 Individual Health Account(IHA)와 Public Health Fund(PHF)제도를 합한 UEHI제도를 도입하였다. UEHI의 목표는 전 지역인을 대상으로 한 의료보험으로 기본개념을 PHF에 의한 비용분담기능과 IHA에 의한 자가구제기능에 두고 있다.
< 재정 >
전년도 의료비용, 질병유형의 변화, 인구구조, 인플레이션 정도를 감안하여 보혐료가 산출되며 보험료 부담금은 수입의 10%를 원칙으로 하나 수입과 연령에 따라서 차등 적용한다.
< 보험 지출경로 >
지출된 의료비는 먼저 IHA에 의해 지급되나 이를 초과할 경우 환자는 자신의 연봉의 5%에 해당하는 금액까지 본인이 전액 부담하여야 한다. 이를 초과하여 지출할 경우 의료비는 PHF에 의하여 지급된다(일부 본인 부담금있음).
본인 일부 부담금으로부터 예외가 인정되는 경우는 군인, 상여군인, PRC건국이전에 공산당을 위해 일하던 자, 대학생은 의료비가 전액 PHF에서 지급된다.
< 행정조직 >
IHA, PHF는 모두 “Department of Health Insurance(지방정부 재정원의 하급기관)"에 의해서 관리된다.
< 공급자에 대한 지급 >
Fee for Service에서 방문횟수당으로 지급하는 Fixed-unit-price로 전환되었다( 2차기관은 43Y, 3차기관은 47Y).
입원은 평균입원일수를 기준으로 산출하는데 금액은 2차기관은 16일까지 90Y/일, 3차기관은 19일까지 110Y/일을 지급한다.
< 문제점 >
기본수혜대상 페키지를 규정함에 따라 불필요한 의료비 지급이 된다.
기존에는 근로자 임금의 5-8%가량을 기여하던 것이 20-80%가량으로 증가하여 기업과 정부의 재정부담이 증가하였다.
IHA는 흑자이나 PHF는 적자를 기록하고 있다.
인플레이션으로 인하여 IHA기금의 평가가 절하되었다.
흑자운영을 하던 의료기관이 적자운영을 하게 되었다. (49개의 의료기관중 17개가 적자운영을 하고 있으며, 적자의 원인은 고가장비와, 약품사용의 억제로 이익이 줄었으며 의료원가 자체의 상승에 기인한다. 이로인한 의료의 질 저하가 문제이다.)
부양가족에 대한 의료보험의 확대실시가 필요하다
UEHI에 해당되지 않는 자를 대상으로 민간보험실시를 정부가 적극 권장하고 있다(장경섭, 1993).
2) 중국의 농촌 의료제도
<표 2> 중국의 보건의료제도
정부 보건부 국립의과대학
연구기관
약품통제기관
province province 병원
정부 보건위생국 위생방역 스테이션
약품통제기관
시정부 시보건위생국 병원
모자보건소
위생방역 스테이션
county정부 county보건위생국 county 병원
county모자보건소
township정부 township보건소
village주민위원회 village크리닉
중국은 Cooperative Medical System (CMS)을 통해 3단계의 연결 체계를 통하여 집체 재정 (collective financing)과 선불제로 특징 지어지는 농촌의료체계를 통해 많은 의료의 향상을 도모하였다. 지역사회재정과 조직을 통한 보건의료 모형은 초기 보건의료 혁명에서 예방사업과 모든 중국인에게 일차보건의료 사업을 제공하여 영아 사망률 200/1000명(‘49년)에서 47/1000명(’75년)으로, 평균수명 35세에서 65세로의 경이로운 발전을 가져오게 한 원동력이되었다.
그러나, 1980년대 초기 농촌개혁은 CMS의 붕괴를 가져왔고 중국의 농촌 보건의료재정은 많은 전환을 가져오게 되었다.
중국의 농촌 보건의료재정 그 변화와 원동력을 살펴보면,
1980년대 이전 농촌 개혁이전에 중국농촌인구에 대한 보건의료서비스는 전체적인 농촌집체체계와 사회보장에 의한 CMS를 통해 재정이 지원되고 조직화되었다. CMS는 세 개의 연결 구조로 이루어져있다.
첫째단계로 barefoot doctor가 약을 포함한 예방 및 일차의료 서비스를 담당하고 둘째단계로 더 중한 병에 대해서는 township(진 지역)의료센터로 이송하고 이는 township 정부에 의해 소유, 운용되며 이곳의 의사들은 정부의 재원에 의해 봉급을 받았다. 셋째 단계는 County hospital(현수준병원)로 중한 환자를 보내며 더 중한 환자는 도시지역 병원(city hospiyal)에 이송하였다.
CMS의 재정은 주로 선불계획의료형태룰 취해 대개의 마을은 농촌집체의료재원을 조직하였는데 이는 주로 다음의 세가지방법에 의해 조달하였다 (Xiang Zheng,1995).
1) Premium assessment
환자가족의 일년수입(4-8 Yuan)의 0.5-2%가 기금으로 모아지며 지역경제상태와 계획에 따른 형태를 취함.
2) Collective Welfare Fund
각 주의 법령에 따라 집체농촌 기금과 농촌지역의 기업기금이 복지기금으로 모아짐.
3) 상위수준 정부로부터의 지원
이러한 지원은 대개 보건의료 인력을 보충하거나 의료장비 구입에 사용되었다.
CMS하에서 제공되던 의료서비스는 중앙정부의 재정지원이나 지역복지 기금, 개인부담으로부터 조달되었고 1980년대초에 대개 이 농촌지역 보건의료서비스는 행위별 수가체계(Fee for Service)를 취하게 되었다.
세 단계의 수직적 농촌의료체계가 붕괴되어 많은 Barefoot doctor들이 전업 농부로 전락하거나 행위별 수가체계에 입각한 개인 진료형태로 전환되었다. 통계적으로 Barefoot doctor의 수가 180만에서 130만으로 78년과 85년 사이에 줄었다.
또한 각 수준별, 의료기관간 연대가 약해져 각각 독립적으로 운영되었으며 각기 수입을 올리기 위해 경쟁을 하게 되었다.
높은 수준의 의료서비스에 대한 요구가 증가하여 직접 도시지역 병원을 방문하는 농촌지역 환자들이 생겨났으며 좋은 서비스에 대해서는 자신의 주머니에서 지불하는 것을 아까와하지 않게 되었다. 82년과 92년 사이에 도시병원방문건수가 1억 4300건이 넘었다. 이로인해 더 훈련된 의료요원에 대한 요구가 현이나 진 지역 농촌의료시설에 새로운 조세압력으로 작용하게 되었다.
개인의료시술의 증가를 초래하여 82년 리 수준에서는 단지 5%만이 개인적으로 의료를 시술하였으나 90년말에는 48%가 개인의료를 제공하기에 이르렀으며 이는 약물의 과용, 불필요한 주사와 비용상승을 초래하였다.
이러한 중국농촌지역의 의료체계변화는 주로 중앙정부의 자유방임형 정책이 그 원동력이 되었다. 중앙정부는 예방사업과 병원시설관리 및 의료요원교육에 필요한 재원만을 조달하였으며 각 지방정부는 자신들의 병원에 필요한 재원을 조달하기 위해 사용자 자부담을 늘리고 병원간 경쟁을 하게함에 따라 의료의 질은 향상되었으나 이로인해 환자들은 자신의 경제적 능력에 따라 상당히 다른 의료서비스를 받아야 하는 상황이 되었다.
정부는 CMS를 대신하여 보건의료서비스의 공급과 재정에 형평과 효율을 가져올 방안을 제시하지 못하였다.
중국 농촌의료체계의 문제점을 살펴보면 첫째, 가난한 사람들에게 더욱 부담이 되는 비싼 의료비용과 그로인한 질병부담은 다시 가난을 초래하는 악순환을 초래한다.
둘째, 리와 진수준의 의료시설 및 의료요원의 감소는 8억 농촌인구의 의료시설접근을 어렵게 하여 농촌 도시간 의료 불균형을 초래한다.
셋째, 농촌과 도시간 의료에 대한 투자비의 차이가 심하여 도시지역은 정부 예산의 5배를 더 의료에 투입하고 있으며 또한 지방분권화에 따라 각각의 농촌지역간에도 경제수준의 차이가 심하다. 따라서 GDP당 의료예산에 지역별로 많은 차이를 보인다(Hsiao, 1995).
6. 노인복지정책
마지막으로 세계에서 가장 인구가 많으며 또한 노인인구가 가장 많은 중국의 노인복지정책을 살표보면,
1) 노인 복지 예산 및 전달체계
중국 노인복지정책은 가족의 노인부양이라는 규범을 강조하는 정부 및 지역사회의 연합된 지원체계를 강조한다. 법으로 가족은 노인을 경제적 사회적으로 부양하고, 지역단위별로 노인에 대하여 연금과 노인복지비의 일부분을 부담하게 명시하고 있다.
연도
노인복지예산
(억Y)
노인 1인당 연평균 지출액(Y)
노인복지예산/
국가 예산
노인복지예산/
GNP
1978년
17.3
551
1.56
0.48
1985년
149.8
961
8.21
1.75
1990년
472.4
2,099
13.68
2.67
1992년
695.2
2,764
15.84
2.89
<표 3> 중국의 노인복지 예산 (단위 ; Yuan, %)
정부는 기본적인 복지서비스를 수행할 의무를 지도록 되어 있으며 또한 지역사회주민은 독신노인의 집을 방문하여 무료로 돌보아 줄 책임이 있다고 명시하고 있다. 중국의 노인복지는 소득보장, 의료혜택등 모든면에서 당간부, 군고위장성 같은 직분에 있던 노인과 일반 노동자로 근무하던 노인간에 커다란 차이가 있다. 이는 중국의 계급제도에 기인한 것으로, 평생 종사하던 직업에 따라 노인의 생활정도에 큰 차이를 보이게 된다. 그리고 도시와 농촌간에 현격한 차이를 보이고 있다. 중국의 생활권은 정부기관이나 정부관리기업 등의 공식부문을 의미하는 도시지역과 인민공사(commune)를 의미하는 농촌지역으로 구별되며, 노인에게 제공되는 서비스는 지역에 따라 서로 다른체계와 기관을 통해서 제공된다는 점이 특이하다.
도시
농촌
노후소득보장
퇴직연금
농촌연금, 퇴직연금
공적부조
사회복지기관(SWI)
5개항 보장제도(FGH)
재가복지서비스(가정봉사원서비스)
각 사회단체의 지부
5개항 보장제도(FGH)
시설보호서비스
사회복지기관(SWI)
양로원
표4 중국의 노인 의료서비스 전달체계
2) 노후 소득보장제도
(1) 도시지역 소득보장제도
연금은 국가 공무원을 대상으로 하는 공무원보험과 국영기업체, 집단기업(특정지역의 주민이 집단적으로 기업을 소유하고 운영함), 소규모의 개인기업을 대상으로 하는 노동자 보험이 있다. 국가공무원은 100%공무원보험에 가입되어 있으나, 국영기업체 직원의 100%, 집단기업은 86%가 노동자보험에 가입되어 있으며 다른 기업체 종사자의 가입율은 미미하다.
전체적으로 도시근로자의 약 92%가 은퇴후 연금혜택을 받고 있다.
연금지급액은 근무년수, 직급 및 직위에 따라 차이가 있으며 공식 은퇴연령인 남자 60세, 여자 55세 이후 연금을 지급받을 수 있으며 최소 10년이상 근무해야 연금을 지급받을 수 있는 자격이 주어진다. 10년이상 근무한 경우 최종 월급여액의 60%, 15년 이상 근무한 경우는 70-75%지급받는다. 재원은 상용피고용인인 경우는 고용인이 피고용인의 월급여액의 18%를, 계약제 피고용인의 경우에는 고용인이 15%를, 피고용인이 3%를 부담하며, 정부는 결손액을 부담한다.
연금액은 1992년 1일당 월평균 131.8 Y으로 도시인 1인당 월평균생활비인 152.2 Y보다도 적다. 그러나 연금과 전반적인 노인복지를 위하여 정부에서 지출하는 비용이 전체 국가지출의 15.84% GNP의 2.89%를 차지할 정도로 크며, 앞으로 노인인구의 증가와 물가상승에 따른 연금액수의 증가는 국가에 큰 부담이 될 것으로 보인다. 이외에도 개인연금(commercial pension)이 시험적으로 실시되고 있는데, 연금에 기여한 만큼 퇴직시 일시금으로 지급받는다(Gu, 1991)..
(2) 농촌지역 소득보장제도
70%노인이 거주하고 있는 농촌지역에 대한 소득보장제도의 확립은 절실하다.
전통적으로 농촌에서는 노인들도 연령에 관계없이 농사일에 참여하여 왔으며, 여의치 않을 경우에는 가족이 노인을 부양하는 제도를 유지하여 왔다. 그러나 가족계획의 영향으로 노인을 부양할 수 있는 자녀수가 급격히 감소함에 따라 농촌노인의 노후소득보장에 대한 문제가 제기되고 있다.
농촌에도 기업이 들어서면서 월급을 받는 근로자가 증가하여, 현재 농촌인구의 2.3%가 노동자보험에 가입되어 있으나, 현재의 노인에게는 연금혜택이 주어지지 않고 있다.
이에따라 복지부에서 전국농촌연금제도를 1986년부터 시범적으로 실시하기 시작하여 전국적으로 확대하고 있으며 1991년 4천만명의 농민이 가입되어 있다. 농촌연금제도는 마을단위와농촌집단기업과 개인기업을 단위로 하고 있으며, 대상은 20-60세 사이의 농촌거주자로 제한하고 재원은 개인의 적립금(10단계 차등으로 월 2-20 Y), 집단기업의 보조금과 부족분에 대한 정부의 보조로 운영하고 있다.
(3) 공적부조
이외에 무의탁노인에게 제공하는 공적부조제도가 있다. 이 제도는 도시지역에서는 사회복지기관를 통해서, 농촌지역에서는 5개항 보장제도 (Five Guarantees Household)를 통해서 지급된다.
전국적으로 도시노인의 74.7%가 의료보험의 혜택을 받고 있는 반면에 농촌노인의 14.6%만이 의료보험의 혜택을 받고 있다 (Kwang, P & Guoxuan, C., 1992). .
참고문헌
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장경섭(1993). 현대 중국사회의 이해. 사회문화연구소, 157-272.
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