행위별수가제는 어떠한 불평등을 초래하는가?
1. 행위별수가제(Fee for service and price per item)
1) 개념
- 행위별수가제는 가장 일반적이고 시장원리에 근접한 진료비 지불보상제도 임.
- 의료 서비스 공급자들은 그들이 제공하는 각각의 치료행위와 의약품에 대해 보상을 받음.
- 행위별수가제 하에서 의사들은 환자의 지불 능력만큼 의료비를 청구할 수 있기 때문에 진료비의 규모는 통제되기 어려움.
- 행위별수가제는 수가표(fee schedule)에 의해 진료비를 책정함.
- 수가는 모든 의료공급자에게 강제적으로 적용되며 청구되는 진료비의 상한선과 하한선을 결정함.
- 강제적인 수가를 부여함으로써 의사들 역시 이득을 얻게 되는데 그 이유는 어떤 항목이 급여 가능하며 얼마만큼의 진료비가 청구 가능한지 수가에 명백히 설정해 놓음으로써 환자와 의사 사이에 논쟁의 여지를 남기지 않기 때문임.
2) 진료비 계산 방식
- 행위별수가제하에서 진료비는 수가표에 기초하여 산출됨.
- 수가표는 보험자와 국가 보건국의 협의하에 결정되거나 보험자와 의료서비스 공급자간의 협상에 의해 결정됨
- 수가표는 각 행위별(약품의 경우 품목당) 실제가격을 표시하거나 행위별 점수와 점당 단가로서 표시하기도 함
- 특정 진료행위에 대한 비용은 첫째, 진료에 사용된 요소들(노동력, 자본비용, 재료비), 둘째, 사용된 단위별 요소들의 수량, 셋째, 각 요소들의 단위별 가격, 세 항목에 근거하여 결정됨. 사용된 각 요소들의 수량에 단위가격을 곱하여 각 요소별 비용을 산출하고 요소별 가격들을 더하여 한 진료행위에 대한 진료비를 계산함.
- 행위별 비용을 결정하는데 있어서 가장 중요한 점은 의사들의 노동비용을 어떻게 계산하는가 임. 의사노동비용은 협상을 통해 결정하거나 과거의 경험을 기초로 결정함.
3) 비용, 의료의 질, 관리에 미치는 영향
- 진료비 계산방식에서 보여주듯이 행위별 수가제하에서 공급자들은 가능하면 많은 진료를 행하고자 하는 강한 유인을 갖게 됨. 진료행위를 늘림으로써 의사들은 자신들의 수입을 증대시키며, 필요이상의 경상비용을 사용함으로써 추가적인 이득을 획득함.
- 행위별수가제는 의사들로 하여금 불필요한 진료행위를 행하도록 유도함으로써 진료비 증가를 초래하는 명백한 유인을 갖고 있음.
- 행위별수가제가 의료 서비스 질에 어떠한 영향을 미치는가는 명백하지 않음.
- 행위별수가제는 건당 진료행위를 증가시키기 위해 각 진료행위에 소요되는 시간을 가능하면 줄이고자 하는 유인이 있음. 또한 진료시간의 단축과 비숙련 의료인(간호사나 기술자 등 임금이 낮은 의료인)에게 필요 이상의 진료를 위임함으로써 수익 극대화를 꾀하기도 함. 이러한 진료시간의 단축과 비숙련 의료인에 의한 진료는 의료의 질을 떨어뜨린다고 볼 수 있음.
- 다른 한편으로는 공급자들은 진료를 제공하려는 강한 유인을 가지고 있기 때문에 의료의 질에 긍정적인 영향을 미칠 수도 있음. 행위별수가제는 공급자간의 경쟁을 유도하기 때문에 의료의 질이 좋지 않은 공급자는 환자를 지속적으로 보유할 수 없게 됨.
- 관리측면에서 볼 때 행위별수가제는 가장 비용이 많이 드는 진료비 지불보상제도 임. 의료서비스 공급자에게 있어서 청구절차는 복잡하고 비용이 많이 듬. 보험자에게도 비용청구절차는 비용이 들며 부정청구를 근절하기 위해 감시체계를 설계하는데도 만만치 않은 비용이 듬.
2. 행위별수가제의 장점
1) 소득 수준에 부합하는 의료서비스 이용
- 행위별수가제는 진료에 소용되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공하는 진료행위 하나하나마다 항복별로 가격을 책정하여 행위별수가를 합산하여 진료비를 지불하는 방식임.
- 따라서 위중하거나 진료시간이 많이 걸리며 특별한 기술을 요하는 질병, 진료자원이 많이 소요되는 질병에 대하여는 많은 진료비를 지급하게 되고, 그 반대로 덜 위중하거나 소요시간이 적은 의료 서비스를 받는 경우에는 적은 치료비를 지급하게 되어 있기 때문에 일반 상행위의 원칙이 가장 잘 부합되는 방식의 진료비 지불제도임.
- 즉, 환자가 소득 수준에 따라 치료의 수준을 결정할 수 있는 방식이기도 함. 저소득층은 보다 싼 의료서비스를 이용할 수 있음.
2) 전문의 위주의 우리나라 환경에 적합
- 행위별수가제는 의료인이 제공한 시술내용에 따라 의료비를 지급하는 것으로 상대적으로 일반의가 행하는 서비스보다 진료의 내용이 복잡하거나 고급재료가 더 많이 제공되는 전문의에 의한 치료방식에 적합함.
- 현재 우리나라 의사인력은 일반의 8.2%, 전문의 71.3%(인턴과 레지던트 20.5%)로서 외국의 일반의 비중인 프랑스 49%, 독일 38.7%, 오스트리아 32.2%(수련의 17.6%)에 비해 전문의 중심의 의료공급체계를 가지고 있음.
- 우리나라 의사들이 행위별수가제를 선호하는 데에는 이처럼 전문의 과대배출과 관계가 있음.
3) 고급의료기술의 개발 유인으로 의학발전 촉진
- 행위별수가제는 의료인들에게 의료장비 및 기술의 개발에 경쟁적인 유인책을 제공할 수 있기 때문에 의학기술의 발달, 현대 첨단과학기술을 응용한 고급의료 서비스의 개발에 기여를 하게 됨.
3. 현행 행위별 수가제도의 단점
1) 질병 건강 진료비의 증가
- 진료비 지불제도로 상대가치 행위별수가제를 채택함에 따라 의사 유인수요가 발생하여 질병 건당 진료비가 증가하고 있음.
- 질병 건당 입원진료비는 ‘90년 40만 5789원에서 ’05년 111만 1871원으로 2.74배 증가하였고, 질병 건당 외래 진료비는 ‘90년 6530원에서 ’05년 1만 6810원으로 2.57배 증가하였음.
- 현행수가제는 사후보상방식이기 때문에 진료비 심사 이외에는 진료비를 통제할 기전이 없음.
표 1. 질병 건당 진료비 (단위: 천원)
구분
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
2005
질병 건당
입원진료비
405.8
646.6
915.4
952.7
966.7
1015.3
1045.6
111.9
질병 건당
외래진료비
6.5
10.0
15.7
15.6
15.3
15.3
15.9
16.8
자료: 국민건강보험공단
- 우리나라는 GDP 대비 국민의료비가 선진국에 비해 높지 않다고는 하지만, 최근의 의료비 증가 추세로 보아, 의료비 규모가 국가 경제에 부담이 될 소지가 크고, 건강보험 진료비는 1995년~2002년(7년) 사이 3배 이상 증가하였고, 동 기간 연 평균 진료비 증가율도 17.9%에 달하고 있음.
- 이 때문에 OECD 보고서에서도 현재의 행위별수가제를 진료비지출 목표제, DRG, 일부범위(예, 의료급여)에서 인두제 등으로 개편할 것을 권고하였음.
2) 지속적인 의료이용량 증가
- 의료기관들은 낮은 수가로 인한 경영수지의 어려움을 비용절감보다는 서비스량을 극대화함으로써 극복하려 해왔기 때문에 이는 급격한 의료비 상승의 중요한 원인이 되고 있음.
- 수진율이 1990년 3.54건에서 2005년 8.50건으로 동기간 동안에 2.40배나 증가했고, 내원일수(수진횟수도) 1990년 8.23일에서 2005년 15.35일로 86.5%나 증가하는 등 지속적으로 의료이용량이 증가하고 있음.
표 2. 수진율 및 내원일수 추이 (단위: 건, 일)
구분
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
2005
수진율(건)
3.54
5.83
7.63
7.16
7.51
7.95
8.17
8.5
내원일수(일)
8.23
10.96
13.59
13.24
13.97
14.71
14.93
15.35
자료: 국민건강보험공단
- 특히, 보험적용 인구 중 65세 이상 노인비율이 1990년 4.9%에서 2003년 7.5%로 급격히 증가하고 있을 뿐 아니라 진료비는 1990년 8.2%에서 2003년 20.5%로 대폭 증가하고 있음. 64세 이하의 수진율이 동기간 동안에 2.1배 증가한데 비해, 65세 이상 노인은 4.3배나 증가하여 노인들의 수진율 증가가 64세 이하 인구의 그 것보다 2배이상 되었다. 이와 마찬가지로 내원일수에서도 2배이상 증가하였음.
표 3. 노인인구비율 및 노인진료비 비율 증가 추이
구 분
1990
1995
2000
2001
2002
2003
노인인구 비율(%)
4.9
5.6
6.6
6.9
7.2
7.5
노인진료비 비율(%)
8.2
12.2
17.7
17.4
18.8
20.5
수진율(건)
64세 이하
3.42
5.57
7.25
6.69
6.98
7.32
65세 이상
3.61
7.23
13.02
12.79
14.08
15.34
내원일수(일)
64세 이하
7.95
10.40
12.67
12.10
12.64
13,14
65세 이상
9.62
15,39
26.70
27.35
30.63
33.38
자료: 국민건강보험공단
3) 의료의 질적 수준 하락 가능성
- 의료공급자는 수익을 증가하기 위하여 의료서비스의 양을 최대한 늘리고, 고급의 서비스를 제공하려는 인센티브가 강함. 특히, 일정한 시간 안에 행위의 수를 최대로 늘리기 위해 의료서비스 제공의 단위시간을 줄이거나 질적 수준이 낮은 인력에게 업무를 위임하려는 동기를 가질 수 있는데, 이러한 경우 오히려 의료의 질에도 부정적인 영향을 미칠 수 있음.
4) 상대가치수가 산정과 운용의 불합리성
- 상대가치점수의 1점당 단가인 환산지수가 매년 몇 개 의료기관의 원가분석에 의한 원가보전지수와 경영수지보전지수의 중간값 사이에서 결정되므로 의료공급의 증대에 따른 진료비 증가를 통제하기 어려움.
- 또한, 연구용역결과 산출된 상대가치점수가 기존 수가를 점수로 환산(기존 수가÷55.4원)한 점수와 차이가 크게 발생하자 기존 수가를 일정금액(55.4원)으로 나누어 산정한 점수를 상대가치 점수로 결정(37.5%)하거나 결정된 상대가치점수에 약간의 점수[(연구용역 점수-기존 수가)/55.4원×1/3]를 더하여 산정한 점수를 상대가치점수로 결정(62.5%)하게 되었다. 따라서 당초 상대가치체계 도입 목적인 의료행위간 불균형을 해소하지 못하고 의료수가를 인상하는 결과를 초래하였음.
- 연구용역 결과 산출된 상대가치점수도 요양기관의 95% 상당인 의원을 제외하고 8개 종합병원 및 병원의 자료만으로 산정하여 적정하지 못함.
- 또한, 서비스 항목간 수가수준이 전문 과목 별로 불균형한 상태이고, 이는 수익성이 높은 서비스항목이나 비급여분야에 투자가 집중되는 의료공급행태와 진료패턴의 왜곡을 만드는 요인이 되기도 함.
- 종합병원의 외래진료가 서구사회에 비하여 지나치게 비대해진 것도 외래부분의 진료를 통해서 수익을 발생하는 것이 입원진료를 통하는 것 보다 쉽고, 빠르기 때문에 생기는 현상임.
- 선진국과는 달리 상대가치에 의사서비스와 병원 관리비용이 포함되어 있고, 이러한 상대가치가 의원과 병원에 공히 적용되는 불합리성도 있음. 이를 보완하기 위하여 병원에 대해서는 종별가산율로 추가적인 보상을 하고 있음.
- 개별 행위를 지불단위로 하고 있어 약 45,000여개에 달하는 품목별로 수가기준 및 항목별 수가 인상율을 결정하여야 하는 어려움이 있고, 구체적인 산출근거의 적용없이 상대가치점수를 결정하여 신의료기술이 개발된 경우 상대가치점수 결정 자료로 활용하기 어려운 실정임.
5) 진료비 청구 및 심사업무의 과중
- 의료기관에서는 약 3,000여 세부항목의 행위, 약 12,000 항목의 약품 사용, 약 30,000여 종의 재료사용에 대해 일일이 처방전을 분류해서 확인 청구한다. 보험자는 진료비 청구명세서 상의 행위, 투약, 재료사용 등을 진료내역과 고시내용에 따라 일일이 대조 심사한 후 진료비를 지급하고 있음. 따라서 의료기관과 지불자 모두 청구․심사․지불과정에 많은 진력과 비용을 투입하고 있고, 심사지불기간도 1개월 가량 걸리고 있다. 년간 진료비 명세서 심사건수는 천문학적으로 증가하고 있음.
표 4. 연도별 심사청구 건수의 증가
년 도
2000
2001
2002
2003
2004
2005
청구건수
414,005,011
571,178,753
610,340,838
624,488,627
652,326,398
799,644,387
전년대비
증감률(%)
20.48
37.96
6.86
2.32
4.46
22.58
자료: 국민건강보험공단
6) 의료인과 보험자간의 갈등
- 행위별수가제는 개별 행위를 대상으로 하는 임상 고유영역의 심사 때문에 의학의 전문성과 진료의 자율성에 대한 시비가 끊이지 않고 있음. 진료비 청구와 삼사과정에서 파생되고 있는 의료인과 보험자간의 마찰을 해결하자면 진료의 자율성 보장이라는 측면과 보험재정의 보호하는 측면의 두 가치가 균형을 유지해야 하는데, 이에 대한 타협이 매우 어려움.
7) 의사간 진료비 수입의 격차 심화
4. 공급자 안에서의 불평등
1) 진료과목 간 수입 불균형, 전공인력의 수급불균형이 초래
2) 의사간 진료비 수입의 격차 심화
- 건강보험심사평가원의 통계자료를 통해 분석한 결과, 진료 실적이 있는 의원의사의 소득 분포상 상위 10% 그룹의 평균 진료비 수입이 하위 10% 그룹의 평균 진료비 수입보다 2002년에는 6.7배, 2003년에는 7.6배 높았음.
표 5. 의원급 요양기관의 진료비수입 상위 10%와 하위 10%간 격차 (단위: 원)
연 도
상위 10% 평균진료비 수입
하위 10% 평균진료비 수입
격차
2002
42,175
5,261
6.7배
2003
38,168
5,040
7.6배
자료: 임금자, 의원진료비 수입 분석, 2005
- 또한, 의원급 의료기관 간의 수입격차가 큰 것으로 나타나 일차의료의 계층화가 심각한 수준임. 전체 의원을 급여비 수입 규모에 따라 10등급으로 구분해서 등급별 점유율을 파악한 결과, 상위 10%에 해당하는 1등급 의원군이 전체 급여비의 28.33%, 2등급 의원군이 15.72%를 점유하고 있는 반면, 하위 10%에 해당하는 10등급 의원군은 전체 급여비의 2.12%, 9등급은 3.81%만 점유하고 있었음.
표 6. 수입계층별 의원급 요양기관의 진료비 수입 점유율 (단위: %)
전체
일반과
내과
소아과
가정의학과
1등급
28.33
26.61
25.71
26.04
19.27
2등급
15.72
15.28
14.52
14.58
14.08
3등급
12.38
12.30
12.62
12.1
12.25
4등급
10.26
10.49
10.17
10.29
10.98
5등급
8.69
9.04
8.58
9.09
9.83
6등급
7.40
7.86
7.58
7.88
8.74
7등급
6.21
6.66
7.13
6.91
8.15
8등급
5.08
5.47
5.98
5.90
7.14
9등급
3.81
4.05
4.55
4.57
5.92
10등급
2.12
2.25
3.16
2.64
3.64
자료: 감신, 이상이, 의원급 요양기관의 건강보험 진료비 수입 분포, 2005
- 행위별수가제의 오랜 운영과정에서 진료의 난이도가 각 행위에 제대로 반영되지 않아 과별 불균형이 상존함. 이에 따라서 진료형태가 왜곡되고, 진료과목간 수입 불균형으로 전공인력의 수급불균형이 초래되고 있음. 그리고, 행위별수가제의 비용유발적인 성향으로 인하여 진료비 통제에 한계를 보이는 등 행위별수가제의 개편이 필요하다는 공감대가 형성되고 있음.
5. 소비자의 불평등
1) 의료소비자에 비해 의료공급자의 도덕적 위해에 대한 책임이 없음
- 현행 사회보험제도 하에서 도덕적 위해 감소를 위해 소비자는 환자 본인부담인 수요자측 비용분담을 지지만 의료공급자의 도덕적 위해에 대한 책임은 지지 않음.
- 행위별수가제는 의료서비스의 과잉공급, 비급여 의료서비스의 증가 등 의료공급에 있어서 비효율을 증가하고 의료비용을 상승시킴.
- 사회보험에 의한 소비자의 가격탄력성의 감소는 소비자로 하여금 비용-효과적인 의료공급자를 탐색할 경제적 유인을 감소시키므로 의료비용 상승의 압박은 더욱 증가함. 공급자 역시 의료비를 절감하려는 노력 즉 비용-효과적인 방법으로 의료를 제공하려는 노력이 감소. 의료보험은 소비자 뿐만 아니라 의료공급자에게도 도덕적 위해를 야기하여 비용을 상승시킴.
- 우리나라에서 지금까지 의료비의 증가를 억제하기 위해서 의료이용자의 도덕적 위해에만 초점을 맞추었을 뿐 의료공급자의 도덕적 위해에 대해서는 상대적으로 관심을 덜 보임.
- 환자본인부담은 수요자측 비용분담(demand-side cost sharing)이라 불리우고 선불제와 같은 진료비지불제도는 공급자측 비용분담(supply-side cost sharing)이라 불림.
- 행위별 수가제는 비용발생에 따른 경제적 부담을 공급자가 전혀지지 않게 되므로 의료비용 절감의 유인이 없는 반면 포괄수가제나 인두제에서는 의료이용에 대해 경제적 부담을 지게 되므로 의료공급자는 비용을 최소화하기 위해 노력함.
- 행위별수가제에서 포괄수가제 혹은 인두제와 같은 형태로 바꾸면 이는 의료이용자에게 본인부담금을 부과하는 것과 같은 효과를 의료공급자도 갖게 됨
2) 소득 계층에 따른 의료접근 및 의료이용의 불평등
- 사회보험하에서도 환자 본인부담률이 거의 50%가 되는 것은 우리나라 의료보험의 급여가 제한적이라는 점과 아울러 수가규제에 대한 대응으로 의료공급자들이 비급여 항목의 의료서비스를 많이 제공해 온 결과임.
- 행위별수가제 하에서 비급여 항목과 특진비, 고가의 진료장비 사용료, 고가의 건강검진비 등 의료의 유인수요가 발생하여 의료비용이 상승함.
- 공급자가 대도시 위주에 집중되어 있어서 접근성과 질적 차이의 불평등 야기함.
- 1차 진료 및 예방의료, 평생관리 위주의 의료를 제공하지 못해 의료의 중복 및 결핍 등 소비자의 시간적, 재원적 낭비를 초래함.
Reference
문옥륜 등. 진료비 지불제도의 장기적 개선, 서울대학교 보건대학원․국민건강보험공단, 2006.
김창엽, 김명희. 미국 의료보장체계의 현황과 문제점에 대한 조사분석. 서울대학교 보건대학원․국민건강보험공단. 2005.
최병호. 강길원, 박은철 등. 진료비지불보상제도 개선방안. 한국보건사회연구원․국민건강보험공단, 2004.
권순만. 건강보험의 지속가능성을 위한 진료비 지불제도 개선방안. 건강보험포럼 2004; 3(4): 2-16.
최병호, 신윤정. 국민건강보험 총액예산제 도입방안 연구. 한국보건사회연구원. 2003.
고수경. 주요국 병원의 총액예산모형과 국내 적용에 대한 연구. 서울대학교 보건대학원 박사학위논문. 2003.
댓글 없음:
댓글 쓰기