의료급여 재정은 건강보험 재정
운영보다 효율적인가?
의료급여의 재정은 건강보험 재정 운영보다 효율적인가에 대한 문제는 아마도 경제학적인 개념에서의 문제를 생각하게 된다.
그렇다면 과연 효율적이란 것이 무엇인가가 중요한 관점일 것이다. 효율적이란 사전적의미로 “한정된 자원 안에서 산출(Output)을 극대화하기 위한 것”이라 볼 수 있다. 즉 일정한 성과를 내기 위해 투입자원(Input)의 최소화나, 일정한 투입자원(Input)으로 극대의 산출(Output)을 위한 방법이나, 수단을 의미한다. 건강보험과 의료급여의 영역에서는 조달재원의 투입으로 얼마나 국민의 건강 수준을 향상 시켰는가가 관건이 될 것이다. 하지만 건강보험과 의료급여는 개념이나 성격이 다르므로 개인당 의료비를 통한 건강수준(Output)이 동일하다고 보았을 때 의료비가 얼마나 들어갔느냐 하는 것이 문제이다.
물론 형평성 및 부의 재분배, 공공적 성격, 인권(건강권)에서의 측면을 모두 고려한다면 효율성을 생각하기 어려우므로 의료비 문제에서만을 고려하고자 한다.
1. 의료급여의 개념 및 성격
가. 의료급여의 개념
1) 의료급여란 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민에 대하여 국가 및 지방자치단체 재정으로 의료문제를 보장하는 제도
2) 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민"이란 국민기초생활보장법에서 정한 소득기준, 재산기준, 부양의무자 기준을 만족하는 내국인
3)“국가 및 지방자치단체의 재정”이란 국고보조금 80%, 지방비 20%(서울은 50%)로 구성된 의료급여기금
4)“의료문제를 보장”이란 개인의 질병·부상·출산 등의 의료서비스를 제공받아야 할 필요성이 발생할 경우 이를 제공한다는 의미
나. 의료급여의 성격
1) 공공부조로서의 의료급여
- 헌법 제34조 제5항 "신체장애자 및 질병·노령 기타의 사유로 생활능력이 없는 국민은 법률이 정하는 바에 의하여 국가의 보호를 받는다"
- 사회보장기본법 제3조(정의) 제3호 "공공부조(公共扶助)"라 함은 국가 및 지방자치단체의 책임하에 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저생활을 보장하고 자립을 지원하는 제도를 말한다.
2) 의료보장으로서의 의료급여
- 의료급여는 건강보험과 함께 국민 의료보장 책임
- 의료급여는 최저생계비 이하의 저소득층을, 건강보험은 보험료 납부대상인 건강보험 가입자를 대상으로 한다는 점 차이가 있음
2. 건강보험 및 기초생활보장과의 비교
가. 건강보험과의 비교
1) 대상 : 건강보험(가입자 4,637만명), 의료급여(수급자, 175만명)
2) 재정 : 건강보험(보험료, 지역가입자 40%지원), 의료급여(세금)
3) 자격증명 : 건강보험(건강보험증.), 의료급여(의료급여증)
4) 본인부담 : 건강보험(입원 20%, 외래(1,500∼급여비의 50%),
의료급여(1종 : 전액무료, 2종 : 입원 20%, 외래 1,500원)
나. 의료급여와 건강보험 간 본인부담 비교
1) 외 래
구 분
기 관
1 종
2 종
건 강 보 험
1차 기관
의 원
없 음
1,000
15,000초과 : 급여비의 30%
보건의료원
없 음
1,000
15,000이하 : 3000(65세이상 1,500)
보건기관
없 음
없 음
12,000초과 : 급여비의 30%
12,000이하 : 500 ~ 2,000
약 국
의료기관,
보건의료원
없 음
500
10,000초과 : 급여비의 30%
처방조제
10,000이하 : 1,500(65세이상 1,200)
직접조제
없 음
900
4,000초과 : 급여비의 30%
4,000이하 : 1,400~2,000
보건기관
처방조제
없 음
없 음
10,000초과 : 급여비의 30%
10,000이하 : 1,500(65세이상 1,200)
2차 기관
병 원
없 음
급여비의 20%
동지역 : 급여비의 40%
읍면지역 : 급여비의 35%(15,000이하 4,100)
종합병원
없 음
급여비의 20%
동지역 : 급여비의 50% / 읍면지역 :
급여비의 45%(15,000이하 4,600)
3차 기관
대학병원
없 음
급여비의 20%
진찰료총액 + (급여비-진찰료) * 50%
2) 입 원
구 분
1 종
2 종
건강보험
1차, 2차, 3차
없음/식대1식640원
(정신질환자 제외)
급여비의 20%
급여비의 20%/식대비급여
다. 기초생활보장과의 비교
1) 기초생활보장은 자신의 소득과 최저생계비 차액을 현금으로 급여
2) 의료급여는 의료서비스를 현물로 급여
3) 기초생활수급자는 의료급여수급자로 자동전환
3. 건강보험의 재정 현황
가. 우리나라 국민건강보험은 보험료수입과 국고지원으로 조달됨.
1) 국고지원은 국고지원규모는 지역보험재정의 50%로서 지역보험 재정의 35%는 일반회계에서 15%는 건강증진기금에서 지원되고 있음.
2) 현재는 보험료가 아닌 지역가입자 급여비 지출의 일정비율인 50%를 진료비 연동방식으로 국고로 보조하는 방법으로 시행되고 있음.
나. 2005년도 상반기 재정상황(보건복지부, 상반기 재정상황 및 향후계획, 고경석)
1) 9천억 원 흑자로 ‘95년 이후 8년 만에 당기 재정수지가 적자에서 흑자로 전환됨.
2) 연도별 건강보험 재정상황(‘01 ~ 03년도)
구 분
’96
’97
’98
’99
’00
’01
’02
’03상반기
지 출
수 입
64,132
63,255
76,787
72,967
87,157
78,508
95,614
86,923
101,106
91,016
140,511
116,423
146,510
138,903
89,223
75,851
당기수지
△877
△3,820
△8,649
△8,691
△10,090
△24,088
△7,607
13,372
*(8,976)
누적수지
40,020
37,851
30,359
22,425
9,189
△18,109
△25,716
△12,344
*주) 상반기 국고 조기집행분(4,396억원)을 제외한 실제흑자
다. 현재의 국민건강보험에 대한 국고지원규모는 크게 증가하고 있음
1) 국민건강보험에 대한 국고지원액 추이 (1988~2005년)
라. 건강보험 급여 현황
구 분
단위
2000
2001
2002
2003
2004
보 험 료
백만원
8,609,784
11,322,718
13,811,740
17,028,319
18,956,736
보험급여비
백만원
9,285,605
13,195,616
13,823,665
14,893,489
16,265,350
순 수 지 율
%
107.85
116.54
100.09
87.5
85.8
연간적용인구1인당
보 험 료
원
187,432
245,659
297,005
362,593
401,097
보험급여비
원
202,144
286,294
297,261
317,135
344,151
4. 건강보험 재정 문제점
가. 진료비 증가로 국고부담의 지속적 증가 전망
1) 현재까지 국민건강보험 국고지원규모는 크게 증가하여 왔으며 향후 진료비의 증가에 따라 국고부담 역시도 큰 폭으로 증가하여 국가재정에 큰 부담이 될 전망임.
2) 의료기술의 발달과 인구고령화로 현행 보장률 수준에서도 건강보험 지출의 증가추세가 가속화될 것임.
3) 더욱이 국민건강보험의 보장률이 2008년까지 70%수준으로 높일 계획인 바, 보장성 확대는 의료의 실효가격 인하와 의료소비자 및 의료제공자의 도덕적 해이(moral hazard)의 상승작용으로 의료수요를 크게 증가시키게 될 것으로 예상
4) 또한 의료수요 증가는 의료수가인플레를 유발함으로써 양과 가격이 모두 증가하게 될 것임.
5) 2003년과 2004년 보험급여비 대비 지원율 21.4%를 적용했을 때 국고지원규모는 2004년 물가기준으로 2010년에는 약 5조원, 2020년과 2030년에는 각각 약 8조원과 약 12조원으로 증가하고, 2040년 약 16조원을 거쳐 2050년에는 약 20조원에 이를 것으로 전망되었음(정우진, 한국개발연구원, 2006).
6) 국민건강보험 재정수지 추이 (1991~2005년)
5. 의료급여 재정 현황
가. 2005년도 의료급여 총 진료비용은 3조2,372억 원으로 2004년 보다 23.7% 증가하였으며, 심사건수는 4,852만 건으로 전년도 대비 51.6%증가
나. 의료급여수급권자 1인당 연간 56.5일 병의원을 이용하여 전년도 56.1일에 비해 0.4일 늘어났으며, 1인당 연평균진료비는 1,837,668원으로 전년도(1,711,166원) 대비 7.39% 증가
다. 진료비 증가의 주요한 요인으로 차 상위계층에 대한 의료급여 확대로 수급권자 증가(233천명) 특히, 의료이용이 많은 희귀난치성 질환자 및 노인수급권자 증가 등으로 파악
라. 의료급여 수급권자 종별 인원은 1종 996천명(56.6%), 2종 765천명(43.4%)으로 분포되어 있으나, 진료비(심결 기준)는 1종이 2조 6,104억원으로 80.6%를 지출하고, 2종은 6,268억원으로 19.4%에 그쳐 근로능력이 없고 본인부담이 없는 1종 수급권자가 진료비를 더 많이 쓰는 것으로 나타났으며, 2종 수급권자의 진료비용의 점유율은 전년(17.9%) 대비 1.5%p 증가하였다
마. 의료급여비 증가 사유로는 차상위계층 급여확대에 따라 전체적으로 의료급여수급권자 증가(233천명↑: 1,529천명→1,762천명), 고액진료비 발생군인 희귀난치성/만성 질환자 의료급여 신규 실시(20천명), 노인수급권자 증가(37천명↑: 415천명→452천명), 보장성강화 등으로 인한 급여범위확대 및 중증질환자의 본인부담율 인하(15%→10%) 등에 의한 것으로 파악된다.
바. 특히, 질병이환율이 높은 65세이상 수급권자가 2005년 452천명으로 25.7%를 점유하여 건강보험의 8.3%(39,019천명)에 비하여 3.1배 높은 비율을 점유함에 따라 의료급여 65세이상 노인진료비도 1조2,173억원으로 총의료급여비용의 37.6%를 차지하여 전년도의 37.2%보다 0.4%p 증가를 보였다.
사. 의료급여비용의 의료급여기관종별 구성비(행위별수가 기준)는 종합병원 7,575억원(27.6%), 약국 6,440억원(23.4%), 의원 5,156억원(18.8%), 병원 4,255억원(15.5%), 3차기관 2,962억원(10.8%), 한방 병․의원 715억원(2.6%), 치과병․의원 337억원(1.2%), 보건기관 26억원(0.1%) 순으로 나타났다.
아. 최근 의료급여 추이
(단위 : 명, 백만원, 천건)
구 분
2001년
2002년
2003년
2004년
2005년
◎ 수급권자
- 책정인원
1,502,986
1,420,539
1,453,786
1,528,843
1,761,565
․ 1종
831,854
828,922
867,305
919,181
996,449
․ 2종
671,132
591,617
586,481
609,662
765,116
* 노인
371,664
374,365
391,848
415,346
452,480
- 진료비
1,949,639
2,031,169
2,212,081
2,616,105
3,237,171
․ 1종
1,495,906
1,607,687
1,791,883
2,148,201
2,610,407
․ 2종
453,733
423,482
420,198
467,904
626,764
* 노인
690,918
736,292
815,634
973,562
1,217,250
- 청구건수
27,436
28,288
28,989
32,009
48,515
◎ 주요 지표
- 1인당진료비
1,297,177
1,429,858
1,521,600
1,711,166
1,837,668
․ 1종
1,798,279
1,939,491
2,066,035
2,337,081
2,619,710
․ 2종
676,071
715,804
716,474
767,481
819,175
* 건강보험
384,213
408,505
435,931
471,922
523,226
- 1인당 진료건수
18.25
19.91
19.94
20.94
27.54
- 1인당 내원일수
50.71
54.15
53.40
56.08
56.52
- 1인당 진료일수
162.37
176.54
180.56
196.99
206.04
주 1. 자료 : 건강보험심사평가원 심사결정 기준
2. 책정인원은 국민건강보험공단자료임
3. 1인당 = 책정인원 1인당
4. 진료일수 = 투약일수 포함. 즉, 내원일+투약일(중복되는 날은 1일로 계산)
6. 의료급여의 문제점
가. 급여 대상자의 한계
1) 의료급여 적용인구는 단지 3%에 불과
2) 절대빈곤율 5.27%, 상대빈곤율 11.19%
3) 2003년 건강보험 체납세대 17%, 약 558만 여명(78.3%가 생계비 부족)
4) 미국의 메디케이드 적용인구 15%로 높음
나. 낮은 보장성
1) 의료급여일수 : 365일 제한
2) 급여대상자의 인구학적, 질병 양상의 특징(고령인구, 장애인, 정신질환자, 만성질환)을 고려하지 않음
3) 과도한 본인 부담금(2종의 경우 최대 46.2%, 비급여 항목은 전액 본인부담)
다. 진료비의 증가와 재정악화
1) 의료이용 증가
2) 수가인상, 급여확대 등 진료비 증가가 불가피한 영역에서 발생
3) 2005년의 경우 급여범위와 수급권자 범위 확대로 진료비 증가
라. 도덕적 헤이
1) 수급권자 측면
- 1종 수급권자의 경우 필요이상의 외래진료이용 문제 제기
- 부적절한 의료급여자의 입원증가
- 의료급여 수급권자 의료이용이 건강보험에 비해 매우 높음
2) 의료공급자 측면
- 지방 중소병원의 경우 높은 공실률을 수급권자로 체움
- 상대적인 과잉진료 및 입원진료 유도, 부당청구, 고가약 처방 등
- 진료비의 80% 이상이 행위별수가제가 요인
7. 결 론
건강보험의 경우 개인 부담금 상승 및 국고지원액의 상승을 감안하더라도 1인당 의료비의 상승분이 적어 의료급여에 비해 경제적으로는 효율적이라 말할 수 있다. 하지만 이는 의료급여 대상자가 생활보호대상자라는 점과 만성질환 및 희귀질환자라는 점을 고려할 때 상대적으로 많은 의료비가 소요된다는 점에서 비효율적이라고는 말하기 힘들다(건강 및 의료의 특성상). 그러나 의료급여의 문제점 중 중요한 것은 도덕적 헤이에 관한 문제가 가장 중요한 것이라 할 수 있다. 건강보험 수급자 보다 의료급여 수급자의 의료쇼핑이 더욱 커지는 것은 내 돈이 들어가지 않는다는 점에서 가장 큰 문제점을 가지고 있고, 이는 생활보호 대상자라는 점과 결부되어 해결하기 힘들 것이라는 생각이 든다.
참고문헌
1. 김창엽, 빈곤층의 사각지대 : 차상위 계층의 건강보장, 2004, pp 258~271
2. 국민건강보험공단, 건강보험 재정에 대한 정부지원 관련 Q&A , 2005.5
3. 보건복지부, 보건복지 백서 2004,
4. 보건복지부 홈페이지 http://www.mohw.go.kr/
5. 건강보험관리공단 홈페이지 http://www.nhic.or.kr
6. 연도별의료보장(적용인구현황) 통계자료(건강보험관리공단, 2005)
7. 의료급여 수급권자의 연도별 추진료비 현황(보건복지부, 2005)
8. 연도별 의료급여 수급권자 현황(보건복지부, 2005)
9. 전경숙, 의료급여제도의 개선방안 모색, 의료관리학교실, 2005
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