10. 관절염 조절을 위한 영양 및 기능식품
조비룡 교수(서울의대 가정의학교실)
현재 행해지는 관절염의 영양치료와 건강기능식품 처방은 크게 보자면 두 가지의 목표를 가지고 있는데, 첫째는 항염증 처방으로 관절염의 염증을 줄여 추가적인 손상 및 통증을 줄이겠다는 것이고, 둘째는 관절보강 처방으로 특히 손상된 연골을 보강하고자 하는 목표이다. 항염증 작용의 처방들은 아직 확실한 근거가 없지만, 글루코사민과 콘드로이틴을 대표로 하는 연골보강 처방은 유럽류머티즘학회(European Leagure Against Rheumatism; EULAR)에서 2003년 발표한 가이드라인에서는 권장등급을 A로 지정하였다.
현재 미국 NIH의 지원으로 이 두 가지 제품에 대하여 위약과 Celebrex를 대조군으로 진행되고 있기 때문에 이 RCT의 결과가 나오면 좀 더 확실한 자료를 갖게 되겠지만, 이 두 가지 기능식품을 중심으로 한 건강기능식품과 관절염에서의 영양처방을 알아보기로 하자.
1. 관절염의 영양 치료
관절염의 영양치료시 생각하는 가장 중요한 개념은 비만예방 또는 치료이고, 이외 아직 완전한 근거를 갖고 있지 않지만, 염증 완화, 관절 또는 연골 보강, 알레르기 예방 등 세 가지 요인을 염두에 둘 수 있다.
1) 비만 관리
관절염을 일으키는 가장 주요 위험인자가 비만이기 때문에 비만인 환자라면 다른 치료와 동시에 몸무게 감량을 항상 시도하여야 한다. 비만이 조절되지 않은 상태에서 다른 치료들은 임시적인 통증조절의 역할밖에 하지 못하거나 더 악화시킬 수도 있기 때문에 주의하여야 한다. 비만 상태에서 관절염의 통증만을 줄일 경우, 관절의 사용을 증가시키고, 이는 관절의 추가적 손상을 야기할 수 있다. 영양치료는 아니지만, 근육강화를 위한 운동처방과 관절에 부하를 적게 줄 수 있는 자세에 대한 교육도 항상 같이 병행되어야 한다.
2) 항염증 식단; 지방산 처방
염증이 주요한 기전인 류머티스 관절염, 통풍 등과 퇴행성 관절염의 일부분에서 염증을 줄이기 위한 영양치료를 고려할 수 있는데, 주로 n-3 지방산의 n-6지방산에 대한 비율의 증량이 그 대상이다. n-3 지방산이 많이 들어있는 생선이나 들기름의 섭취를 상승시키거나, 그 이외의 지방산의 섭취를 줄이도록 하는 것이 주요 처방이다. 서구식 식사는 n-3의 n-6에 대한 비율이 1:10이고, 우리나라의 식단도 1:6 정도로 보고되고 있는데, 이를 1:4 이상이 되도록 하라는 것이다. 이 경우 염증을 일으키는 eicosanoid의 생산이 줄어들어 효과가 나타난다는 것이다.
3) 연골 구성 성분
도가니, 상어연골과 같은 연골 물질이나 이와 비슷한 형상의 해삼, 홍합 등이 퇴행된 연골을 살리기 위한 전통요법으로 많이 사용되어 왔었다. 이러한 음식물을 섭취함으로써 연골 구성성분이 풍부하게 되어 연골의 재생이 활발하여질 것이라는 근거인데, 이에 대한 가장 큰 반박은 이의 주성분들이 고분자들이어서 직접적으로 흡수되지 않는다는 것이었다. 하지만, 최근 chondroitin sulfate의 RCT 효과들이 알려지면서, 정확한 기전은 알지 못하지만 어느 정도의 개연성을 인정받고 있다.
4) 금지 식품 및 기타
비타민 C, E, 베타카로틴 같은 항산화제가 관절 퇴행을 느리게 할 것이라는 개연성으로 종종 처방되고 있지만, 그 근거는 미약하다. Framingham OA 코호트 연구 결과에 의하면 비타민 D의 낮은 혈중 농도나 낮은 섭취가 퇴행성 관절염의 악화와 관련이 있어 칼슘과 비타민 D는 골다공증을 위한 처방과 같이 충분히 복용하도록 권장한다.
가지과에 속하는 토마토, 가지, 감자, 고추 등이 관절염을 악화시킨다는 속설과 음식 알레르기가 있을 경우, 이의 제거가 류머티스 관절염의 악화 속도를 줄인다는 보고가 있기 때문에 여러 처방으로도 효과가 없을 경우 가능성이 있는 알러젠의 제거와 함께 가지과 음식을 식단에서 제외시켜 보기도 한다. 하지만, 흔하게 효과를 보는 처방은 분명 아니다.
2. 관절염 기능식품
상당히 많은 수의 건강기능식품들이 관절염에 효과가 있다고 표기하지만, 실제 그 효과가 밝혀진 것은 얼마 되지 않는다. 현재까지 그 효과가 어느 정도 인정되는 성분이나 식품은 대략 7가지 정도가 되는데, glucosamine, chondroitin이 상당한 수의 RCT 결과들을 갖고 있어서 EULAR에서는 A등급을 주었고, avocado soya unsaponifiable, hyperimmune milk concentrate(HMC), S-adenosylmethionine( SAMe), diacerein (anthraquine), Perna Canaliculus (green-lipped mussel) 등이 충분하지는 않지만 단기간의 RCT들을 갖고 있어 B등급에 해당한다고 분류할 수 있다. 이들의 관절염에 효과가 있는 기전으로는 glucosamine과 chondroitin은 연골 구성의 주성분으로 사용되기 때문으로 생각하고 있으며, 나머지 성분들은 주로 항염증작용이 주요 효과일 것으로 추정하고 있다.
1) Glucosamine
연골은 연골세포와 기질로 구성되어 있는데, 연골 기질을 구성하는 주요한 성분이collagen(10~15%)과 proteoglycans(5~10%)이다. Proteoglycan은 한 줄의 중심단백(core protein)에 여러 개의 glycosaminoglycan이 붙어있는 구조를 가지고 있는데, 이 glycosaminoglycan과 proteoglycan을 만드는 과정에 쓰이는 주요 성분이 바로 glucosamine이다.
Gucosamine은 구성 형태상 glucose와 amine이 합쳐진 것으로, 우리 몸에서는 주로 glutamine이 amine을 glucose에 내어줌으로써 생성하게 되지만, 건강기능식품으로 판매되는 대부분의 것은 주로 shellfish의 chitin으로부터 만들어진다. 이렇게 경구 투여된 glucosamine은 간을 제외하고는 관절의 연골에 가장 많이 흡수되고 실제로 방사선 동위원소를 붙인 실험에 의하면 연골세포에 의해 proteoglycan을 합성하는데 사용되어지는 것으로 보인다.
작용기전
글루코사민은 연골세포에 의해서 glycosaminoglycan과 proteoglycan을 합성하는데 사용되어지는 필수 물질로 실험실 연구에서 배양된 인간 연골세포가 proteoglycans을 합성하는 것을 촉진시키는 작용을 한다. 이와 함께 이화 효소들인 stromelysin, aggrecanase, collagenase, phospholipase A2 등의 활성을 억제하고 관절염이 진행되고 있는 상태의 연골에서 fibronectin에 대한 연골세포의 감소된 접착성을 증가시켜 이화작용을 막는 역할도 있는 것으로 추정된다. 이 외에도 superoxide radicals의 형성을 억제하고, lysosomal enzymes의 활성을 억제하는 역할들이 보고되고 있으며, 활액막에서의 IL-1β의 level을 낮추고, protein kinase C의 생성을 증가시킨다.
임상연구결과
현재까지 골관절염 제제로는 효과가 있다는 RCT 결과를 가장 많이 가지고 있다. glucosamine은 1960년대에 독일에서 처음으로 퇴행성 관절염에 효과가 있다는 임상연구 결과가 발표되었는데, 당시는 주사형 제제의 glucosamine을 사용하였다. 1980년대 들어서면서 이탈리아 제약회사인 Rotta에서 현재 사용하는 경구용 제제를 만들었고, 이후 그 편리성에 따라 경구용 제제가 주종을 이루고 있다.
주요한 연구 결과들을 살펴보면 2000년 McAlindon 등이 JAMA에 발표한 glucosamine과 chondroitin의 관절염에 대한 효과 여부를 알아보기 위해 시행된 metaanalysis로 그동안 발표된 37개의 관련 논문 중 최종적으로 15개의 논문을 대상으로 분석하였다.
Glucosamine에 대해서는 moderate effects, chondroitin에 대해서는 large effects가 있는 것으로 결론 내리고, 적어도 4주는 지나야 효과가 커지므로 최대한의 효과를 얻기까지는 한 달 이상의 복용이 필요함을 보고하였다. 연구 방법상의 문제점들을 고려할 때 실제보다 효과가 다소 과장된 면이 있을 것으로 고려되지만 두 약물이 골관절염의 증상 완화에 분명한 도움이 되며 부작용면에서도 우수한 것으로 평가하였다.
2001년 Jean Yves Reginster 등은 Lancet에 glucosamine이 골관절염의 증상뿐만 아니라, 구조적 변화에도 좋은 영향을 미치며, 효과 또한 3년 이상 장기적으로 지속됨을 보고하였다. 총 212명의 대상자를 각각 106명씩 나누어 연구 시작시와 1년, 3년 후의 관절강의 간격과 증상의 호전 여부를 관찰하였는데, 3년 후 위약군에서는 평균 관절강의 축소가 -0.31mm로 의미 있게 좁아졌던 것에 반해 glucosamine 투여군에서는 -0.06mm로 통계학적으로 의미 있는 변화가 없었다. 증상에 있어서는 위약군에서는 다소 악화되었으나 glucosamine 투여군에서는 증상과 신체 기능의 개선 점수에 있어서 유의하게 좋아졌고, 두 군에서 유의한 부작용의 차이는 없었다.
결론적으로 glucosamine은 골관절염의 증상 완화뿐만 아니라 병의 진행 자체에 변화를 주는 disease modifying agent임을 시사하였다. 이후 2002년 Karel Pavelka 등도 Arch Int Med에 이와 비슷한 보고를 하였다. 즉, 3년 후 위약군에서는 평균 관절강의 축소가 -0.19mm로 의미 있게 좁아졌던 것에 반해 glucosamine 투여군에서는 +0.04mm로 통계학적으로 의미 있는 변화가 없었고, 증상에 있어서는 위약군에서는 적은 정도의 호전을 보였으나, glucosamine 투약군에서는 시작 시점과 비교해서 증상 점수가 20~25% 정도 개선되는 효과를 보였다는 것이고, 두 군간의 약물 복용에 따른 부작용에 있어서는 역시 유의한 차이는 없었다는 것이다. 이 두 논문은 glucosamine이 비교적 장기적 투여에도 거의 부작용이 없는 안전한 약이며 증상의 완화뿐 아니라 disease modifying agent로서의 역할을 하고 있음을 강력히 시사하고 있다.
각 임상연구에서 보고한 안정성을 살펴보면, 위약군과 비교하여 유의한 부작용은 없었지만, 갑각류의 껍질로 만들므로 이에 알레르기가 있는 사람은 복용을 금지하여야 하고, 장기간의 투여가 당 대사에 악영향을 미치지 않는다는 보고가 있기는 하지만 당뇨 환자의 경우는 주의를 요하도록 하고 있다.
임상지침
경증 또는 중등증의 퇴행성 관절염 환자에 있어서 NSAID를 대체하거나 보완하는 약제로 추천되고, 하루 1,500mg를 세 번 분복하도록 한다. 나타나는 효과가 느리기 때문에 최대 효과를 보기 위해서는 적어도 한 달 이상의 복용이 필요하다. 국내에는 삼진제약의 ‘오스테민’을 포함하여 11종 이상의 제품이 나와있으며, 일반약이지만 처방시 보험적용이 가능하다.
2) chondroitin sulfate
대표적인 proteoglycans의 구성물질로 상업적으로 얻어지는 chondroitin sulfate는 대개 상어나 소의 연골에서 추출한다.
작용기전
실험실 연구 및 동물실험 등으로 밝혀지거나 추정되는 작용 기전은 글루코사민과 비슷하다. 즉, 경구 투여된 chondroitin sulfate가 혈액 속에 고농도로 흡수된 후 관절의 synovial fluid에 분포하여, 연골로 이동하여 연골에 축적되면서 연골기질 형성에 사용된다는 것이다.
이 외에도 연골세포(chodrocyte)의 RNA 생성을 촉진시켜 chodroitin뿐만 아니라 다른 종류의 proteoglycan과 collagen의 합성도 증가시키고, leucocyte elastase의 작용을 부분적으로 저해하여 collagen의 퇴화를 늦추는 결과도 밝혀져 있다. 이러한 작용을 통해 연골에서의 proteoglycan합성을 증가시키고 관절에서의 elastase의 활성을 저해하는 것으로 보인다.
임상연구결과
1998년 Bucsi L 등은 증상을 가진 무릎 관절염 환자 80명을 선정하여 oral chondroitin sulfate 또는 placebo를 투여하는 연구를 총 6개월에 걸쳐서 시행하였는데, chondroitin sulfate 군에서는 43%에 이르는 관절의 통증 완화가 있었지만 placebo군에서는 3%에 불과하였다. 또한 chondroitin sulfate 투여군에서 도보 능력에서도 유의한 향상을 가져왔음을 보고하였다. 1998년 Uebelhart 등도 비슷한 결과를 보고하였고, Burkhard 등은 관절염 치료에 있어서의 chondroitin sulfate의 효과를 보기 위한 metaanalysis을 시행하였는데, 7개 연구 총 372명의 chondroitin 투여군에 대해서 120일 이상의 투여에서 콘드로이틴이 위약군에 비해서 결과 변수에 있어서 적어도 50%의 향상이 있었다. McAlindon 등은 JAMA에 2000년 역시 metaanalysis 결과로 콘드로이틴이 글루코사민보다도 더 큰 효과를 나타내고 있음을 보고하였다.
최근의 연구들에 있어서 몇몇 저자들은 chondroitin sulfate가 단순히 증상을 완화시킬 뿐만 아니라 직접적으로 연골의 두께를 증가시키며 관절염으로 인한 방사선학적 소견도 개선시킨다고 주장하고 있다.
이러한 주장에 대해서 현재 GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial)가 NIH의 후원아래 총 1,588명의 무릎 관절염 환자를 대상으로 시행 중이다. Glucosamine 단독, chodroitin 단독, combination of glucosamine and chodroitin, celebrex 단독과 placebo 군으로 나누어 효과를 비교하고 있으며, 환자의 약 반수는 연구 시작 시점과 1년, 2년 시점에서 무릎 방사선 사진을 찍게 되고 판독을 통해 그룹간에 관절의 구조적 변화 여부를 비교할 예정인데, 이 연구 결과가 발표될 2005년 3월이면 좀 더 확실한 근거를 가지게 될 것으로 사료된다.
안정성에 있어서는 현재까지의 중•단기간 연구에서 위약군과 비교해서 유의할만한 부작용은 없었지만, 장기간 치료에 따른 안전성은 알려져 있지 않고, 헤파린과의 분자 구조의 유사성으로 인해 헤파린과 공용시 출혈의 위험이 있다.
임상지침
일반적으로 하루 800mg에서 1,200mg 정도의 복용을 권하고, 국내에는 수십 종의 제품이 나와있다. 또한 글루코사민 500mg과 콘드로이틴 400mg을 같이 혼합하여 하루 세 번씩 복용하도록 한 제제도 많이 나와 있다.
3) 기타 제품 들
(1) Avocado/Soya Unsaponifiable(ASU)
아보카도는 비타민이 11종, 미네랄 14종, 지방이 16% 함유되어 있으며 지방의 80%는 불포화 지방산으로 구성된 과일이다. ASU는 아보카도에서 추출한 지방과 콩 기름의 불검화물(Unsapinifiable matter)의 복합제제로 대체로 1:2 또는 1:3의 비율로 혼합할 경우 관절염에 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 불검화물이란 지질 중에 일상성분으로서 존재하며 물에 불용이고, KOH와 작용해 가용성 비누를 만들지 않는 순종의 화합물을 일컫는다.
정확한 작용기전은 아직 모르며 추출물의 어떤 단일 성분이 역할을 하기보다는 혼합물이 적정 비율로 구성되면서 효과를 나타내는 것으로 추정하고 있다. 실험실연구 등을 통해 밝혀지거나 추정되는 작용 기전은 IL-1에 의한 collagenolytic activity를 억제하는 효과, 관절 연골세포 배양에서 collagen합성을 촉진하는 효과, IL-1[beta]에 의해 촉진되는 인간 관절 연골세포에 의한 collagenase 합성 억제효과, 관절 연골 세포에 있어서 TGF β1, TGF β2 와 plasminogen activator inhibitor 1(PAI-1)의 발현을 촉진하는 등의 효과에 의한 것으로 알려져 있다.
2개의 잘 짜여진 double blinded randomized controlled studies가 존재하는데, Blotman 등은 총 164명의 knee OA 또는 hip OA 환자를 대상으로 3개월간 300mg의 ASU 또는 위약을 먹도록 하였고 첫 45일 동안은 두 군 모두에게 NSAID을 복용하도록 하였으며, 그 이후 45일간은 필요에 의해서 환자 스스로가 복용하도록 하였다. 효과 판정은 후반기 45일에 있어서 두 군간에 다시 NSAID을 복용하는 분율에 차이가 있느냐와 다시 NSAID를 먹기까지 걸리는 시간에 차이가 있느냐로 보았으며 두 결과 모두에서 ASU 복용군에서 유의하게 효과가 좋은 것으로 나타났다. 즉 NSAID을 다시 복용하는 군이 유의하게 적었으며, 다시 복용하기까지 걸리는 시간도 유의하게 늦게 나타났다. 기능의 개선이나 전반적인 점수에서도 ASU 투여군에서 유의하게 좋은 것으로 나타났다. Maheu 등은 역시 총 164명의 knee OA 또는 hip OA 환자를 대상으로 6개월간의 치료기간과 치료 후 2개월간의 추적기간으로 두어 통증이나 기능장애, 환자 의견 등 주요 임상 결과지수에서 ASU군이 위약군에 비해 유의하게 우수한 것으로 나타났음을 보고하였다. 두 연구 모두에서 치료와 관련하여 위약군과 유의하게 차이나는 부작용은 없었다.
결론적으로 아직 장기간의 연구결과는 없지만, 중•단기간의 연구를 바탕으로 볼 때 골관절염의 증상 완화에 도움이 되는 것으로 B등급으로 권장하고 있으며, 특히 고관절의 퇴행성관절염에서 더 효과가 좋은 것으로 판단된다. 용법은 하루 한번 300mg을 투여하도록 하고 최대한의 효과를 보기까지는 두 달 정도 소요되는 단점이 있으며, 우리나라에서는 종근당에서 ‘이모튼’이라는 이름으로 판매하고있다.
(2) S-adenosylmethionine(SAMe)
SAMe는 황을 함유하는 아미노산인 L-methionine과 adenosine triphosphate(ATP)로부터 합성되는데, 이의 주된 역할은 신체 내에 있는 다른 화합물에 methyl기를 전해주는 것이며, 이러한 methylation반응은 연골에서의 proteoglycan을 합성하는 데 중요하다고 알려져 있다. Soeken 등은 2002년 이전에 시행된 11가지 1442명의 연구를 대상으로 meta-analysis를 실시하였는데, SAMe은 NSIAD과 비교할 때 통증 감소 효과나 기능장애 개선 효과에서 비슷한 결과를 나타내었으며 부작용은 58% 더 적게 나타냈다고 보고하였다. 하지만 위약군과 비교한 연구 2개에서는 통증에 있어서는 유의한 효과를 보이지 못하였고, 기능 제한에 대한 한 연구에서는 SAMe 투여군에서 기능장애가 15% 더 줄어들었다.
2004년 Wadie 등은 이를 celecoxib와 비교하여 통증 조절에 시간은 더 많이 소요되지만, 2개월이 지나면, 두 군간에 차이가 없음을 보고하였다. 부작용은 위약과 비교하였을 때 큰 차이가 없었으며 NSAID보다 훨씬 적은 빈도의 부작용을 보였고, 주로 위장관계 부작용이었다. SAMe는 우울증에서도 사용되는데, 우울증 환자를 대상으로 한 2년간의 연구에서 유의할 만한 부작용은 나타나지 않았다는 보고가 있다. 단, 이를 사용한 쥐의 실험에서 파킨슨씨 병을 유발한 보고가 있기 때문에 파킨슨씨 병을 앓는 사람에게는 사용하지 말 것을 권하고 있다.
골관절염에 있어서는 하루 800mg에서 1,200mg의 용량이 일반적으로 추천되고, 국내생산은 아직 이루어지지 않아 판매제품은 모두 수입완제품이다.
(3) Hyperimmune milk concentrates (HMC)
HMC는 출산 4주 전의 임신한 소에 특이한 Immune Stimulants 주사를 주사하고, 출산 후에는 매 2주마다 주사를 계속하여 얻어낸 우유의 농축액이나 정제를 일컫는다. HMC는 1892년 Paul Ehrlich가 쥐 실험을 통하여 면역력이 있는 엄마 쥐에서 태어난 쥐를 면역력이 없는 엄마 쥐의 젖을 먹일 경우는 항원에 대한 면역력이 떨어지는 반면, 그 반대의 경우는 감염에 예방력이 발생함을 관찰하고, 면역 상태에서의 우유에 항체 또는 면역 전달력이 있음을 유추하여 관심을 끌었던 제품이다. 하지만, 최근 오하이오에서 진행된 설문조사에서 HMC를 복용한 그룹에서 관절통의 감소를 많이 호소하는 것을 관찰하여 관절염에 대한 임상시험들이 진행되었는데, 2002년 진행된 한 연구는 대조군으로 위약군과 함께 glucosamine을 택하여 RCT를 진행하여, 위약에 비해서는 유의한 효과가 있었고, 글루코사민 군과는 차이가 없으며 통계적으로 유의하지는 않지만, 진통제의 사용은 더 많이 감소하였다고 보고하였다.
여러 기초연구의 결과는 HMC에 들어 있는 저분자 물질들이 이러한 효과를 유발하는데, 항염증 작용이 있는 것으로 생각하고 있다. 현재 미국에서는 고분자 물질은 면역강화력이 있다 하여 ‘LactoMune™’이라는 이름으로, 저분자 물질들은 관절염에 효과가 있다하여 ‘LactoActin™’ 이라는 이름으로 특수우유로 판매하는 제품이 있다.
한 개의 RCT밖에 없지만, 경증 또는 중등증의 골관절염의 증상 완화에 효과가 있을 개연성이 있다고 보며, 6g까지는 효과가 계속 증가하므로 하루 두 번 총 4~6 g 투여하도록 권장되고 있으며, 최대한의 효과를 보기까지는 3~4주가 필요하다. 안정성은 특이할 만한 부작용은 보고되고 있지 않으며, 국내 제품으로는 세종제약에서 ‘Joint Health’라는 이름으로 판매되고 있다.
(4) Extract of New Zealand green-lipped mussel (Perna Canaliculus)
뉴질랜드에서 잡히는 입푸른 홍합의 추출물로 n-3가 주성분이어서 이와 비슷한 항염증 작용이 있는 것으로 생각되고 있다. 그래서 관절염뿐만 아니라, 염증이 관여되는 천식을 대상으로 한 RCT 결과들도 보고되고 있다. 3개월까지 진행된 임상연구 결과들은 대체로 30~40%의 통증감소를 보고하고 있다. 우리나라에서는 씨스팜에서 원료를 수입하여 가공하여 ‘리프리놀’이라는 이름으로 판매하는데 2 캡슐을 하루 두 번 복용할 것을 추천하고 있다.
(5) Diacerein (Anthraquinone)
EULAR에서는 B등급의 기능식품으로 권장하고 있으며, 우리나라에서는 전문의약품으로 분류되어 있다. IL-1을 억제하고, 진통, 해열 작용이 있는 것으로 보고되고 있다. 최근 발표된 한 보고에 의하면 이도 글루코사민과 같이 관절강의 감소를 방지하는 효과가 있다. 하루50mg bid로 추천하며 국내 제품으로는 25•50mg 제형으로 ‘아트로다’, ‘디스트린’, ‘류마테린’, ‘포인티’ 등이 있다.
(6) 생약 성분들
효과가 임상적으로 밝혀져 있지는 않으나, 인도나 중국 전통 비법에 의거하여 여러 생약성분들과 미네랄을 섞어서 판매하는 기능식품들로 Eazmov, Articulin-F, Gitadyl, Phytodolor, Reumalex 등이 수입되어 판매되고 있으며, 악마의 발톱(Devil’s claw root), 생강(Ginger extract), 버드나무 껍질(Willow bark extract), 쐐기풀(Stinging nettle leaf) 등이 단일제제로 판매되고 있다
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