소화성 궤양 Peptic Ulcer
소화성 궤양은 산과 펩신에 노출된 위장관의 어떤 곳에서도 발생할 수 있는 질환으로서 대개 만성적인 경과를 취하며 단일 병소로서 나타난다. 그 발생부위는 ①십이지장(특히 제1부위), ②위(특히 전정부), ③Barrett 식도 ④위-장관문합부 및 ⑤이소성 위점막이 있는 Meckel게실 ⑥Zollinger-Ellinson syndrome 의 순으로 잘 생기나, 98-99%가 십이지장 및 위에서 발생한다.
역학
소화성 궤양의 활동성 병변은 수주 내지는 수개월 지속되는 재발성 병변이어서 정확한 발생빈도를 파악하는 것은 힘들다. 통계적으로 남자에서는 6-14%, 여자에서는 2-6%이며, 남녀의 비는 십이지장 궤양이 3:1, 위궤양이 1.5-2:1이다. 또한 여자에서는 폐경기 이후에 잘 이환된다.
위궤양은 십이지장 궤양과는 달리 유전적 소인이 관계하는 것으로 알려져 있으며, 이란성 쌍생아보다는 일란성 쌍생아에서, O형의 혈액형을 가진 사람에서, 점액 다당류의 혈액형 특이 물질을 분비할 수 없는 사람에서, HLA-B5 조직적합 항원을 갖는 백인에서, 펩시노젠 I 이 증가된 경우에 십이지장 궤양의 발병률이 증가되어 있다.
십이지장 궤양은 흔히 다른 질환에 동반되어 발생하기도 하는데, 알코올성 간경변증, 만성 신부전증, 만성 폐쇄성 폐질환 및 부갑상선 기능항진증 등이 여기에 포함된다.
병인
첫째, 모든 소화성 궤양은 아마도 위산의 과다한 분비와 위점막의 정상적 방어기능간의 부조화에 기인되며, 둘째 시비지장 궤양은 십이지장 점막이 주로 과다한 위산에 노출되어 있으며, 셋째 위궤양은 주로 위산에 대한 위점막의 방어기능의 손상과 관련되어 있다는 점이다.
1> 십이지장 궤양의 병인론
① 산-펩신의 분비능력의 증가
② 산 분비 자극에 대한 반응도의 증가
③ 위내용물의 공복촉진현상
④ 궤양성 성격을 가진 사람, 흡연, 스테로이드, 아스피린 등의 약제 복용
===> 결론적으로 말하면, 십이지장 궤양은 정상 점막 방어기능을 압도하는 활성도가 높은 위산에 십이지장 점막이 과도히 노출됨으로써 발생하게 된다.
십이지장궤양
십이지장 궤양은 요즈음 매우 중요한 질환이며 소화성궤양 중에 가장 흔하다. 유문 주위, 즉 유문 괄약근 또는 십이지장의 첫 수 cm부위에 발생한 궤양은 위 궤양의 형태와 같다. 급성궤양은 다발성이며 만성 궤양은 대부분이 하나이며 십이지장의 점후벽에 생긴다. 때때로 양쪽 벽에 하나씩 있는 두개의 “입맞춤궤양(kissing ulcer)” 이 있다.
후유증과 합병증
1. 흔히 치유된다. 이 과정은 대개 급성궤양의 결과이지만 심지어 아급성 및 만성궤양에서도 종종 치유된다.
큰 궤양의 치유는 수축에 의하여 합병증을 초래한다. 유문부의 궤양은 유문부의 협착으로 유문폐쇄의 원인이 된다. 위는 팽창되어 만성적 구토와 영양불량의 원인이 된다.
소만곡의 큰 궤양은 치유에 의해 생긴 수축은 대만곡을 끌어 올려 “해시계(hour-glass)의 모양을 만드는데,이는 유문 폐쇄의 결과와 같은 이치이다.
2. 천공
급성 천공성 궤양 : 궤양은 계단모양을 보이고 있다. 아급성 궤양이 여러 번의 급성 궤양성 악화로 생성된 것.
만성 궤양의 천공 : 급성 궤양이 대각선으로 반흔 조직이 형성되지 않는 연부조직을 통하여 침투한다.
천공은 복막염을 유발한다. 섬유소성 유착은 잘 발견되지 않는 곳 즉 간과 횡격막 사이에 농을 형성한다. : 횡격막하 농양
만성 궤양에서 지속되는 만성 염증은 주위 조직과의 유착을 초래하여 천공을 방지하기도 한다.
3. 출혈
모든 활동성 궤양성 병변에서처럼 출혈은 빈번하다. 출혈량은 대개 소량이다. 대부분의 혈관들이 동맥내막염을 일으켜서, 심한 출혈은 생기지 않으나 급성 궤양 상태에서는 궤양 기저부에 있는 큰 동맥분지가 침범된다. 반흔 조직은 계속되는 출혈의 중요한 원인요소가 된다.
4. 암종의 발생
앞의 합병증은 매우 흔하지만, 위궤양에서의 암종 발생은 1%이하에 지나지 않는다. 이것은 항상 궤양 주변의 생존하고 있는 점막에서 발생한다.
2> 위궤양의 병인론
① 만성 전정부 위염을 동반
② 역류된 담즙산이 위점막 내로 역확산되어
③ 음주 및 아스피린과 비스테로이드계의 항소염제 등의 장기복용
④ 위점액의 질적 및 양적인 감소
1. 출혈성미란 (Hemorrhagic erosion)
이 형태는 매우 작은 궤양으로서 직경이 수 mm이며, 작은 출혈소를 덮고 있는 점막의 소화에 의해 형성된다. 대개 이 궤양은 다발성이며 모든 부위의 위벽에서 발생한다. 대부분 점막 주름의 첨두에 발생하며 점막에만 국한된다.
2. 급성 소화성 궤양 (Acute peptic ulcer)
이 형태는 점막과 점막하층을 침범한다. 드물게 1cm이상되는 직경을 가지며, 한 개 또는 여러 개가 있을 수 있다. 위의 여러 부위에서 발생한다. 대개가 “punched-out”의 현상을 볼 수 있다.
3. 아급성 소화성 궤양 (Subacute peptic ulcer)
이 형태는 급성궤양과 비슷하다. 더 깊은 침식이 일어난다. 이 궤양은 흔히 한 개이며 소만곡에 발생한다.
4. 만성 소화성 궤양 (Chronic peptic ulcer)
만성 소화성 궤양이라 병변이 근육층을 침범, 파괴했을 때를 말한다.
(1) 95%가 소만고의 후벽 끝부분에서 생기며 유문에서 5-10cm사이에 대부분이 위치한다. 소수의 궤양은 유문강내에 있다.
(2) 드물게 식도근처의 분문에서 발생한다.
궤양은 하나지만 5-10%에서 두번째 궤양이 유문강의 앞면에서 발견된다. 장막에 파급된 염증은 다른 장기, 예를 들면 췌장과의 유착을 초래하고, 침범한 장기를 탐식하여 굴을 만든다. 위의 나머지 부분은 종종 만성 위출성 위염을 만든다.
I. 소화성궤양의 韓·洋方的 비교
위궤양과 십이지장궤양을 통틀어 소화성 궤양이라 하는데 이것은 위액 중의 HCl 과 pepsin 이 위점막에 작용(점막을 소화시켜 버림)에서 궤양을 형성하는 것을 말함.
이는 정신적 stress나 감정의 갈등으로 위액분비가 부진함으로써 궤양이 생기는 것이다.
A. 3가지 임상적 특징
① 長期 週期性 發作
② 高度의 節律性
③ 上腹部 疼痛
B. 韓醫學的 : 出血 穿孔 吐酸 嘈雜 嘔吐 등의 疾患과 類似하며
痰飮과 血瘀와도 일정한 유사점이 있다.
C. 韓醫學的
1. 精神素因 : 궤양병의 원인은 인간의 精神素因과도 밀접한 관계가 있는데,
예를 들면 憂愁 恐懼 忿怒 및 精神緊張 stress 등이다.
2. 飮食素因: 잦은 飮食不節 時饑時飽 暴飮暴食 寒冷生飮 등의 過食으로
脾胃를 損傷시키면 胃痛 吐酸 嘔頻作 등이 발생한다.
D. 急性潰瘍과 慢性潰瘍으로 구분할 경우
1. 急性潰瘍 : 심한 화상이나 외상 후 또는 여러 병변에서 최종적으로 발생
시상하부의 병변의 轉歸로써 나타나기도 하고 aspirin 등의 藥物
2. 慢性潰瘍 : 스트레스, 담배, 알코올, steroids, 芳香性 음식물이나 藥物
II. 發生機轉
위장점막을 보호하는 방어인자가 궤양을 일으키게 하는 공격인자보다 열세에 놓이면 궤양이 발생함.
A. 攻擊因子 (aggressive factors) : 위산, 펩신, Gastrin
B. 防禦因子 (defensive factors): 점액층 (mucus barrier), H+ 역확산의 방지, 점막세포의 재생력, 점막조직내의 미세순환, 점막조직의 세포배열, 산분비의 억제기능.
III. 症狀
A. 洋方 : 소화성궤양에 특이한 증상은 없다. 속쓰림,신트림,공복시 상복부통증, 소화불량 등이 있으나 다른 병에서도 흔히 나타나므로 진단에 결정적인 도움이 되지 않는다.
B. 韓方 : 대개 재발이 반복되는 만성과정을 밟는다. 주요 증상으로는 상복부의 동통으로, 대개 식후공복에 나타난다. 위궤양의 통증은 검상돌기 정중 혹은 약간 좌측에 있으며, 십이지장의 통증은 대개 검상돌기 우측에 나타난다. 압통도 있으며 후벽궤양은 배부상응부에 통증을 나타낸다. 통증과 더불어 噯氣 酸味의 反胃 消化不良 등이 나타난다.
IV. 診斷法
病歷· 理學的 檢査, 상부위장관 X선 검사, 상부위장관 내시경 검사, 위산분비 기능검사
V. 鑑別診斷
A. 洋方
機能性 위장장애, 위암, 급성위염, 췌장염, 담낭염 및 담석증, 협심증,
위점막의 염증성 질환
B. 韓醫學的
1. 胃脘疼痛
a) 氣滯 - 兼 脹悶 不固定 氣後較緩
b) 血瘀 - 疼痛 固定不移 其痛如刃割
c) 虛寒 - 疼痛隱隱 痛時喜按 熱敷痛減 饑時易發 得食痛緩
d) 鬱熱 - 疼痛急迫 有燒灼感 紅舌
e) 痰飮 - 疼痛不甚 嘔吐 痰涎 淸水 腹中有聲
2. 吐酸 : 食後와 疼痛時에 冷吐酸水를 隨伴한다.
a) 肝胃鬱熱 - 吐酸, 心煩, 咽乾 口苦 苔黃
b) 脾胃虛寒 - 吐酸 脘悶 喜熱 口淡苔白
c) 嘈雜 - 음식물을 섭취하면 잠시 停止하거나 혹은 食後에 反復된다.
d) 出血 - 嘔血(吐血) 便血이 나타나는 경우가 많다.
VI. 韓方的 辨證施治
소화성 궤양은 대개 氣滯 鬱熱 虛寒 瘀血 痰飮 등으로 辨證해서 치료하는데 대개는 丹蔘補血湯과 烏貝散을 兼服한다.
A. 氣滯型 - 疏肝和胃 理氣止痛
B. 鬱血型 - 養陰柔肝 和胃泄熱
C. 虛寒型 - 溫中散寒 健脾和胃
D. 血瘀型 - 治血化瘀
E. 痰飮型 - 溫中化痰 健脾利濕
VII. 洋方的 治療
A. 궤양치료의 목표
증상의 완화, 궤양소의 치유, 합병증 및 재발의 방지
B. 외과적 치료의 적응증
1. 합병증이 발생하였을 때
a) 유문협착을 일으켜 위내용물의 통과장애를 일으켰을 때
b) 궤양소가 천공을 일으켜 국한성 또는 전반적인 복막염을 일으켰을 때
c) 심한 위장관 출혈을 일으켜 다량의 수혈을 필요로 할 때
d) 궤양소에 암성 병변이 합병하였거나 그러한 의심이 있을 때
2. 내과적 치료가 실패하였을 때
a) 철저한 내과적 치료를 8-10주간 계속하였는데도 완전치유에 달하지
못하였을 때
b) 일단 치유되었던 궤양이 여러 차례에 걸쳐 재발을 거듭할 때
c) 환자의 협조가 부족하여 철저한 치료가 불가능할 때
C. 내과적 치료의 3대 방법
1. 안정요법
a) 정신적 안정
b) 육체적 안정
2. 식이요법
a) 원칙적으로 유동식의 고열량 음식물을 소량씩 나누어서 여러 번 투여 하는 것이 이상적이다.
b) 실제적으로는 항궤양치료제를 쓰고 과거와 같이는 하지 않음
c) 궤양환자에게 좋은 음식물 : 우유 아이스크림 죽 미음 계란 두부
생선 고기 등
d) 조미료나 향신료는 너무 많이 사용하지 않는 한 해롭지 않다.
e) 담배는 피우지 않는 것이 좋다.
3. 약물요법
a) 공격인자 억제제
(1) 제산제
① 이미 위장 내에 분비된 산을 중화시켜서 산도를 낮게 하는 약제
② 이상적인 제산제의 조건
위점막을 자극하지 않을 것
흡수되지 않을 것
중화력이 크면서 작용시간이 길 것
산반동현상이 나타나지 않을 것
산·염기평형을 깨뜨리지 않을 것
부작용이 없을 것
가격이 저렴할 것
③ 많이 사용되고 있는 제산제
중조 (Sodium bicarbonate)
탄산 Calcium 및 탄산 Magnesium
Mylanta
Gelfos
Amohogel
Maalox
Gelusil
Talcid
Bomgel
Almagel
(2) 위산분비억제제
① 항콜린제
Propantheline bromide (Pro-Banthine)
Oxyphencyclimine (Darison)
Pirenxepine (Bisvanil)
② H-2 수용체 길항제
Cimetidine (Tagemet)
Ranitidine (Zantac)
Famotidene (Bestidine)
Roxatidine (Roxan)
Nizatidine (Axid)
③ 항가스트린제 - Proglumide (Milid)
④ Prostaglandin 제제
Enprostil
Misoprostol (Cytotec)
⑤ Proton Pump 길항제 - Omeprazole (Losec)
⑥ 기타 제제
Urogastrone (Ugaron)
Enterogastone 제제
Estrogen 제제
b) 방어인자 증강제
(1) 점액분비 개선제 - Carbenoxolone sodium (Gastasil)
(2) 궤양소 피복제
Sucralfate (Ulcerlmin)
Tripotassium di-citrato bismethate (DeNol)
(3) 미세순환 개선제 - Cetraxate (Neuer)
(4) 세포조직 보호제
Gefarnate (Grfarnil)
TECAG (Madecassol)
Teprenone (Selhex
Prostaglandin 제제
<參考文獻>
1. 그림으로 설명한 병리학
2. 병리학
3. 가정의학 - 서울대학교 출판부
4. 한방임상총론 - 우석대학교 한의과대학 1기 졸업준비위원회
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