자가건강진단표
이름 : 전화번호 : 나이 :
머 리, 호 흡 기 계 통
내 용
1차
2차
3차
습관성 두통 및 편두통이 있다.
눈이 피로를 자주 느끼며 아프다.
머리카락이 많이 빠진다.
감기가 자주 걸린다.
편도선이 자주 붓거나 아프다.
자주 숨이 차고 한숨등 호흡이 힘들다.
해소 천식(기침,가래)이 있다.
축농증, 비염, 기관지염이 있다.
코, 목이 자주 마르며 답답하다.
폐가 좋지 않거나 폐결핵을 앓은적이 있다.
가슴이 답답하며 통증을 자주 느낀다.
눈까풀이 깜박거릴때가 있다.
소 화 기 계 통
내 용
1차
2차
3차
소화가 잘안되고 트림을 자주한다
위장병이나 장에 이상이 있다
기관지나 약하고 감기가 자주 걸린다
평소 속이 쓰리고 아프다
조금만 먹어도 헛배가 부르다
변비가 있다
대변후에도 아랫배가 무겁고 답답하다
대변주기가 일정치 않거나 설사를 자주한다.
치질이 있다.(내치질,외치질)
식욕이 없거나 먹어도 배고프다
항시 입안이 텁텁하다.
소화제를 자주 복용한다.
순 환 기 및 내 분 비 계 통
내 용
1차
2차
3차
혈압이 높다.(최고 : 최저 : )
현기증을 느끼거나 가끔 어지럽다.
손발이 자주 저리다.
얼굴, 손발이 자주 붓는다.
가슴이 두근거리며 작은 일에도 놀랜다.
소변이 시원스럽지 못하다.
소변이 맑지 못하고 냄새가 난다.
다리가 무겁고 힘이 없다.
대변의 색이 검정색에 가깝다.
대변의 색이 빨간색에 가깝다.
당뇨가 있다.(수치 : )
생리가 불순하며 생리통에 시달린다.
신 경 계 통
내 용
1차
2차
3차
불면증에 시달리고 있다.
꿈자리가 사납다.
신경이 굉장히 민감하다.
정신력이 산만하여 집중이 안된다.
건망증(기억력 감퇴)을 많이 느낀다.
생리시 하혈의 양이 많다.
신경질 적일 때가 많다.
마음이 불안함을 많이 느낀다.
채소류보다 육류를 더 즐긴다.
잘 때 코를 골거나 이를 간다.
이명(귀울림) 현상이 있다.
신경완화제를 먹고 있다.
일 상 의 건 강
내 용
1차
2차
3차
몸이 항상 무겁고 피곤하다.
휴식을 취해도 피로가 풀리지 않는다.
수면 부족이 아닌데도 항상 졸립다.
아침에 일어나기가 힘들다.
뚱뚱한 편이다.
스트레스를 많이 받는 일을 한다.
과음한 다음날에는 음주 후유증이 있다.
아침 양치질 할때 구토나 구역질이 난다.
구강(입)내에서 입냄세가 난다.
식욕이 없거나 먹어도 배고프다
오른쪽 어깨가 자주 결린다.
현기증이 있는 편이다.
관 절 및 피 부
내 용
1차
2차
3차
신경통이 심하다.
기후 변화에 따라 뼈마디가 쑤신다.
어깨와 목 주변이 무겁고 아프다.
류머티스, 관절염을 앓고 있다.
알레르기 피부로 고생한다.
아토피성 피부염이 있다.
피부가 자구 가렵고 두드러기가 난다.
평소보다 피부에 트러블(피지)이 많다.
이마에 뽀드락지(여드름)가 많다
턱주위에 뽀드락지(여드름)가 많다.
배에 가스가 많이 찬다.
평소보다 얼굴이 거무튀튀하다.
주소 : 메일주소 :
1차 : 200 년 월 일 시경
2차 : 200 년 월 일 시경
3차 : 200 년 월 일 시경상담자 :
자신의 건강상태를 체크해 보시고 궁금한점 연락주시면 자세히 설명해드리겠습니다.
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